1、中西医结合治疗膝关节骨性关节炎,浙江省荣军医院张新根,骨性关节炎( osteoarthritis，OA)概念,是一种以关节软骨退行性变和关节周围骨质增生为病理性特征的慢性进行性骨关节病。又称退行性骨关节病, 是最常见的关节疾病, 尤其危害老年人健康, 并给社会带来沉重负担。,背景调查,美国的调查数据显示：OA是导致50 岁以上男性丧失工作能力的第2 号杀手仅次于心血管疾病。A rden N, N evittMC. Osteoarthritis E pidem iologyJ . Arthritis Rheum, 2006, 20(1) ：3- 25.随着世界及我国社会人口老龄化的加速，OA 已
2、越来越成为医患乃至社会关注的焦点话题。是最常见的关节疾病，可累及全身多个关节, 其患病率随年龄增长而增长, 女性较男性多见。,对北京城区随机抽取的2500多名60岁以上老年人的膝、髋及手部OA的调查,北京老年妇女膝关节放射学OA 的患病率高达46. 6% , 其中约1 /3符合临床OA (放射学OA 同时伴有症状)的标准，高于同年龄段美国白人老年女性(放射学OA 34. 8%, 临床OA 11. 6% ) ，北京老年男性膝关节放射学OA 和临床OA患病率分别为27. 6% 和7. 1% ，与美国白人老年男性相似( 30. 8% , 6. 9% ) ; 手关节OA 患病率北京老年人则低于美国(男
3、性放射学 OA 44. 5% vs 76. 2%, 临床OA 3. 0% vs 11. 7%；髋关节OA 患病率北京老年人显著低于美国( 放射学OA: 男性0. 8% vs 4. 5%, 女性0. 4% 0. 8% vs 3. 8% 5. 5% )。,发病部位,OA 可累及全身多个关节。常见的部位包括：手(近端和远端指间关节)第1腕掌关节、足(尤其是第1跖趾关节)膝、髋和脊柱(特别是颈椎和腰椎) 。,OA的临床表现,临床上主要依靠症状和影像学检查。最常见的症状是关节疼痛和发僵, 这种疼痛和发僵感可于活动后有所缓解, 但过度活动后又会导致症状加重。,膝关节骨性关节炎( Knee osteoart
4、hritis, KOA ),是中老年人易患的一种常见病、多发病。累及胫股关节为主的主要临床表现：患者常有反复发作的关节疼痛、晨僵、关节肿胀及关节活动障碍，尤其蹲起、上下楼等动作明显疼痛加重，严重者膝关节畸形，影响正常的工作与生活。,患OA危险因素,系统性因素与OA 发生发展相关的机体全身的状态，包括：年龄、性别及激素水平、种族、遗传、骨密度以及营养状况。局部性因素 可能导致OA 受累关节局部生物力学及微环境异常的因素，包括：肥胖、外伤史、职业因素、运动及生物力学异常。,骨性关节炎( OA) 的发病机理,目前该病的病因和发病机制并不明确, 临床尚缺乏有效的治疗手段,因此弄清OA的病因病机成为医务
5、工作者面临的课题之一。,理论基础学说,骨内压增高；细胞因子学说；基质金属蛋白酶酶降解学说；自由基学说；免疫因素方面。,1、骨内压增高1983年Carsen首次提出骨内高压概念。,由于骨血液动力学的改变, 在骨髓腔容积不变的前提下增加内容物引起压力增高, 就表现为骨内压力增高。,骨内压增高与骨性关节炎的关系,营养血管的血流减少，营养障碍引起骨小梁的损害；骨小梁在修复改建过程中引起骨质硬化，而关节软骨损害的始动机制之一就是软骨下骨的硬化梯度增加，吸收振荡的能力降低, 使软骨承受的压力增大；同时硬化的软骨下骨还可以作用于关节的构型，影响软骨和骨的顺应性及负重时的最大接触面积。这些都可以加重关节软骨的
6、损害，导致退行性改变及骨性关节炎的发生。,骨内压升高后动静脉压差缩小，营养血管的血流减少，首先是损害养分和气体交换到关节软骨，可能引发软骨的降解变化，第二是造成软骨下骨细胞的凋亡，会启动破骨细胞性骨吸收的增加，同时软骨下骨重塑、骨转换增加，软骨下骨硬化，造成对关节软骨的支撑及吸收震荡的能力下降，最终导致关节软骨的损害。,2、细胞因子学说,细胞因子( CK )是能调节细胞生理功能、参与免疫应答和介导炎症反应等多种生物学效应的小分子多肽或糖蛋白，根据CK 对代谢的调节作用特征，将其分为分解性细胞因子和合成性细胞因子。二者之间的平衡维持着软骨基质合成代谢和分解代谢的平衡，是骨性关节炎软骨基质的降解和
7、破坏的基本原因。,目前研究所知与骨关节炎相关的CK,白介素( IL)、肿瘤坏死因子( TNF)、转化生长因子( TGF)、脂联素、热休克蛋白70(HSP70)等。,软骨细胞是关节软骨中唯一的细胞，软骨细胞在软骨形成、代谢及修复中起着重要的作用。关节软骨细胞增殖和凋亡正常情况下处于动态平衡状态，使关节软骨在总体上保障其细胞数量及形态和功能的稳定。软骨细胞凋亡过盛可能是软骨退变发展成膝关节骨性关节炎的重要原因之一。,3、基质金属蛋白酶降解学说,基质金属蛋白酶( matrix meta llopro te inase MMPs)是一类广泛存在于结缔组织中的结构相似、酶活性依赖于Zn2+ 的蛋白酶超家
8、族，已发现有20种, 组成MMPs家族。,MMPs家族,MMPs按其被发现的顺序可分为MMP1 MMP20，按其作用底物的不同又可分为5 类：胶原酶( MMP1, 8, 13 )、明胶酶( MMP2,9)、基质溶解素( MMP3, 10, l1)、膜型(MMP14 17)、其他MMPS ( MMP4 7, 12, 19, 20)。,MMPs的主要生物活性,是降解细胞外基质( ECM ) 中的各种基质蛋白, 此外激活的MMPs还可切除MMPs酶原的前肽使其激活而产生瀑布式放大效应。,4、自由基学说,自由基是含有1个或多个未配对的电子，具有很强反应活性的基团，其可对氨基酸、多肽和蛋白质进行化学修饰
9、，改变其结构和功能，增加其对蛋白水解酶的敏感性，促进其降解，使细胞膜发生脂质过氧化，成为许多疾病发生的基础。自由基可作用于软骨细胞胶原合成的转录、翻译、羟化等多个环节，对DNA 及合成胶原所需酶造成损伤；并且自由基诱导的脂质过氧化作用可损害胶原合成的场所内质网。骨关节炎病人线粒体内主要抗氧化蛋白线粒体锰超氧化物歧化酶( SOD2)表达下降，软骨细胞内活性氧增加，线粒体肿瘤坏死因子受体相关蛋白1( TRAP1 ) 表达增加，氧化还原失衡促进软骨降解。,Mullaji等通过在成年牛的关节软骨中氧化的压力诱导骨关节炎标志物A 和3B3(-)表达增强的试验证明，一次暴露于高水平的氧化强化剂(H2O2
10、)导致了基因的表达和抗体的抗原决定基，与实验性骨性关节炎中观察到的早期退行性改变一致。,5、免疫因素,在OA 的研究中曾被认为是单纯机械性因素所致的病人中，在机械因素去除后，OA 的进展并未停止。于是有些学者推测OA 的发生可能与免疫因素有关。实验证明，OA患者关节液中IgA、IgM和IgC的含量下降且有补体C3 沉着，因而降低了对炎症的反应能力，且关节易感染，形成难以治愈的滑膜炎。但也有相反的结论报道，Yang 等经检测OA患者血液中IgG 的含量增加，证实免疫反应增强与骨关节炎的进展相关。R aimund 等认为关节滑膜浸润聚集的T 淋巴细胞可以激活CD69、CD25、CD38、CD43、
11、CD45 和组织相容性白细胞抗原( HLA ) class II，进而产生抗原抗体反应，促进软骨细胞的破坏。,诸多因素影响,软骨细胞、细胞外基质, 尤其是I型胶原、蛋白聚糖质和量的改变是导致OA 软骨丧失其正常生物力学特性的直接原因。其中关节软骨的降解和破坏可能与各种关节软骨酶的代谢有密切关系。总之，骨性关节炎是一种复杂的关节疾患，其发生可能是一种因素或多种因素联合作用的结果，也就是说OA 的发生发展过程有多种因素的参与和介导，发病机质至今仍无法明确，但OA 的研究也在逐步深入，未来对OA 的认识一定会取得深远的突破。,中药对骨性关节炎的治疗进展,中药的作用机理,引起膝OA 从软骨退化开始，继
12、而发生其骨质和滑膜的改变。随着现代医学的发展，对其病机和中药的作用机制的研究也取得了进展。中医认为本病主要为筋骨失养，是肝肾虚弱所致。这与血瘀气滞病较为相似，因而中药医补肾壮骨和养血柔肝类为主。现代药理研究补益肝肾可改善微循环、防止自由基过量产生、调节内分泌状态、增强免疫功能，使软骨蜕变等表现得到改善和修复，从而达到防治和改善病情的目的。同时配以活血通络、温经止痛之品。它们在改善软骨细胞功能、促进软骨修复、抑制滑膜炎性改变、延缓软骨退变等方面也能起积极作用。,丹参,主要成分丹参酮I、II、IIA，主要功效为活血化瘀畅行血脉、通利关节、行血分、苦降开泄以散瘀等。研究发现马钱子及其主要单体成分马钱
13、子碱等对软骨细胞凋亡及合成代谢有较大影响。其对兔膝OA 有一定保护作用，对正常软骨细胞有促进增值而无诱导凋亡作用。马钱子及其主要单体马钱子碱在一定剂量时对不同途径下诱导的软骨细胞凋亡有抑制作用，并在抑制软骨细胞凋亡的同时对软骨细胞合成代谢功能有一定的改善作用。,非手术疗法健康教育,使患者对KOA有所了解, 提高患者对危险因素的认识, 提倡健康的生活方式, 教会患者保护膝关节的原则和方法。随着人们卫生保健意识的增强, 饮食、营养、减肥等良好的生活方式在KOA 治疗中受到越来越多的重视, 行走及游泳等运动不但对轻中度KOA 患者有效, 而且对重度患者也有效。,关节保护性措施,适当休息、减肥, 防止
14、关节过度运动和过度负重, 避免机械性损伤。,物理疗法,多适用于KOA 的慢性期，对解除亚急性期炎症也有较好的疗效。可选用多种理疗形式，包括热敷、电疗、磁疗、红外线、低能量激光、水疗、矿泉浴、沙疗、泥疗、蜡疗及离子透入法等。,药物治疗,药物治疗在本病治疗中占有重要地位，常用药物有：( 1) 解热镇痛药：最常用的是对乙酰氨基酚。膝关节炎一线药物，安全有效，耐受性良好，能缓解中度以下膝关节疼痛，但对较严重的疼痛，效果不佳，用量若 2 g /d，有发生上消化道出血的危险。( 2) 非甾体类消炎药( NSA IDs)：是治疗骨性关节炎的传统用药，常用的有吲哚美辛、阿司匹林等，而这些药物副作用大。有人主张
15、尽量选用选择性抑制环氧化酶-2的非甾体类抗炎药, 如尼美舒利、美洛昔康、罗非昔布、塞来昔布及曲马朵等。此外，还有双氯芬酸乳胶剂及芬太尼贴剂等外用。( 3)软骨营养类药物：应用日渐广泛，如硫酸萄糖胺硫酸软骨素及戊聚糖多硫酸钠等。此类药效果较非甾体消炎药物好，作用较持久，但药物起效慢，大多在4 6周后起效, 停药后作用持续4 8 周。此类药物还有萄糖胺聚糖、S 腺苷蛋氨酸及多西环素等。( 4 ) 骨重吸收剂：双磷酸盐可抑制胶原酶和前列腺素活性，使软骨层增厚，并抑制破骨细胞活性，减少骨吸收。,新一代双磷酸盐药物,氯甲双磷酸二钠( 骨磷, C lodrona te)、帕米磷酸钠( 博宁, Pam id
16、ronate )、阿仑磷酸钠( 固邦, A lendronate ) 和tiludronate。细胞因子：如胰岛素生长因子、转化生长因子、白细胞介素、受体拮抗剂或肿瘤坏死因子、受体拮抗剂等，能延缓和阻止骨关节炎软骨降解，增加软骨基质的合成，促进软骨的修复，但有待于进一步的临床试验。,膝关节腔穿刺、灌洗及腔内给药疗法,首先进行膝关节腔穿刺，确认已进入关节腔时进行关节灌洗术，清洗关节腔内炎症代谢产物，然后将透明质酸钠注射液2 毫升注入膝关节腔内。也可用醋酸泼尼松龙2m l( 或得宝松2m l)与0. 5%的利多卡因3 5 m l配制成混合溶液进行膝关节腔注射。,针灸疗法,常规针灸 取犊鼻、膝眼、血
17、海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等。对膝关节热重加大椎、曲池、合谷；湿重加三阴交；气滞血瘀加膈腧；运用提插、捻转、苍龙摆尾手法，20次为1个疗程。电针 取犊鼻、膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、合谷、太冲、阿是穴等。得气后接电针治疗仪，用连续波或疏密波，刺激强度以能耐受为宜，1 次/d，10次为1个疗程。,膝关节小针刀剥离术,运用小针刀对膝关节周围痛点区，进行纵横疏通、铲削和切割等手法，以切开瘢痕组织，松解组织粘连；同时运用小针刀的针刺作用，疏通经络，调和气血，达到“通则不痛”之治疗目的。,小针刀疗法,患者均不同程度存在着膝关节的僵硬、膝周压痛和活动受限，并在
18、膝周检查到数目不等的痛点或条索状筋节，而这些痛点或条索物的所在部位多是肌腱、韧带、脂肪垫的所在部位，这一体征说明，膝OA 在病理改变上客观存在着膝关节肌腱、韧带、脂肪等软组织粘连、变性和无菌性炎症改变。小针刀是将针刺疗法的针和手术疗法的刀融为一体,把两种器械的治疗作用有机地结合到一起，既具有针刺刺激作用又具有刀的松解作用，取其“针”对痛点进行针刺，可疏通经脉，通调气血，从而减轻或消除局部无菌性炎症刺激；取其“刀”对变性、粘连的肌腱、韧带进行铲剥，可直接切断病灶部位的高应力纤维，在静态下解除痉挛变性肌腱、韧带的残余张力，在动态下，调整膝关节的应力分布，由此减轻或消除不正常应力对病损区域造成的刺激
19、。,中医手法,手法能纠正不良应力，改善关节囊及韧带系统功能，阻断病程发展，促进关节软骨的功能愈合。手法以穴位和痛点按压、膝周软组织松解、捏拿揉髌、拉伸关节为主。具体如下：患者取仰卧位，患膝伸直，先双手拿捏患腿，从大腿至踝上反复3 5次，以拇指揉按髌骨周围3 5m in，以拇指点按鹤顶、犊鼻、足三里、阳陵泉、血海等穴30 s 1min。然后反复伸屈膝关节数次，1次/ d。推拿股四头肌5次，然后点揉髌骨上、下、左、右，膝内、外侧间隙约30次，屈曲关节20 次。此法2 次/d，7 d 为1 个疗程。,中医中药治疗,中医中药内治法,按照临床辨证将膝关节骨性关节炎分为气滞血瘀型、寒湿痹阻型、肝肾亏虚型。
20、对气滞血瘀型采用羌活、独活、秦艽、红花、桃仁、地龙、干草、牛膝、川芎、当归等。兼湿热加苍术、黄柏；兼血虚加阿胶、鸡血藤；关节痛加白花蛇；关节冷痛加附片、桂枝; 血瘀加忍冬藤；关节肿硬合用二陈汤。对寒湿痹阻型，采用当归、桂枝、赤芍、细辛、干草、通草、大枣等。对肝肾亏虚型，采用当归、北芪、杜仲、赤芍、川芎、地龙、红花、桃仁、陈皮、蝉衣、防风、荆芥、半夏等。,外治法,包括熏洗法、敷贴法和中药离子导入等。,运动和康复,运动锻炼时缓慢、温和的延展活动将帮助预防关节僵直，如散步、游泳、瑜伽及太极拳；兼有治疗性和娱乐性的有氧锻炼、伸膝、屈膝、直腿抬高、股四头肌和腘绳肌锻炼等运动可以增强股四头肌等力量，增强关
21、节稳定性，增强膝关节软组织韧性。医生可根据患者不同病情，制定出适合个人的运动锻炼计划，有步骤地进行，能有效减轻病痛。,手杖、肢具与护膝,使用手杖和肢具能分担作用于膝关节的应力, 保护膝关节, 避免关节过度紧张和劳损。一般病情轻者佩戴护膝, 重者应用手杖。穿矫形鞋或佩戴肢具都有助于减轻膝关节内、外侧压力和疼痛, 使膝关节的负荷分布均匀, 增加膝关节稳定性。,基因疗法,即注射从滑液中提取的一种细胞,这些细胞能阻止引起软骨裂解的免疫因子。研究发现一种称之为“转移生长因子”的免疫系统蛋白质可能修复骨关节炎造成的关节损伤, 研究还发现转移生长因子DNA 能消除关节炎症和软骨的裂解。目前, 这种疗法还处于实验阶段, 要进入临床还尚待时日。,综合疗法,目前认为单一物理疗法疗效不佳, 采用综合疗法可以取得较好的效果。采用口服消炎镇痛药、口服中成药物等、关节内注射、关节腔内注射透明质酸钠、痛点小针刀、针灸、中药熏洗、中药热敷、中药离子导入及功能锻炼。,手术治疗,骨关节炎症状十分严重、药物治疗无效的, 且影响病人的日常生活, 就应该考虑手术干预。,荣军医院欢迎您,
