1、Chapter 19 Vital Signs生命体征的评估与护理,Hu MinhuaNursing faculty, Xian medical college,2019/6/6,2,生命体征（vital signs） 体温、脉搏、呼吸与血压是生命维持的基本指征，是机体内在活动的客观反映，是衡量机体健康状况的指标，合称为生命体征,2019/6/6,3,生命体征测量的意义,判断生命体征有无异常动态监测生命体征变化，分析异常状况及 伴随症状协助诊断，为预防、治疗、康复护理提供依据,2019/6/6,4,Guidelines for Taking Vital Signs,Measure Analyze
2、 Explain Decide interventions,2019/6/6,5,Guidelines for Taking Vital Signs,Equipment functional and appropriateNormal range Medical history ,therapies, medicationsEnvironmental factors Systematic methodFrequency of sign assessmentIndication for medication administrationOngoing health statusWhen to t
3、ake vital signs,2019/6/6,6,Key Terms Vital Signs T（Temperature） Hyperthermia Fever constant fever remittent fever intermittent fever irregular fever Radiation Conduction Convection Evaporation,2019/6/6,7,body temperature,学习目标（learning objectives）熟悉发热程度的区分及临床常见的4种热型熟悉体温计的消毒与检查掌握体温的评估、观察与护理掌握正确测量病人体温的
4、方法,2019/6/6,8,病例：神经性高热病人及降温设备,男性患者，55岁，为重型颅脑损伤且伴有神经性高热,颅脑损伤或开颅手术累及丘脑下部，均可出现神经性高热丘脑下部有体温调节中枢，流经此区的血液温度改变0.5就能激动体温调节中枢丘脑下部的前部与散热有关，前部损害时，因散热作用失灵，可出现持续高热脑干损伤后，由于去大脑强直发作，肌肉痉挛，组织代谢增强，而产生大量的体热，更因交感神经麻痹，皮肤汗腺停止排泄，小血管麻痹后大量体热积聚体内，不能及时发散，反而促进细胞的新陈代谢，产热增加，形成恶性循环，出现高热,2019/6/6,9,Review,定义：体核温度 （body temperature）
5、 体表温度（shell temperature）体温的产生？产热与散热过程体温的调节,2019/6/6,10,heat production 化学方式，细胞新陈代谢(ATP) 安静时内脏（肝脏） 运动或活动时骨骼肌 主要方式：自主、不自主、无寒战？ 食物氧化 骨骼运动 交感神经兴奋 甲状腺素分泌增多 体温升高,2019/6/6,11,产热活动？,血管收缩，减少辐射散热。 减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动。提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，增加组织的氧化率。寒战，骨骼肌收缩产热增加。,2019/6/6,12,heat loss物理方式辐射 / 传导 / 对
6、流蒸发不感蒸发 无论环境温度高低，从皮肤和呼吸道渗出的水分一直持续被蒸发掉。可感蒸发 当环境温度超过30以上时，汗腺便分泌汗液。散热器官？,2019/6/6,13,散热活动？,血管扩张，辐射散热。出汗和呼吸，蒸发散热。降低细胞代谢，产热。减少肌肉活动，产热。,2019/6/6,14,1.行为性体温调节 -有意识的行为控制2.生理性（自主性）体温调节- 冷、热温度感受器-体温调节中枢 POAH 37-效应系统：下丘脑前部：散热中枢 下丘脑后部：产热中枢,体温的调节,2019/6/6,15,调定点,下丘脑体温调节中枢,产热装置（肝脏、骨骼肌）,散热装置（汗腺、皮肤血管）,深部温度（体温）,温度感受
7、装置（反馈）,自主性体温调节感染性发热初期的寒战现象？,37 38,38,致热源,下丘脑神经原,2019/6/6,16,一般维持在3637.5 （37 ,98.6），变化范围0.51.0，是人体最适合的温度。摄氏温度（）和华氏温度（）,Normal temperature,9/532(32)5/9,2019/6/6,17,Affection factorscircadian rhythms ： lowest & highestagegender & hormone： F M 0.3，基础体温排卵后上升movement & exercise：38.340,2019/6/6,18,drugs： 麻
8、醉药物降低机体对寒冷环境的适应能力 stress： 导致交感神经兴奋性增加，体温升高different parts of the body： 取决于血液供应量的多寡。一般躯干、腹部皮肤手、脚、耳朵、鼻子等处。肝脏的温度最高，约为38.8；耳垂的温度最低，约2.2others： 环境的温度、情绪激动、进食、冷热的应用,2019/6/6,19,1.体温升高（hyperthermia）， 发热（fever，pyrexia） 指机体在致热原作用下使体温调节中枢的调定点上移，导致产热增加，散热减少，而引起的调节性体温升高判断标准: 腋温37，口温37.5，24h体温波动在1以上,Alterations
9、in Body Temperature,2019/6/6,20,感染性发热 机械性外伤、伤口； 造血系统的疾病； 血行障碍； 代谢性疾病； 免疫系统疾病； 恶性肿瘤 中枢性发热,reasons,2019/6/6,21,分度 温度范围低热 37.537.9 中等热 38.038.9 高热 39.041.0 超高热 41 以上39 40.5 41 - 42 43 ,Classification,2019/6/6,22,体温上升期：高热持续期：退热期：,特点：产热 散热表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战方式 骤升：数小时内升至高峰， 见于肺炎球菌肺炎、疟疾等渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰，见于伤
10、寒,特点：产热和散热在较高水平趋于平衡 表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、R /P加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力,特点：散热 产热 表现：大量出汗、皮肤潮湿 方式骤退：数小时内降至正常，应防止虚脱或休克渐退：数天内降至正常,clinical stage,2019/6/6,23,寒战 淋巴结肿大 出血现象 肝、脾肿大 结膜充血 单纯疱疹 关节肿痛及意识障碍,发热的伴随症状 Accompanying symptoms,2019/6/6,24,各种体温曲线的形态称为热型constant fever remittent fever intermittent fever irregula
11、r fever,patterns of fever,2019/6/6,25,体温持续高于正常，24h 变动不超过。见于肺炎、儿童肺结核、急性粟粒性肺结核,稽留热 constant fever,2019/6/6,26,弛张热 remittent fever,体温持续升高，在39以上，体温最低时仍高于正常水平，h变动在2以上多见于败血症、风湿热、化脓性疾病,2019/6/6,27,体温骤升到39以上，持续数小时或更长，然后下降到正常或以下，经过一个间歇，又反复发作。高热期和无热期交替出现，见于疟疾,间歇热 intermittent fever,2019/6/6,28,不规则热 irregular
12、fever,无规律，且时间不定，见于流行性感冒、癌性发热等,2019/6/6,29,体温低于正常范围T35 （hypothermia）表现：发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱、晚期可能出现昏迷,hypothermia,2019/6/6,30,1）原因 低温环境；体温调节中枢受损；疾病或创伤；药物中毒低温麻醉等。2）分期 轻度：33.136 中度：30.133 重度：2730瞳孔散大，对光反射消失。 致死温度：2325,2019/6/6,31,体温异常的护理程序,AssessmentSite Thermoneters,2019/6/6,32,体温测量的方法
13、,【操作步骤】,2019/6/6,33,口温 ： 禁忌证：不能控制行为的病人，如婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人 测量方法：斜放于舌下热窝。 闭紧口唇，勿咬体温计， 用鼻呼吸。测量3 min,Oral temperature measurement,2019/6/6,34,腋温：禁忌证：腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜使用此方法 测量方法：体温计紧贴皮肤屈臂过胸夹紧测量510min,Axillary temperature measurement,2019/6/6,35,肛温：禁忌证：直肠或肛门手术、腹泻、心梗测量方法：一般可采
14、用侧卧、俯卧、屈膝仰卧位插入前先润滑肛表水银端，再插入肛门34cm。测量3min,Rectal temperature measurement,2019/6/6,36,1.体温计的结构和构造玻璃水银体温计 mercury thermometer电子体温计 electronic thermometer可弃式体温计 disposable thermometer感温胶片红外成像快速测温系统鼓室膜体温计,测量体温,2019/6/6,37,2019/6/6,38,2.体温计的检查法 将全部体温计的水银柱甩至35以下； 同时放入已测好的40以下的水中， 3min后取出检视； 凡误差在0.2以上或玻璃管有裂
15、痕者，不能再使用。,2019/6/6,39,3.体温计的消毒水银体温计消毒法 先浸泡于消毒液容器内，5min后取出冲洗。 用离心机甩下体温计水银（35以下）。 放入另一消毒液容器内30min取出。 用冷开水冲洗。 擦干备用。电子体温计消毒法,70%乙醇1%过氧乙酸0.5%碘伏,2019/6/6,40,4.体温测量 taking temperature 应无影响因素，如活动、进食、冷热饮、洗澡、坐浴，灌肠等，如有应休息30分钟后再测量。 水银柱甩至35度以下 测量,2019/6/6,41,体温测量的要点key points of practice,1.部位选择要适应病人、病情2.注意禁用对象:
16、3.不同方法的注意要点：4.不同部位的测量时间：腋温: 510min 口温: 3min 肛温: 3min5.记录方法及报告6.异常情况的处理,2019/6/6,42,体温异常的护理程序,Nursing Diagnosis HyperthermiaHypothermia Ineffective thermoregulation,2019/6/6,43,体温异常的护理程序,Planning 张先生,35岁,因受凉，自感头昏乏力一天来院就诊。 患者精神倦怠，面色潮红，呼吸急促，皮肤口唇干燥。查体见：T 39.4,P 102次/分，R 26次/分，BP 125/75mmHg. A： D： P： I：
17、E：,2019/6/6,44,加强病情的观察高热患者，测量体温 q4h， 38.5以下q6h，恢复正常连测三天后，减为每日测12次实验室报告伴随症状，原因及诱因治疗效果出入量及体重变化,Implementation_hyperthermia, ,2019/6/6,45,促进散热，降低温度物理降温或药物降温(柴胡、安痛定、阿司匹林)体温超过39，可用冰袋冷敷头部，温水擦浴超过39.5时，可用酒精擦浴、温水擦浴或作大动脉冷敷降温30min后测量体温，记录及交班,2019/6/6,46,补充营养和水分给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流食鼓励少量多餐，多饮水，25003000ml对不能进
18、食者，遵医嘱静脉输液或鼻饲，补充水分、电解质和营养物质,2019/6/6,47,促进舒适，预防并发症高热者绝对卧床休息；低热者适当休息发热早期注意保暖口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等室温适宜，环境安静，空气流通,2019/6/6,48,遵医嘱对症护理吸氧输液心理护理健康教育：安全等,2019/6/6,49,保暖措施 予毛毯、棉被、电热毯、热水袋及热饮等； 维持室温在2224左右病因治疗 去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常加强监测 生命体征观察，持续监测体温的变化，q1h,Implementation_hypothermia,
19、2019/6/6,50,观察水、电解质情况积极宣教 教会病人避免导致体温过低的因素，如营养不良、衣服穿着过少、供暖设施不足、 某些疾病等。,二、脉搏的评估与测量assessing and taking pulse,学习目标 learning objectives熟悉正常脉搏的生理变化掌握脉搏的评估内容掌握正确测量病人脉搏的操作方法,2019/6/6,52,Review,1. forming of pulse心脏窦房结自律细胞 心脏收缩左心室射血 主动脉压力升高 管壁扩张（心脏舒张 脉管壁弹性回缩）动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏,2019/6/6,53,forming
20、of pulse,心室间歇收缩 Ventricular contraction of the heart动脉管壁的弹性 the arterial wall,2019/6/6,54,Observation of Normal pulse,1.observation contents of pulsepulse rate : 正常成人,安静,脉率为60100次分 脉搏与呼吸的比例: 4-5：1 pulse rhythm ：跳动均匀规则，间隔时间相等脉搏的强弱pulse volume 洪脉、丝脉、交替脉、水冲脉、奇脉动脉壁的弹性The elasticity of arterial wall均等性eq
21、uipotent,2019/6/6,55,2.Affection factorsAge Gender Exercise Stress Position change Drugs Hemorrhage Temperature Poor oxygenation Pain,2019/6/6,56,1. abnormal pulse rate 1) 心动过速（tachycardia）速脉 成人脉率100次/分 见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等2) 心动过缓（bradycardia）缓脉 成人脉率60次/分 见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等,Character
22、of the Pulse and Observation of Abnormal Pulse,2019/6/6,57,1)间歇脉（intermittent pulse） 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇）。每个正常搏动后跟一次提早搏动 (期前收缩)称二联律, 每2个后跟一次提早搏动称三联律2)脉搏短绌 （pulse deficit） 在单位时间内脉率少于心率。特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,2. abnormal pulse rhythm,2019/6/6,58,1) bounding Pulse 脉搏强而大。常见于高热
23、、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等2)Thready pulse 脉搏弱而小，扪之如细丝。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等3)Altermating pulse 一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。常见于高血压心脏病、冠心病等,3. abnormal pulse strength,2019/6/6,59,4)Water hammer pulse 脉搏骤起骤降，急促而有力。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等 5) Paradoxical pulse 吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎,2019/6/6,60,Nursing Process and
24、 Pulse Determination,Assessment General comdition Afferction factors The pulse rate, thythm,strength,equalityArterial wall elasticity,2019/6/6,61,The main points for taking pulses site: 浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位,2019/6/6,62,measure 协助病人取舒适的卧位或坐位，请病人手腕伸展 护士以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处。注意勿用拇指诊脉正常脉搏测30s，乘以2 即得出脉率
25、。若脉搏异常应测min,2019/6/6,63,Deficit PulseIt needs two nurses to measure at the same time. One nurse takes the pulse rate, and the other takes the heart rate.Count for 1 minute. The nurse who is taking the heart rate gives the instruction to start and stop.Record HP,eg.180/64/min,2019/6/6,64,Nursing Diag
26、nosisPlan Implementation Instruct the clients to rest to decrease heart energy consuming.Oxygen administration is provided, according to the clients condition. Instruct the clients to take medicine on time and observe the reactions of the medicine.Health teaching Medicine Introduction ；Emergency skills。,2019/6/6,65,复习思考题Questions for thinking and reviewing,1. 护士如何获得病人体温和脉搏的准确数据?2. 脉搏短绌是如何形成的，临床意义？,2019/6/6,66,
