从临床实例看温病学理论北京中医管理局科教管理系统.ppt

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1、从临床实例看温病学理论的指导意义,兼论温病学原著学习方法北京市中医药薪火传承“3+3”工程周耀庭学术继承工作站周耀庭,温病学是中医学中一门新兴学科。在一般印象中,似乎温病学成熟晚,文字不那么古奥,比较接近现代。因此认为学习温病学会比其它经典原著容易。,实际上这种观点不完全正确。温病学原著,例如叶天士的外感温热论吴鞠通的温病条辨等,读起来不难,然而要真正理解其中深刻含义,并非易事。,第一,温病学理论研究者多,著作多,经验与创见多。第二,温病范围广。 如 风温 温热 冬温 温毒 暑温 湿温 秋燥 还有 春温 伏暑等 还包括 瘟疫或温疫,关于瘟疫或温疫,其范围更广。且体内容如吴有可所述:“夫温疫之为

2、病,非风非寒非暑非湿,乃天地之间别有一种以其所感。”“而为天地之杂气,种种不一是气也,气来无时,其着无方。众人有触之者,各随其气而为诸病焉。”注:异气、疠气、戾气、杂气等,皆指瘟疫的病因。,学习温病理论的重要意义:一、指导温病的临床实践 最大程度地减少盲目性二、当前形势的需要 迫切需要中医介入,病例一: 袁某,女,2岁。咳嗽一周,发热3天,体温最高达39,咳嗽加重并有喘憋,烦躁不安,夜眠不实,曾呕吐一次,舌苔淡黄腻,舌红,脉浮滑数。肺部听诊有中小水泡音,胸部X线透视,两肺纹理增重,并有点片状阴影。西医诊断: 支气管肺炎。中医辨证: 肺胃蕴热,宿食停滞, 外感风寒,肺气郁闭治法: 清泻肺胃,宣肺

3、散寒, 消食导滞,降气平逆。,方药:麻黄1.5g 杏仁6g 黄芩6g 知母6g 生石膏15g 双花15g 连翘10g 板蓝根15g 苏子6g 葶苈子6g 焦三仙15g 枇杷叶10g 牛黄清热散1g(冲服)3剂结果:服药一剂即退热,3剂药后喘止,治疗一周肺部罗音消失而愈。,解读: 叶天士“温邪上受,首先犯肺”本例外邪加里壅,故而发热喘憋;也有夹寒,加重喘憋。治疗当以清肺胃热导滞,宣肺降逆平喘为主。 方中:麻黄、杏仁宣肺散寒透邪,黄芩、知母、生石膏清泻肺胃之热,双花、连翘、板蓝根清热解毒,苏子、葶苈子、枇杷叶降逆平喘,焦三仙消食导滞,牛黄清热散解热退烧并加强清热解毒之力。,病例二: 金某,男,2岁

4、半。1996年1月2日会诊病例。 患儿因发热2天喘憋1天住院。患儿于3天前突然发热,当天体温即上升至39.6,咳嗽有痰,发病次日又咳嗽转为喘憋,在某院急诊,诊为支气管肺炎而收住院。入院后采用抗生素治疗以及输液等对症治疗,高热喘憋未能控制,大便干燥不畅。故请中医会诊。 中医所见:患儿烦躁不安,意识模糊,喘憋胸高,痰声漉漉,腹胀满而硬,舌苔黄厚腻,舌质红,脉滑数疾有力。 辨证:风寒闭肺,肺胃热盛,痰热郁阻。 治法:清泻肺胃,宣肺开闭,化痰通腑。,方药:麻杏石甘汤、宣白承气汤加减。麻黄1.5g 杏仁6g 枳壳6g 苦桔梗6g黄芩6g 知母6g 生石膏15g 金银花10g连翘10g 瓜蒌10g 竹沥水

5、10g 酒大黄3g 3剂结果:3天后复诊,患儿药后大便已通,腹胀顿减,痰鸣已轻,喘憋明显缓解,体温已转为低热,波动在37.5上下,神识清醒,厚腻舌苔减退,舌质仍红,脉滑数。据主管医生介绍,肺部罗音已明显减少。患者已经渡过极期,进入到恢复期。原方去大黄、竹沥水继服,一周后病愈出院。,按语: 此例属痰热闭肺型重症肺炎。时值寒冷季节,无汗喘憋,显然有外寒闭肺;高热烦躁,苔黄舌红,乃肺胃热盛明证;苔腻,痰声辘辘,喘憋胸高,表明痰热阻肺;脉滑疾有力,显然为邪盛实证,正气未衰,正是驱邪的好时机。治疗散寒开闭、清泻肺胃、通下涤痰定喘三管齐下,达到邪去正安的目的。此时虽以驱邪为主,但攻邪又不宜太过。否则邪气内

6、陷生变。 方中麻黄、杏仁宣肺开闭;黄芩、知母、生石膏清泻肺胃;枳壳、桔梗、瓜蒌、竹沥水清热化痰;酒大黄泻热通便,并与杏、蒌相配,有涤痰之功;金银花、连翘解毒。,病例三: 董某某,男,1岁半,02年3月3日,喘息性支气管炎,咳喘反复发作,痰鸣,纳差,喘时不发热,手心热,指纹青紫在风关,平时寐时汗出,现无汗。舌淡红,苔淡黄,脉浮滑略数。 辨证:宿食停滞 外感风寒 治法:消食导滞 宣肺散寒处方: 麻黄1.5g 杏仁6g 黄芩6g 知母6g 焦四仙20g 苏子10g 莱菔子10g 葶苈子6g 细辛1g 法半夏6g 厚朴6g 五味子6g 枇杷叶10g 连翘10g 6剂,二诊药后咳喘已止,尿黄,舌尖红苔淡

7、黄,脉滑略数。证治同前,继用上方。后经调理脾胃而咳喘已止,痰鸣已少,手心热减,指纹色泽转为正常。 解读:本病喘息明显而热象不著,为风寒闭肺可知;手心热非阴虚,而是食积郁久化热所致。平时寐中汗出为滞热迫津外泄,今无汗为表有邪郁。方中麻黄与杏仁宣肺散寒,配细辛散寒定喘;黄芩与知母清泻肺热;焦四仙消食化积,苏子、莱菔子消食降逆止咳化痰,葶苈子泻肺热止咳喘;法半夏与厚朴燥湿化痰理气平喘;五味子敛肺止咳喘;枇杷叶降逆止咳和胃;连翘清热解毒。,病例四: 佟某,男,14岁,怀柔区人,会诊地址:北京市某医院,会诊日期:2009年11月2日(正当H1N1流感流行期间) 主诉:发热伴咳嗽11天 现病史:患者于10

8、月23日突发高热,体温最高可达39.8,伴周身乏力,肌肉酸痛,痰中带血,经郊区某区级医院诊为“双侧肺炎”,予头孢呋辛等药不效,入院前3天出现持续高热,胸闷,咳嗽咯痰,喘憋,考虑急性左心衰,用西地兰、速尿等,仍不效,遂以“重症肺炎”转至某大医院,CT示“双肺多发片状阴影,并有多个空洞形成”,予阿奇霉素、达菲、头孢曲松治疗,,体温略降,仍咳嗽和咯血性痰,咽拭子培养:甲型流感病毒特异(HA基因)+,猪H1N1病毒+,甲型流感病毒通用(M基因)+, 10月28日转入会诊医院,诊为“甲流重症”,予达菲、甲强龙、抗生素、无创呼吸机支持治疗。10月30日胸部CT示:“双肺均有散在空洞”,考虑不排除霉菌感染,

9、加用伏立康唑,查痰抗酸杆菌(),PPD试验(),痰抗酸染色(),并请结核病医院专家会诊,已排除结核病可能。,会诊所见:发热,体温39,精神略差,呼吸急促,无喘憋,咳吐黄粘痰,量不多,咯血,口唇干燥,舌质不红,舌苔淡黄腻,手足温暖无青紫,左脉弦滑,右脉弦细,重取无力。 辨证:肺胃壅热,兼感外邪, 痰热蕴肺,气阴两虚。 立法:清泄肺胃,解毒透邪, 宣肺排痰,益气养阴。,方药:千金苇茎汤、桔梗甘草汤加减。 桑叶10g 杏仁10g 苦桔梗10g 生甘草6g 黄芩10g 知母10g 生石膏20g 芦根15g 生薏米15g 冬瓜仁10g桃仁10g 鱼腥草30g 败酱草30g 瓜蒌15g 枇杷叶10g 青蒿

10、10g 柴胡10g 桑白皮10g羚羊角粉1.2g(冲服) 西洋参6g与生晒参6g(煎水代茶饮),解读: 患者高热,咳喘,舌苔淡黄,为肺胃壅热之象;咳喘为感受外邪,肺失宣降而致;咳吐黄粘痰,为痰热蕴肺;口唇干燥,右脉弦细,重取无力,喘促,气短,精神萎靡为气阴两虚。 方中桑叶、杏仁宣肺止咳;芦根、生薏米、冬瓜仁、桃仁为千金苇茎汤,具有清肺化痰,消痈排脓之意;鱼腥草、败酱草清热解毒;瓜蒌、枇杷叶、桑白皮加强清肺化痰止咳之力;苦桔梗、生甘草是桔梗甘草汤,可加强清热排痰;知母、生石膏有白虎汤之意,清泄,肺胃;青蒿、黄芩、柴胡清热透邪;羚羊角粉清肺化痰,解毒退烧;西洋参、生晒参气阴双补。 一周后了解患儿病

11、情:经以上中西医结合治疗,体温逐步下降,精神好转,喘促明显减轻,已转入恢复期。考虑肺空洞尚需继续治疗,遂转至其它医院。,病例五孙某某,男,1岁8个月,1983年会诊病例。患儿为某院住院病例,来自郊区的烫伤儿童,烫伤面积达84,住院后经该院大力抢救,已安全度过休克期,局部渐趋愈合,但发热持续不退,经用红霉素、青霉素与庆大霉素等抗生素治疗,均未见效,近一周来体温持续在3840之间,而烫伤面无明显感染现象,近4、5日咳嗽,胸透两肺纹理增重,散在少许片状阴影,面红,神情,唇红而干,舌绛无苔,脉细数。西医诊断:1.烫伤;2.合并间质性肺炎。,辨证:热毒内攻 深入营分 耗伤阴血 阴液大伤治法:泻火解毒 清

12、营凉血 滋阴救液方剂:清营汤加减处方: 青蒿10g 鲜茅根15g 地骨皮9g 银花30g 连翘15g 紫草9g 鲜芦根15g 川连5g 丹皮9g 生地15g 元参9g 石斛15g 大青叶15g犀角面1.5g 安宫牛黄散0.6g分冲 2日后复诊,体温逐渐下降,平均下降1度,精神好转,轻度腹泻,舌绛减。上方元参改为莲子肉9g,去犀角,安宫牛黄散,又服两付,体温转为低热,继续调理而安。,解读: 本病发热唇红而干舌绛无苔均为热入营分,阴血耗伤,阴液大亏之象,依据温病“在营犹可透热转气”之说,治疗在清营血分热毒养阴生津的同时注意透邪外出。青蒿清营分热透邪外出,鲜茅根清热凉营并导热小便出,地骨皮清热凉血退

13、虚热,银花、连翘、紫草清热解毒,透邪外出;鲜芦根清热养阴生津排毒;川连清泄心胃火热;丹皮、生地、元参清营血分热养阴生津;大青叶清热解毒;犀角面清营凉血解毒。 二诊腹泻说明苦寒较重,去苦寒之安宫牛黄散,元参改为莲子肉取其健脾涩肠止泻。体温转为低热,继续调理而安。,病例六 赵某某,女,2岁半,1977.1.6初诊,于20天前曾因长期发烧入院,诊为变应性败血症,用中药治疗体温降至正常而出院,出院后第2天,再度发烧,体温在39-40之间,至今已有10天,精神萎靡,躁扰不宁,口渴喜饮,咳嗽有痰,全身红色皮疹,两手有瘀斑,全身浅表淋巴结肿大,大便正常,肝脾肿大,血象RBC1.3mm,N84,胸透有片状阴影

14、,心电图示心肌炎改变(T波低平)。西医诊断为肺炎合并中毒性心肌炎,经清营解毒透邪法治疗,发热不退,出血加重,多种抗生素治疗未能控制病情,考虑已合并DIC,舌质红,舌边苔黄褐少津,中心少苔,脉细滑数。,辨证:疫毒入里 气血两燔 热迫血溢 耗伤阴液治法:清气凉血 活血化瘀 解毒透疹 滋阴生津方药:清瘟败毒饮加减处方: 青蒿9g 生石膏20g 连翘15g 银花30g 大青叶15g 赤芍9g 丹皮9g 元参15g 生地30g 石斛9g 广角1.5g 桃仁5g 槐花9g 知母9g 结果:服上药3付,发烧转为低热,口唇渗血和便血已止,皮下未见新的出血点,原有的已逐渐消退,精神好转,渐趋稳定,又经调治,痊愈

15、出院。,解读: 患者发热较重,口渴喜饮,躁扰不宁,可见气分证明显;全身皮疹,两手瘀斑与出血加重的表现分析,血分证亦很突出;结合舌脉为典型的阴液耗伤,虽然有西医佐证诊断,中医辩证仍依临床症状表现定为温病气血两燔,热迫血溢,耗伤阴液。经清营解毒治疗不仅发热不退且出血加重说明血分证未解除,必须结合清气凉血活血论治。青蒿清热凉血养阴生津,生石膏与知母清气分热毒,银花与连翘清热解毒凉血,大青叶清热解毒,赤芍、丹皮、元参、生地凉血活血养阴;石斛与生地养阴生津清养肺胃津液;广角清热凉血解毒;槐花清湿热毒邪,桃仁活血通便泄热邪。,病例七 毕某某,男,7岁,1978年4月18日初诊,患儿于三周前发热头痛,头痛较

16、重,伴有呕吐,嗜睡,大便不畅,入院已两周,发热渐退,仍昏迷,角弓反张,喉中痰鸣,多汗,大便数日不行,舌苔黄厚而腻,舌质略红,脉滑数有力。西医诊断:病毒性脑炎,经中西医结合治疗,病情一度好转,于4月24日后改为三甲复脉汤治疗,症状又见加重,仍神昏痰鸣,项强,角弓反张,全身起皮疹,低热不退,舌苔白腻,舌质略红,脉弦滑。,辨证:温热夹湿 痰阻清窍 肝风内动 邪逼营分治法:清热化湿 豁痰开窍 清营透疹 平肝熄风方剂:菖蒲郁金汤加减处方:菖蒲9g 郁金9g 远志6g 天竺黄6g 胆南星6g 桃仁6g 赤芍9g 二丑5g 大青叶15g 丹皮10g 人工牛黄1.5g冲服 结果:经服上药,病情再度趋于平稳,皮

17、疹消退,并有脱皮,自5月18日已能听懂别人说话,已能进食,停止鼻饲,5月22日苔已脱尽,证明邪尽而阴液大伤,遂用二甲复脉汤治疗而愈。,解读: 从病史分析,病邪为温热夹湿痰,大便不畅为湿热壅阻,头痛为邪犯清窍,嗜睡与昏迷为邪阻清窍,清阳不升,角弓反张为热邪入厥阴,肝风内动,后用二甲复脉汤邪未去反敛邪入里,皮疹为湿遏热伏的标志。故治疗须多法并施。菖蒲与郁金清热化湿清心开窍升清阳,远志交通心肾开窍;天竺黄与胆南星清化痰热;桃仁与赤芍活血;赤芍与丹皮清泄营分热邪兼活血;二丑利水通小便;大青叶清热解毒,人工牛黄清心肝热毒醒神。后邪去用二甲复脉汤滋阴生津液而收功。,病例八 张某某,女,4岁,1978年10

18、月20日初诊,患儿因发热不退于两周前入院,发热已21天,持续不退,体温波动在38-39之间,困倦乏力,胃纳不佳,面色黄白,大便溏薄,日1-2次,肝脾轻度肿大,血肥达氏试验“O”,“H”滴度增高,均为1:360。西医诊断:肠伤寒。入院后用氯霉素治疗,体温未能控制,反见腹部逐渐胀大,但无腹水征。 现症:发热,面色黄白,精神软弱,表情淡漠,困倦纳少,腹胀大如鼓,舌苔白腻,舌质淡红,脉细滑略数。,辨证:中焦湿热,湿重于热, 郁阻气机,升降失司 治法:清热化湿,芳香化浊, 宣畅气机,调中和胃 方药:三仁汤加减处方: 白豆蔻6g 生薏米6g 淡竹叶6g 法半夏6g 藿香10g 杏仁5g 滑石10g 茯苓1

19、0g 黄芩6g 连翘10g 厚朴6g 槟榔6g,结果:10月4日复诊,药后发热已退,昨起体温降至37以下,精神胃纳好转,原方继服,调治而安。 解读:中焦湿热壅阻,气机血脉均受阻,故腹部逐渐胀大,侧重从三焦论治湿热,故用三仁汤加减。杏仁宣上,白豆蔻畅中焦,化湿热健脾,生薏米配合淡竹叶渗利下焦湿热引湿热从小便出;藿香芳香化湿,滑石清利湿热利尿,黄芩清热利湿,连翘清热散郁结;厚朴与槟榔化湿理气消积除胀。,病例九 崔某,男,60岁,住天津。 主症:发热持续3个月,体温于每天下午2-3点升高,下午4-5点到达高峰,于晚7-8点烧退,曾用中西药均不效,现症:恶寒,冷汗自出,自觉发热,T38,饮水减少,寐差

20、,面色黄白,神可,舌质暗红,苔中根黄腻,脉弦细稍减而略数。 西医诊断:变应性亚败血症 辨证:湿热内蕴,阻遏少阳膜原 治法:清热化湿,开达膜原。,方药:柴胡达原饮加减 柴胡15g 秦艽10g 防风10g 羌活3g 黄芩10g 枳壳10g 槟榔10g 炒栀子6g 法半夏10g厚朴10g青陈皮各10g草果10g 炒常山6g 连翘15g 菖蒲10g 郁金10g 滑石10g 荷梗10g (7付) 二诊症见:体温已降至正常,自汗减轻,血象白细胞恢复正常。,解读: 本例患者发热为寒热往来,恶寒与发热呈现典型时间节律,邪伏少阳,阳郁不伸可见恶寒,阳出与阴争可见冷汗,邪在少阳,津液未伤则不见口渴,湿热内阻,热扰

21、神明则睡眠不安,舌脉均为湿热阻滞少阳之象。 治疗重在化湿,疏泄少阳透,达郁邪。切忌大剂清热泻火,以防碍湿,故慎用或不用生石膏之类清气分之品。,柴胡、黄芩和解表里,疏泄少阳,连翘清热解毒散邪;草果、炒常山化湿开达,透少阳郁邪;枳壳、槟榔、厚朴理气破结,炒栀子与郁金清泄肝胆湿热;青陈皮、法半夏理气燥湿;秦艽、防风与羌活散风化湿,菖蒲、荷梗化湿理气;滑石引湿热从小便出。,病例十 郝某某,男,19岁,学生,2008.12.12初诊 低烧两年。患者从小容易感冒。2006年参加运动会因劳累着凉,患感冒当时高烧38多,经中西医治疗后转为低烧,时发时止,烧时体温在37.1-37.5之间,用药后体温暂时下降,最

22、多维持一周。目前已休学两年。 现症:低烧37.1-37.5自感腿软,头晕头痛,疲乏无力,咽痛,易出汗,二便正常。舌淡红,苔淡黄腻。右脉反关,左脉细滑。咽红明显。颈部淋巴结肿大。 辨证:毒热不尽,邪伏阴份。 治法:清热解毒,凉血透邪。,处方 青蒿10g 北柴胡10g 牛蒡子10g 枳壳10g 黄芩10g 炒栀子10g 川连6g 板蓝根30g 草河车20g元参15g 赤芍10g 丹皮10g 夏枯草10g浙贝母10g 地骨皮10g 白薇10g结果:患者诉服上方4剂后体温即退恢复至36.8。半年后随访,体温平稳。,解读: 低烧的原因可以复杂,也可以简单,关键要抓住诊断辨证的要点。患者高烧之后出现低热,

23、提示毒热不净。咽红,颈部淋巴结肿大,说明体内有余热,舌脉支持。毒热日久已深入阴分。方中选用大量清热解毒之品,黄芩、川连、炒栀子、板蓝根、草河车、元参、牛蒡子以清热解毒利咽;因邪已深入阴分,故用赤芍、丹皮凉血活血,地骨皮、白薇、青蒿、北柴胡清透阴分热邪;夏枯草、浙贝化痰散结,有助于颈部肿大淋巴结消散;枳壳理气散结,有利于疾病的恢复。全方辨证分析正确,用药力度够强,则体温恢复迅速。,温病原著学习方法,(一) 主要温病原著举例:,*三时伏气外感篇清叶天士,*温疫论 明吴有性,疫疹一得 清余师愚,伤寒温疫条辨 清杨栗山,*温热论清叶天士,温热经纬 清王孟英,*湿热病篇 清薛生白,*温病条辨 清吴鞠通,

24、*外感温病篇 清陈平伯,伤寒指掌 清吴坤安,*通俗伤寒论 清余根初,(二)主要学习方法: 不要满足于字面上的理解 例如:“温邪上受,首先犯肺”。 从用麻、桂解膀胱经之邪,到桑菊、银翘解肺经之邪,共走过四个阶段:,1.伤寒论问世至晋隋唐,麻桂用来解一切外感之邪。2.宋代小儿药证直诀制定人参败毒散,用羌活独活代替麻桂。3.宋代局方凉膈散,直至李东垣清心凉膈散的出现,是解肺经之邪、治上焦的开始。4.清代吴鞠通制定桑菊饮、银翘散辛凉解表,解肺经之邪宣告完成。形成辛温辛凉解表并存。,(三)参考各家注解: 例如温病条辨上焦篇第17条“温毒咽痛喉肿,耳前喉肿,颊肿,面正赤。或喉不痛,但外肿 普济消毒饮去柴胡

25、升麻主之,初期一二日,再去芩连,三四日加之佳。” 叶霖按:“治大头天行,用普济消毒饮甚是,此方有升柴之升散,亦有芩连之苦降,开阖得宜,不得急东垣之误也。取升麻黄连尚可,去柴胡黄芩则不可。” 叶霖之按甚妥,我平时照此实行,并在大量实践中得到证实。,(四)参考其它著作: 古代经典或原著,往往言简意骇,难以一下就洞悉其含义。这时就需要广泛地参考其它著作,加以旁参,往往能获得较满意的结果。我在研究膜原证的时候,读到薛雪的湿热病篇中有关记载:“寒热如虐,湿热阻遏膜原 ”对症状描写仅四个字。于是广泛地参考瘟疫论,广温热论等多种著作,得到了较完整的概念。,(五)联系临床,联系实际: 在原著中受到启发,悟出了

26、某一方面的道理,这只是在理论上理解。但是理解的是否准确,在临床实际能否行得通,那还要在临床实际中得到检验。如果在临床上证实效果良好。不仅证实这条理论的价值,而且会将这一理论所包含的原理,深深地印在你的脑子里,不容易被遗忘。例如关于祛瘀生新、推陈致新的理论,我在临床不止一次地得到证实。,(六)有时要敢于怀疑,敢于纠正不实之处: 中医理论中在长期发展中,在大量精华之中,难免会混杂一些糟粕。这些糟粕应该通过逻辑分析和实践检验,将它从中医理论中加以剔除。比如关于小儿指纹问题,有不少故弄玄虚的地方。但“三关测轻重,淡滞定虚实,红紫分寒热”,还是比较合理的。不过在做这方面工作的时候,要十分小心。因为在中医

27、理论中,有一些看似无理,实际上是宝贵的经验总结。比如刚才提到的“瘀血不去,新血不生”之说,就是一个典型例子。,(七)从精神上掌握,举一反三,予以扩展 在中医原著中,不乏言简意骇的语言。有时候一句话,却包含着深刻的含义。例如叶天士外感温热论原文第五条有一句话:“若斑出热不解者,胃津亡也,主以甘寒。重则如玉女煎,轻则如梨皮、蔗浆之类。”就是说,有时发热应该退而不退,可能有不少原因,但津液严重亏损,水火不济是一个重要原因,一定要经常想到。我在治疗一些重症感染多次应用这一原理而获良效。而且我采用更强有力的生津救液的方法,即重用西洋参。,学习举例: 叶天士外感温热论:“再论气病有不传血分, 而邪留三焦,

28、 亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。” 此段叙述,文字浅近,阅读并无困难。但是究竟它的讨论中心是什么?其中有一些论点又反映着什么?让人费解。,学习此条条文,首先应该弄清楚邪“留三焦”的含义。 其次明确“气病”所指是何种气分病变?还有“彼则 ” 、 “此则 ”究竟所指是何?二者做何种比较?杏朴苓和温胆汤究竟是治疗何种温病? 对此许多注家未解释清楚,有的认为有湿,湿邪在哪里未加说明;有的认为温病影响三焦气化等等,均未打中要害。,“三焦”可以有一系列不同的含义:上中下三焦;三焦腑;水道;气化道路;三焦穴;手少阳三焦经 所以中医文

29、献中“三焦”一词,要根据具体情况作具体分析。在叶天士这条条文中,如果不弄清“三焦”在此处的含义,则不能正确理解整个条文。 我经过对三焦一词的全面分析,以及前后对照叶氏此条全文,忽然发现这是一条非常重要的条文,“三焦”在此处所指是手少阳三焦经,是有关温病的半表半里问题。再从古人所说的“手经” 、 “足经”概念来看,就更加清楚了 。,经如此分析,我忽然发现这是一条非常重要的条文,这主要是论述温病的半表半里证,并与之同伤寒的半表半里相比较,以说明二者同中有异,异中有同。这样对下面的文字就容易解释了: “亦如伤寒中少阳病也” ,是说温病的邪留三焦与伤寒邪传少阳,均属于半表半里证。但是二者邪气性质和病变部位不同,故在治疗时,虽然同样采用和解法,而具体方法有异。故叶氏接着说:“彼则和解表里之半,此则分消上下之势”。所说“和解表里”和“分消上下之势” ,均属于治疗半表半里的和解法。,谢 谢 !,

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