1、发热伴休克感染性疾病科,患者,女,84岁，因“乏力、纳呆3天，意识障碍半天”2016.8.13.入院。既往有胃溃疡病史20余年，冠心病病史7年，无特殊处理急诊测体温37.8，BP 79/51mmHg，以“休克”收住入院,体格检查：T 37.5，P 91次/分，R 23次/分，BP 87/51mmHg，意识模糊，精神软，消瘦，呼之无应答，能自行转头、睁眼，四肢可床上移动，对疼痛有退缩反应，检查不配合，全身浅表淋巴结未触及肿大，尾骶部皮肤破损，无出血，双瞳孔等大等圆，约3mm,光反射存，唇不绀，颈软，气管居中，正常成人胸，两肺呼吸动度对称，两肺叩诊清音，两肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及
2、明显杂音，全腹软，无明显压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双侧巴氏征可疑阳性。,提问：入院诊断？入院抗生素医嘱？,初步诊断：感染性发热,感染性休克,中毒性脑病,冠心病。 治疗：患者社区获得性，革兰氏阳性菌首先考虑，予广谱抗菌素头孢呋辛针1.5 ivgtt bid抗炎，参麦治疗冠心病，大量补液支持治疗。,入院后辅助检查：血常规：WBC13.67109/L，N91.4%，HB 95g/l CRP103.32mg/L。生化全套：ABL25.9g/L，BUN43.53mmol/L，Cr 343.8mol/L，UA914mol/L，K 3.47mmol/L，Na155.1mmol/L，Cl 120.9mmol/
3、L，Glu12.87mmol/L，TPI无殊，D二聚体12.13g/ml。尿常规：尿葡萄糖+1，隐血+1肿瘤全套：NSE27.31ng/ml，CA211 7.11ng/ml， CEA7.27ng/ml，SCC13ng/ml,粪常规+OB+涂片：大便隐血陽性(4+)肝胆胰脾 腹腔积液：胆总管偏宽，腹腔未见明显积液。TPI：0.938ng/mL心电图：窦性心律。头颅CT：脑白质疏松症，脑萎缩。,患者出现间断发热、休克、浅昏迷诊断？下一步？,神经内科会诊考虑脑血管病，可加用纳洛酮催醒护脑，适当扩容升压等对症处理。,胸部CT：右下肺大片炎性病变，建议治疗后复查；右肺中叶多发增殖灶；左下包裹性积液；主动脉及冠脉多发钙化。第2腰椎粉碎性骨折。附见：肝多发低密度灶，右肾内侧脊柱旁肌肉内低密度灶，建议腹部增强检查。,头颅MRI：1、两侧大脑皮层下、小脑多发新近脑梗死考虑，请结合临床，建议复查； 2、脑白质疏松，脑萎缩,头孢呋辛,万古霉素泰能,2016.8.20 PCT0.12ng/ml；电解质全套：Na153mmol/L，CL116.3mmol/L，Ca1.63mmol/L，P0.76mmol/L；肾功能：BUN 6.1mmol/L，Cr 80mol/L，UA223.9mol/L；,众说纷纭鉴别诊断,上级专家点评：发热、休克,
