1、发热患者的观察和护理,体 温,定义：身体内部的平均温度。通常测定腋窝、口腔或直肠的温度来代表体温。一般直肠温度最高，比较接近机体深部温度。体温测量方法的准确性由高到低依次为血管、食道和膀胱内测量。,人体正常体温范围,19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0 ，波动范围36.237.5保持恒定的体温，是保证新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件。,体温的形成：机体产热和散热两生理过 程动态平衡的结果,机体的产热： 安静肝脏 运动骨骼肌散热器官主要是皮肤，呼吸、排尿、排便也散发部分热量散热方式 辐射、传导、对
2、流、蒸发,体温的形成,正常体温(恒定)的调控:,调定点（set point，SP）学说,高级中枢 视前区下丘脑前部(POAH),次级中枢 延髓、脊髓,体温调节中枢,正常人的体温相对恒定的，它通过大脑和丘脑下部的体温调节中枢调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。在正常生理状态下，体温升高时，机体通过减少产热和增加散热来维持体温相对恒定；反之，当体温下降时，则产热增加而散热减少，使体温仍维持在正常水平。,热限的存在,发热时体温很少会超过41 C，为什么？,发热时，负调节中枢会释放出某些内源性降温物质，阻止体温调定点无限上升，这类物质被称为负调节介质。内生解热物,机体存在一个调节机制, 阻
3、止体温无限上升。,影响体温的因素：,年龄: 婴幼儿略高于成人，老年人略低于成人性别: 女性体温比同龄男性稍高，约0.3，月经前及妊娠期体温可稍升高饮食: 饥饿、禁食时，体温会下降；进食后体温可升高。运动：激烈运动时，骨骼肌强烈收缩，使产热增加，体温升高。情绪：情绪激动、精神紧张，体温升高。昼夜：一般清晨2-6时体温最低，下午2-8时最高。实验表明：下丘脑的视交叉上核很可能是生物节律的控制中心。药物：如麻醉药物会使机体对寒冷环境的适应能力降低。,发热（Fever）在发热激活物的作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，超过正常值0.5时的病理过程称为发热。发热不是独立的疾病，而是
4、多种疾病所共有的病理过程和临床表现。发热是许多疾病的重要信号。,发热的定义：,发热对机体的影响,1 物质代谢的改变,糖代谢：糖分解代谢，血糖 ，乳酸脂肪代谢：脂肪分解，脂肪贮备，酮症、消瘦蛋白质代谢：蛋白质分解，负氮平衡维生素代谢: 消耗增多；特别是维生素B和C。水、电解质代谢:体温上升期: 尿量明显减少。 高热持续期: 皮肤、呼吸道水分蒸发。 体温下降期: 尿量恢复、大量出汗。,发热对机体的影响,2 中枢神经系统功能改变神经系统兴奋性升高头疼、头晕高热出现烦躁、谵妄小儿高热引起高热惊厥 瞻望持续发热：神经系统抑制 嗜睡,发热对机体的影响,3 循环系统功能改变 体温上升1，心率增加18次/mi
5、n 心率增加超过150次/min，心输出量反而下降 心率过快，收缩力加强，增加心脏负担 体温升高，心率增加次分，心率增加次分见于甲亢、风湿热、心衰合并感染、心肌炎等， 相对缓脉见于伤寒、中枢感染、甲低、伪热等。,发热对机体的影响,4 消化功能改变 消化液分泌减少，各种消化酶活性降低5 呼吸功能改变 血温升高，刺激呼吸中枢并提高呼吸中枢对CO2敏感性 代谢加强，促使呼吸加快加强,发热对机体的影响,6 免疫功能 发热时，免疫细胞功能加强 持续高温，免疫系统功能紊乱,病因与分类,1.感染性发热 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的急性或慢性、局部性或全身性感染，均可
6、出现发热。2. 非感染性发热。无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、溶血、恶性肿瘤坏死、内脏梗死、肢体坏死等抗原-抗体反应：风湿性疾病、血清病、药物热等内分泌代谢障碍（过热）皮肤散热减少（过热） 体温调节中枢功能失常（过热） 自主神经功能紊乱（过热） ：感染后低热、原发性低热等,发热的时相,体温上升期(寒战期)高温持续期(高峰期,稽留期)体温下降期(退热期,出汗期）,体温过高的临床表现,体温上升期 骤升、渐升，疲乏无力,肌肉酸痛,皮肤苍白, 畏 寒或寒战、无汗。高热持续期 热性面容（皮肤潮红、灼热、呼吸快、深），心率增快，头疼，头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷，食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘；口干、
7、尿少退热期 皮肤温度降低、大量出汗,发热的分度,低热 37.3-38中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41以上,热 型,定义:发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热的病因诊断和鉴别诊断。,热 型,稽留热：体温持续高于正常，在39-40以上，24小时波动小于1。伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等弛张热：体温持续高于正常，24小时波动大于1。风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等间歇热：高热期与无热期交替出现；高热期1天；无热期持续一
8、天到数天。疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等,波状热：体温逐渐升高至39以上再逐渐下降交替出现。布鲁菌病消耗热：患者在一昼夜中体温有很大的变动，早晨体温接近正常或比正常体温低，下午或晚上发高烧，体温可达以上。败血症；严重的肺结核马鞍热：患者于发热35天后体温降至正常，1天后再度上升.登革热回归热：高热期与无热期各持续数天，交替出现回归热、何杰金病等不规则热：体温曲线无规律。风湿热、感染性心内膜炎、流感、 阿米巴 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等,热 型,药物热,致热药物：,较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未
9、出现过问题的药物。尤其常见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热,药物热,2019/6/6,23,药热的临床特征：,于用药后710天出现，短者仅4872小时起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关,在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。,发热的护理评估,4. 异常化验指标血常规：白细胞数量明显增多及中性粒细胞的比例明显增高，多数提示有细菌感染存在；白细胞总
10、数正常或降低及淋巴细胞比例升高，多数提示有病毒感染存在。尿常规：尿中出现白细胞和红细胞甚至有管型，提示有泌尿系感染存在；尿中有酮体，提示患者存在脱水征象，且与患者的脱水程度成正比。便常规：便中可见白细胞和（或）红细胞，多提示有细菌感染。血生化：主要判断心脏、肝、肾功能和电解质情况及患者的营养状况等。C反应蛋白（CRP）：可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断：一旦发生炎症，CRP水平即升高，而病毒性感染CRP大都正常。,发热的护理评估,4. 异常化验指标病原学检查：血培养、尿培养、痰培养、便培养、各种体液培养（如脑脊液、胸水、腹水）及各种病菌的核酸监测等，提示感染性疾病的病原学诊断，同时进行药敏检测，
11、为临床的合理抗生素使用提供依据。影像学检查 如B超、CT、X线，协助病因诊断。,发热的护理,1. 高热寒战的护理 严密监测生命体征，重点观察体温变化 采取有效降温措施 物理降温方法，如用冰帽、冰袋冷敷等；对高热、烦躁、四肢肢端灼热的患者可采用25%50%的酒精擦浴；对高热伴寒战、四肢肢端厥冷的患者可用3235的温水擦浴；冷（温）盐水灌肠适用于中毒性痢疾患者；高热惊厥患者可遵医嘱采用冬眠疗法。对于高热及其他降温效果不佳的患者，可使用冰毯。,发热的护理,1. 高热寒战的护理降温时应注意冷敷不应长时间在同一部位，最长不得超过30分钟，以防冻伤。注意观察周围循环情况，出现脉搏细数、面色苍白、四肢厥冷时
12、，禁用冷敷。 擦浴时禁忌擦拭胸前区、腹部、后颈部、足心部；对全身发疹或有出血倾向的患者禁忌擦浴降温。应用冬眠疗法降温前，应先补充血容量。,发热的护理,1. 高热寒战的护理降温时应注意使用冰毯垫于患者肩部到臀部，不要触及颈部（以免因副交感神经兴奋而引起心动过缓）。冰毯上不覆盖任何隔热用物，以免影响效果。使用冰毯降温时应密切监测患者生命体征变化，每半小时测量一次。定时翻身擦背，以每小时翻身1次为宜，避免低温下皮肤受压，血液循环速度减慢，局部循环不良，产生压疮。使用冰帽时，双耳及后颈部应垫上干毛巾或棉布，以免发生冻伤。清醒患者足部置热水袋。减轻脑组织充血，促进散热，增加舒适度。,发热的护理,1. 高
13、热寒战的护理患者出现高热寒战时（体温38），应遵医嘱及早抽取血培养送检，并给予患者保暖。心理护理 高热持续期，护士应尽量解除高热带来的身心不适，满足患者的合理需要；退热期，护士应满足患者舒适的心理，注意清洁卫生。,发热的护理,2. 一般护理休息与生活护理 发热患者应卧床休息，减少耗氧量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。病室保持安静、环境适宜，室温1820，湿度50%60%。饮食与补充水分 提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，以补充营养物质消耗。鼓励患者多饮水，12L/min。,发热的护理,2. 一般护理保持清洁和舒适加强口腔护理，补充水分：提供足够热量、蛋白质和维生素的流质后半流质饮食，发热
14、时由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染。加强皮肤护理：退热期大量出汗，应随时擦干汗液，更换床单和衣服，防止着凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，防止压疮的发生。,发热的护理,2. 一般护理安全护理 高热患者有时出现躁动不安、谵妄，应防止跌倒、坠床，必要时加床档或用约束带固定患者。心理护理 体温上升期，患者出现发冷、面色苍白，产生紧张、不安等心理反应，护士应经常关心患者，耐心解答各种问题；退热期，护士应满足患者舒适的心理，注意清洁卫生。,发热的护理,3. 用药护理应用退热药物的原则 病因不明不用药。对病因不明的发热不能乱用退热药，尤其是在发热初起时更不
15、能乱用，以免因用药干扰了发热原有的规律。 退热药很常用，但毒副作用也十分常见。诸如药疹、胃肠道反应、血液系统反应及对肝肾功能的损害等，尤其是当久用或过量使用此类药物时，毒副作用更加显著。因此，退热药必须谨慎使用。,发热的护理,3.用药护理 退热药的药物不良反应 苯胺类 对乙酰氨基酚 （泰诺林） 偶见皮疹、荨麻疹、药物热及粒细胞减少 吲哚乙酸类 吲哚美辛（消炎痛） 中枢神经系统反应：头痛、眩晕、困倦等。造血系统反应：粒细胞减少，溶血性或再生障碍性贫血。皮肤过敏反应：瘙痒、荨麻疹、结节性红斑等。,发热的护理,3.用药护理退热药的药物不良反应丙酸类 布洛芬（美林、芬必得） 一般为轻度的胃肠道不适，偶
16、有皮疹和耳鸣，头痛及氨基转移酶升高等，也有引起胃肠道出血而加重溃疡的报道水杨酸类 阿司匹林（巴米尔） 较常见的有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等胃肠道反应。,发热的护理,3. 用药护理退热药用药后的观察 监测生命体征变化，观察皮肤情况，加强皮肤护理。退热期大量出汗，应随时擦干汗液，更换床单和衣服，防止受凉。保持皮肤发热清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，防止压疮的发生。病情严重或昏迷的患者，应协助改变体位，防止压疮的出现。,发热的护理,3. 用药护理退热药用药后的观察 注射用退热药：如阿尼利定、赖氨酸阿司匹林。阿尼利定肌肉注射前应向患者询问是否有吡唑酮类或巴比妥药物过敏史，有过敏史者应避免使用本品
17、；不得与其他药物混合注射、赖氨酸阿司匹林对老年体弱或体温达43以上应严格掌握给药剂量，以免出汗过多引起虚脱。,发热的健康宣教,向患者讲解休息、饮水的重要性。 指导患者对自我病情判断，如发热的程度、伴随症状等变化。 指导患者正确服用退热药。 指导患者饮食注意事项。 教会患者及家属正确监测体温及物理降温的方法，做好自我监测，主动、及时就医。,病例分析（一）：,应用退热药的注意事项：口服退热药：对乙酰氨基酸（泰若林缓释片）应整片服用，不得碾碎或溶解后服药；服用后应多饮水，避免大量出汗后虚脱；出汗后及时为患者更换衣服及床单，以增加患者的舒适度。嘱患者服用退烧药后尽量少下床活动，避免跌倒，护士应及时巡视
18、给予协助。外用退热药：吲哚美辛栓：肛门给药，轻轻塞入肛门约2cm处，给药后嘱患者勿立即去厕所。,针对皮疹患者的护理要点告知患者勿抓挠，可遵医嘱使用外用药物保持皮肤清洁干燥，勿使用刺激性物品，忌用碱性肥皂在高热期禁用酒精擦浴每天用温水擦浴，水温不可过热,如何区分术后吸收热及感染性发热？术后吸收热常为2-3天内，体温一般在37-38，持续时间在2-3天即恢复正常，并且无任何伴随症状，对术后吸收热不需要特殊处理，可向患者解释发热的必然性，让患者多饮水，防止受凉。感染性发热主要表现为体温超过38，伴有伤口处皮肤红、肿、热、痛的表现和患者主诉,痰培养的留取方法？痰培养应在清晨留取。先用生理盐水或清水漱口以去除口腔表面菌苔，减少污染菌。深吸一口气，再用腹部的力量用力咳嗽，弃去第一口痰；打开标本盒，用同样的方法咳出第二口痰，直接吐入标本盒内；迅速旋紧盒盖。协助患者留好标本后，护士要督促及时送检。,Thank you !,
