1、,建筑工程事故分析与处理,叶 作 楷,2013年12月,安全是最好的节约，事故是最大的浪费 安全第一 预防为主 警钟长鸣 事故为零,建筑工程事故,质量事故,安全事故,建筑产品生产过程中的特征,群体性,事故的预防与控制,工程事故分析与处理,事故的基本概念与理论,一、 事故的基本概念（一）事故(定义)（二）事故的特征；（三）事故形成的基本要素（四）事故发生概率与后果严重度（五）事故隐患的形成与发展二、事故的基本特性,5,三、事故形成的基本要素,事故的基本概念,事故的若干定义 （百科全书）：事故是指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成
2、人员伤亡或（和）财产损失的意外事件。 简单说，凡是引起人身伤害、导致生产中断或国家财产损失的所有事件统称为事故。,7, 事故的基本概念 事故是发生在人们的生产、生活活动中的意外事件。 事故是以人体为主，在与能量系统关连中突然发生的与人的希望和意志相反的事件。（生态系统） 事故是意外的变故或灾祸。,8,在众多事故的定义中，伯克霍夫（Berckhoff）的定义较著名。伯克霍夫认为，事故是个人或集体在为实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。事故的特征： 1事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件，人类的任何生产、生活活动过程中都可能发生事故。
3、（目标的行动过程中）,9,2事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。由于导致事故发生的原因非常复杂，往往包括许多偶然因素，因而事故的发生具有随机性。在一起事故发生之前，人们无法准确地预测什么时候、什么地方会发生什么样的事故。（意外事件）3事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。事故中断、终止人们正常活动的进行，必然给人们的生产、生活带来某种形式的影响。因此，事故是一种违背人们意志的事件，是人们不希望发生的事件。（目标行动停止）,10,事故这种意外事件除了影响人们的生产、生活活动顺利进行之外，往往还可能造成人员伤害、财物损坏或环境污染等其他形式的严重后果。 因此，事故是在
4、生产、生活活动过程中突然发生的、违反人们意志的、迫使活动暂时或永久停止的并可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件。,11,根据上述众多事故定义，在结合事故共性与生产系统本身特点的基础上确定了具体生产过程中事故的定义。生产事故是指在生产活动中，由于人们受到科学知识和技术力量的限制，或者由于认识上的局限，有的还不能防止、或能防止而未有效控制出现的违背人们意愿的具有现象上偶然性、本质上必然性的事件序列；它的发生，从结果上看具有随机性，即事故的发生可能迫使生产系统暂时或较长时间或永远中断运行，也可能伴随人员伤亡、财产损失和环境破坏，或者其中两者或者三者同时出现。这一定义从内涵到外延对事故都给出
5、了明确的标准。,12,简而言之，事故是在以人为主体的系统中，在为了实现某一意图而采取行动的过程中，突然发生的与人的希望和意志相反的事件。事故迫使人们必须依照一定的规则来设计、安排生产进程和生活方式。例如，建筑施工企业的生产必须符合建筑安全生产操作规程的规定，才能有效避免事故的发生。,13,事故和事故后果（Consequence）是互为因果的两件事情：由于事故的发生产生了某种事故后果。但是在日常生产、生活中，人们往往把事故和事故后果看作一件事件，这是不正确的。 之所以产生这种认识，是因为事故的后果，特别是引起严重伤害或损失的事故后果，给人的印象非常深刻，相应地注意了带来某种严重后果的事故；相反的
6、，当事故带来的后果非常轻微，没有引起人们注意的时候，人们也就忽略了事故。,14,因此，人们应从防止事故发生和控制事故的严重后果两方面来预防事故。另一个值得注意在是：事故与刑事案件的区别。事故是非预谋性事件，而刑事案件是有目的、有预谋的；事故显然也有人员伤亡，但是事故责任人从主观上并不希望事故后果在出现，因此与刑事案件有本质的区别。事故调查与处理和刑事案件的侦察与处理从手段、立案依据等方面有本质的区别。,15,二、事故的基本特性 大量的事故调查、统计、分析表明，事故有其自身特有的属性。掌握和研究这些特性，对于指导人们认识事故、了解事故和预防事故具有重要意义。1普遍性 自然界中充满着各种各样的危险
7、，人类的生产、生活过程中也总是伴随着危险。所以，发生事故的可能性普遍存在。危险是客观存在的，在不同的生产、生活过程中，危险性各不相同，事故发生的可能性也就存在着差异。,16,2随机性 事故发生的时间、地点、形式、规模和事故后果的严重程度都是不确定的。何时、何地、发生何种事故，其后果如何，都很难预测，从而给事故的预防带来一定困难。但是，在一定的范围内，事故的随机性遵循数理统计规律，亦即在大量事故统计资料的基础上，可以找出事故发生的规律，预测事故发生概率的大小。因此，事故统计分析对制定正确的预防措施具有重要作用。 （多发场合、多发时间、年龄、工种、工龄）,17,3偶然性与必然性(规律性)事故的发生
8、是随机的（这样出现，那样出现，什么时候出现不定，呈现出来的现象也有所不同）。但是，危险是客观存在的，而且是绝对的。因此，人们在生产、生活过程中必然会发生事故（认识和对策的局限性），只不过是事故发生的概率大小、人员伤亡的多少和财产损失的严重程度不同而已。人们采取措施预防事故，只能延长事故发生的时间间隔，降低事故发生的概率，而不能完全杜绝事故。（海因里希法则（低频性的体现）,18,4因果相关性 事故是由系统中相互联系、相互制约的多种因素共同作用的结果，导致事故的原因多种多样。 从总体上事故原因可分为：人的不安全行为物的不安全状态环境的不良刺激作用从逻辑上又可分为直接原因间接原因等等。这些原因在系统
9、中相互作用、相互影响，在一定的条件下发生突变，即酿成事故。继承性多层次的(前一阶段的结果可能是下一阶段的原因)通过事故调查分析，探求事故发生的因果关系，搞清事故发生的直接原因，间接原因和主要原因，对于预防事故发生具有积极作用。,19,5突变性 系统由安全状态转化为事故状态实际上是一种突变现象。事故一旦发生，往往十分突然，令人措手不及。因此，制定事故预案，加强应急救援训练，提高作业人员的应急反应能力和应急救援水平，对于减少人员伤亡和财产损失尤为重要。,20,6潜伏性事故的发生具有突变性，但在事故发生之前存在一个量变过程，亦即系统内部相关参数的渐变过程。所以事故具有潜伏性。一个系统，可能长时间没有
10、发生事故，但这并非就意味着该系统是安全的。因为它可能潜伏着事故隐患。这种系统在事故发生之前所处的状态不稳定，为了达到系统的稳定状态，系统要素在不断发生变化。当某一触发因素出现，即可导致事故。事故的潜伏性往往会引起人们的麻痹思想，从而酿成重大恶性事故。,俗语：千里之堤毁于蚁穴成语：防微杜渐,21,7危害性 事故往往造成一定的财产损失或人员伤亡。严重者会制约企业的发展，给社会稳定带来不良影响。因此，人们面对危险，能全力抗争而追求安全。8可预防性 尽管事故的发生是必然的，但我们可以通过采取控制措施来预防事故发生或者延缓事故发生的时间间隔。充分认识事故的这一特性，对于防止事故发生有促进作用。通过事故调
11、查；探求事故发生的原因和规律，采取预防事故的措施，可降低事故发生的概率。,事故特性,千变万化（表面现象）无所不在各不相同（结果）事故是客观存在（实事求是、客观规律）透过现象看本质，寻求其根本原因和发展规律，尽最大努力做好事故预防工作,安全系统的要素,人：人的安全素质（心理与生理、安全能力、文化素质）物：设备与环境的安全可靠性（设计安全性、制造安全性、使用安全性）能量：生产过程中能的安全作用（能的有效控制）信息：充分可靠的安全信息流（管理效能的充分发挥）,24,三、事故形成的基本要素根据系统论的观点，建筑生产是在一定的环境条件下，通过管理、组织职工利用所需的物质条件（材料、机器、设备、设施）进行
12、作业的活动。在一定环境条件下的生产过程中，管理上的缺陷加上物的不安全状态即形成事故隐患，若存在人的不安全行为触发事故隐患，则会发生伤害事故。事故形成的四个条件可用集合公式表示为：事故环境的不安全条件，管理上的缺陷，物的不安全状态，人的不安全行为,25,在“人、管理、物、环境”系统中，各因素之间的关系如下图所示。从图中可以看出，在四个因素中，人的因素处于中心位置，是主导因素；管理因素是关键；物的因素是根源；环境因素是条件。图1：系统中人、管理、物、环境之间的关系,26,人、管理、物、环境四个因素是相互牵连的，就像一个正方形的构成一样，一边长的话，另三边也长，但起决定性作用的是管理（见下图）。（讨
13、论点）,图2 人、管理、物、环境之间相互牵连示意,总之，事故致因的多种因素的组合，可以归结为人和物两大系列的运动。人和物的运动都是在一定的环境（自然环境和社会环境）中进行的，因此追踪人的不安全行为和物的不安全状态应该和对环境的分析研究结合起来进行，人、物、环境（环境也可包含在物中）都是受管理因素支配的。,28,任何一个事故都可以分成五个要素:伤害或损失；事故或意外事件；加害物体（介质）； 直接原因；间接原因。（逆向思维） 事故调查分析的步骤基本上是按照上述五点顺序进行的，但是，实际所发生的事故过程则与上述顺序完全相反：首先是间接原因的存在，再由间接原因产生直接原因，又通过加害物体作为媒介，导致
14、事故的发生，最终造成人员的伤害和财产损失。在预防事故建立新的管理制度时，必须切断它们的联系，排除间接因素。,29,四、事故发生概率与后果严重度 人们是通过评价事故发生概率的大小和事故一旦发生，其后果的严重程度两个方面来评价事故的危险性的。 事故发生的概率是时间长度或样本个数趋近无限大的情况下，系统发生事故次数与系统正常工作次数的比值。即：事故的时间概率 （21）或：事故的样本概率 （22）式中P 事故发生的概率； Nd系统发生事故的次数； N 系统正常工作的次数； t 系统工作时间； n 同类系统样本数量。,30,由于在实践中，时间或样本都不可能无限大，人们通常近似地将事故发生的频率指标作为事
15、故发生的概率值。 事故后果严重度是事故发生后，其后果带来的损失大小的度量。事故后果带来的损失包括:人员生命健康方面的损失、财产损失、生产损失或环境方面的损失等可见损失受伤害者本人、亲友、同事等遭受的心理冲击和事故造成的不良社会影响等无形的损失。,31,由于无形的损失主要取决于可见损失，因此事故后果严重度也可以用可见损失的大小来相对比较。 通常，以伤害的严重程度来描述人员生命健康方面的损失；以损失价值的金额数来表示事故造成的财物损失或生产损失。风险（R）事故发生概率（P）损失严重度（S）,五、事故隐患的形成与发展,安全生产事故隐患是指生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产
16、管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。 一般事故隐患、重大事故隐患（危害和整改难度）,事故隐患发展的三个阶段：孕育阶段：基础原因（隐患处于无形、隐蔽状态）（社会经济发展水平、科技水平、认识水平）形成阶段：险情、 “事故苗子”、迹象（是发现隐患、预防事故发生的最佳时机）消亡阶段：隐患被某些偶然事件触发，产生事故,问题讨论,事故的定义（生产生活过程中、违背人们意愿的意外事件、人身伤害、财产损失、环境污染）事故的特性（说法众多，但目的不变）事故形成的基本要素（调查分析的基础、防止事故发生的途径）事故隐患（因果联系）主要目的：预
17、防事故发生、事故应急救援、提高安全生产水平,34,建筑工程事故分类,（1）按事故的严重程度： 重大事故或倒塌事故、严重危及安全的事故、影响使用的事故以及影响建筑外观的事故。（2）按事故发生的阶段： 施工事故、使用事故、改建事故。（3）按发生部位： 地基基础事故、主体结构事故、装修事故。（4）按结构类型： 砌体结构事故、砼结构事故、钢结构事故等。（5）按建设部分级： 按伤亡人数经济损失分一级、二级、三级、四级。,(一)具备下列条件之一者为一级重大事故： 1、死亡三十人以上； 2、直接经济损失三百万元以上。(二)具备下列条件之一者为二级重大事故： 1、死亡十人以上，二十九人以下； 2、直接经济损失
18、一百万元以上，不满三百万元。(三)具备下列条件之一者为三级重大事故： 1、死亡三人以上，九人以下； 2、重伤二十人以上； 3、直接经济损失三十万元以上，不满一百万元。(四)具备下列条件之一者为四级重大事故： 1、死亡二人以下； 2、重伤三人以上，十九人以下； 3、直接经济损失十万元以上，不满三十万元。,重大事故分为四个等级,事故预防与控制,一、安全的相关概念与安全原理,二、事故致因理论,2.1 事故频发倾向论,2.2 事故遭遇倾向论,2.4轨迹交叉理论,2.5 海恩法则与海因里希法则,2.3 事故因果连锁论,一、安全的相关概念与安全原理,（一）、安全相关概念,1安全（Safety） 安全是免遭
19、了不可接受的风险的状态。 安全是一个相对概念。对于一个组织，经过风险评价，确定了不可接受风险，那么就要采取措施将不可接受风险降至可允许的程度，使得人们免遭不可接受的风险的伤害。,2. 危险（Danger) 作为安全的对立面，危险是指在生产活动过程中，人或物遭受损失的可能性超出了可接受范围的一种状态。危险与安全一样，也是与生产过程共存的过程，是一种连续型的过程状态。危险包含了尚未为人所认识的，以及虽为人们所认识但尚未为人所控制的各种隐患。同时，危险还包含了安全与不安全一对矛盾斗争过程中某些瞬间突变发生外在表现出来的事故结果。,3风险（Risk） 特定危险事件发生的可能性与后果的组合。 4隐患（H
20、idden danger ） 指在生产活动过程中，由于人们受到科学知识和技术力量的限制，或者由于认识上的局限，而未能有效控制的有可能引起事故的一种行为（一些行为）或一种状态（一些状态）或二者的结合。 隐患是事故发生的必要条件，隐患一旦被识别，就要予以消除。对于受客观条件所限，不能立即消除的隐患，要采取措施降低其危险性或延缓危险性增长的速度，减少其被触发的“几率”。,安全生产方针 中华人民共和国安全生产法第一章总则第三条规定“安全第一、预防为主”的方针，是我国对安全生产工作提出的一个总的要求和指导原则。 “安全第一”体现了人们对安全生产的一种理性认识。它包含两个层面： 第一层面-生命观。 第二层
21、面-协调观。,第一层面，生命观。它体现人们对安全生产的价值取向和对生命的价值观。人的生命是崇高无尚的，每个人的生命只有一次。“安全第一”就是要人们懂得一定要珍惜生命、爱护生命、尊重生命和保护生命，而事故就意味着对生命的摧残与毁灭。因此应把护生命的安全放在第一位。 第二层面，协调观，即生产与安全的协调观。任何一个系统的有效运行，其前提是该系统处于正常状态。从生产系统来说保证系统正常就是保证系统安全。这是保证生产系统有效运转的基础和前提条件。因此，应把安全放在第一位。,生产需要安全 安全为了生产,事故是如何发生的？ 事故先是由隐患转化为危险，再由危险转化而成的。因此隐患是事故的源头，危险是隐患转化
22、为事故过程中的一种状态。要避免事故，就要控制这种“转化”的条件。这个条件是人和物等一切不安全的因素，其中人是第一位的，是人因为失误而导致事故的发生。 消除事故的最好办法就是消除隐患，控制隐患转化为事故的条件，把事故消灭在萌芽状态。因此，应把预防方法作为事故控制的主要方法。,“预防为主”体现了人们在安全生产活动中的方法论。隐患-事故的源头危险-一种状态 隐患 危险 事故 条件 条件 （人和物的因素） （预防因素）,俗语：,成语：,（二）安全原理,安全系统科学是研究如何运用系统理论对管理进行系统分析，以达到科学管理的优化目标。安全系统论原理主要研究两个系统对象：一是事故系统，二是安全系统，这就是安
23、全生产原理。,事故系统的构成,事故的四要素： 人人的错误推测与错误行为（统称为不安全行为）； 物物的不安全状态； 环环境状况不良； 管管理欠缺。,在各种安全事故的原因构成中，人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的直接原因，将近占到95左右。实践证明，当物的不安全状态和人的不安全行为在一定时空发生交叉时，就是安全事故的触发点。,在人物两个系列中，任何一条轨迹能够有效中断或控制，事故即可避免。德国著名心理学家、群体动力理论的创始人库尔特勒温曾提出过著名的“群体动力理论行为公式”： B=f(PE)，即人的行为取决于个性素质和环境刺激。 公式中：B=f(PE)。其中B表示个体的行为，f为函数，P表
24、示人，E表示环境。 勒温“人的行为是个体与其周围环境相互作用的结果”的理论，从个体因素和环境因素的相互作用来考察人的行为，揭示了人类行为的基本规律。,库尔特勒温（Kurt Lewin，1890-1947年）,安全系统要素是：人人的安全素质（心理与生理；安全能力；文化素质）机设备与环境的安全可靠性（设计安全性；制造安全性；使用安全性）能量生产过程能的安全作用（能的有效控制）信息充分可靠的安全信息流（管理效能的充分发挥）是安全的基础保障,防止事故，首先必须弄清事故发生和控制原理，即事故预防原理。 所谓事故预防原理，主要是阐明事故是怎样发生的、为什么会发生、以及如何采取措施防止事故的理论体系。它以伤
25、亡事故为研究对象，探讨事故致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面的问题。,案例-韩国三丰百货大楼倒塌事件的工程质量事故分析与处理,（插入视频）,地理位置：汉城（首尔）市中心整体结构：地上5层、地下4层，为无梁楼盖，即由柱直接支撑板的结构；开张营业：1990年7月7日业绩：平均每天营业额超过50万美元,日平均接待顾客约4万人次毁于：1995年6月29日下午6点05分倒塌损失：502人死亡,937人受伤,财产损失高达2700亿韩元(约合2.16亿美元)性质：韩国历史上在和平时期伤亡最严重的一起事故！也是世界上一座建筑倒塌的最大伤亡事故！,地震？,恐怖袭击？,地基不稳？,瓦斯爆炸？,（插入视频
26、）,原因一：肆意改动设计图纸,四层办公楼五层百货大楼，为了安装自动扶梯，导致许多承重柱被取消以腾出空间。5楼：溜冰场8家传统韩国餐厅，混凝土地面下添加了一层加热设备，每家餐厅又加装了大型厨房设备，这极大的增加了承重结构的负担。,原因分析,原因二：施工方偷工减料存隐患,调查小组在进行大楼的骨架与蓝图的比对时，发现的更大秘密是支撑四、五楼的柱子直径大幅减小，原设计的直径80cm内含16根钢筋的支柱，实际上只有60cm直径8根钢筋，这使得大楼的承重强度降低了将近一半。,原因三：混凝土楼板钢筋装错位置,5cm,10cm,把钢筋降低就跟把楼板变薄差不多，直接导致楼板的强度减少20%！,原因四：空调设备损
27、坏大楼结构,整幢大楼的空调设备都被安装在了楼顶之上。3台大型空调共重29吨，加上开放空调满水时，总重量更高达87吨，达整幢楼设计标准的承重负荷3倍之多。让情况变得更糟的是，由于周围居民对空调设备噪音的抱怨，大楼后部所有的空调设备都被移到了前部。这一移动本应使用起重机，然而为了省钱，他们没有动用起重机，而是放在滚轴上把它们推到了楼顶的另一边，这造成整个楼顶结构大受损伤，并使支柱不能发挥其作用。,原因五：管理层视钱如命，视安全如粪土,在坍塌事故发生前，每天，三丰百货的营业额都在几十万美元以上。大楼其实早就有漏水和震动现象，事故发生的当天，楼板发生开裂和下沉现象，但是百货大楼方面仍然无视有发生事故的
28、危险，只顾赚钱牟利，并未疏散顾客，终止营业。归结到最后，还是钞票的诱惑。,审判结果,1995年12月27日，韩国汉城地方法院以违犯特定犯罪加重处罚法及业务过失致死罪的罪名判处三丰集团会长李鐏有期徒刑10年6个月，其子三丰百货大楼社长李汉祥被判7年。调查也揭示了汉城市的官员涉嫌在三丰方面改动建筑的过程中接受贿赂。结果，许多官员，包括前瑞草区行政官被控玩忽职守而遭起诉并被判入狱。,二、事故致因理论,2.1 事故频发倾向论,2.2 事故遭遇倾向论,2.3。1 海因里希事故因果连锁论,2.3.2 博德的因果连锁理论,2.3.3 现代事故因果连锁论,2.3.4能量观点的事故因果连锁,2.4轨迹交叉理论,
29、2.5 海恩法则与海因里希法则,2.3 事故因果连锁论,二、事故致因理论,2.1 事故频发倾向论,个别人容易发生事故，存在稳定的个人内在倾向。 1919年，格林伍德、伍兹研究发现： 事故频发倾向者的存在，是工程事故发生的主要原因。,2.1 事故频发倾向论,事故频发倾向者的性格特征：感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；厌倦工作、没有耐心；慌慌张张、不沉着；动作生硬，工作效率低；喜怒无常、感情多变；理解能力低，判断和思考能力差；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；处理问题轻率、冒失；运动神经迟钝，动作不灵活。,预防措施：人员职业适应性分析；人事调整,2.2 事故遭遇倾向论,某些人员,在某些生产作业条件下容易发生
30、事故的倾向。,事故遭遇倾向者的身心特点：患心脏病者进行高强度劳动;患有恐高症者进行登高作业;有色盲者从事驾驶工作等,对策措施：人员职业适应性分析；人事调整,2.3.1 海因里希事故因果连锁论,该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。 人员伤亡的发生是事故的结果事故的发生是由于（1）人的不安全行为，（2）物的不安全状态；-人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；-人的缺点是由于不良环境诱发的，或由于先天遗传因素造成的。 海因里希事故因果连锁过程：遗传及社会环境-人的缺点-人的不安全行为或物的不安全状态-事故-伤
31、害,海因里希事故因果连锁论,海因里希认为：防止事故发生重点是-防止人的不安全行为，消除物的不安全状态，中断事故连锁进程，避免事故发生。,“莲花河畔景苑”小区位于上海市闵行区淀浦河南岸， 2009年6月27日凌晨5时30分，一幢13层在建住宅商品楼发生楼体整体倒塌事故。事故造成一名工人身亡。小区承建方为上海众欣建筑有限公司。,案例-上海市“莲花河畔景苑” 在建住宅楼整体倒塌事故,事故原因 事故调查专家组认为房屋倾倒的主要原因是：紧贴7号楼北侧堆土过高，最高处达10米左右；与此同时，紧邻大楼南侧的地下车库基坑正在开挖，开挖深度4.6米，大楼两侧的压力差使土体产生水平位移，过大的水平力超过了桩基的抗
32、侧能力，导致房屋倾倒。 专家组组长中国工程院院士江欢成指出，如果说得简单一点，就是无知导致无畏，无所畏惧，由于认识上缺乏科学的态度，最后发展到蛮干。,事故处理结果,开发商梅都公司原法定代表人张志琴以及梅陇镇原“镇长助理”阙敬德两人均认定国家工作人员，被判无期徒刑。该项目的工程负责人、承建方和监理等6人，一审宣判 获5到3年徒刑。,事故的善后,对6号楼基础进行加固，基础加固采取“钢管桩+基础底板”两部分相结合的方案。即对6号楼原有的112根PHC管桩基础全部替换的加固设计原则。 为此，6号楼桩基加固采用重新打设116根钢管桩，该桩与原PHC管桩单桩承受力相同，且将全部替换原有的PHC管桩。此外，
33、还将在原基础梁之间的房间区格内设置基础底板。,在塌楼处增建公共配套设施和绿地，提升功能，改善环境，降低容积率，提升住宅小区的居住品质。,2.3.2 博德的因果连锁理论,(1)控制不足管理 事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。控制是管理机能(计划、组织、指导、协调及控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指失误控制；包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。,(2)基本原因起源论 为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。 基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能，动机不正确，身体上或精神上的问题。工作方面
34、的原因包括操作规程不合适，设备、材料不合格等因素。只有找出这些基本原因才能有效地控制事故的发生。 所谓起源论，是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不仅停留在表面的现象上。只有这样，才能实现有效地控制。,(3)直接原因征兆 不安全行为或不安全状态是事故的直接原因，是一种表面的现象。但是，直接原因不过是深层原因的征兆。在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理缺陷的征兆的直接原因，采取恰当的改善措施；同时，为了在经济上可能及实际可能的情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其基
35、本原因。,(4)事故接触 从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失的，不希望的事件。但是，越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置、材料及设施防止能量释放，通过训练提高工人识别危险的能力、佩戴个人保护用品等来实现。,(5)伤害损坏损失 事故后果包括人员伤害和财物损坏，二者统称为损失。 在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减少。例如，对受伤人员的迅速抢救以减少伤亡；对设备进行抢修以减少损失，加强对
36、人员的培训和应急训练以提高人员对事故和事件的应对能力等。,必须防止多诺米骨牌效应,哲学上“秃头论证”。,湖南株洲高架桥坍塌事故分析,1 事故概况 株洲市红旗路高架桥为预应力钢筋混凝土空心板结构，总长度为2750m，桥面总宽度为16.7m（双向四车道），桥面为预制的C50先张预应力混凝土空心板，每跨布置有16块板 。桥墩为Y型C25钢筋混凝土结构，桥墩高38m，全桥共121个桥墩。桥墩为25混凝土的钢筋混凝土墩，共有121个桥墩，桥墩高38m，桥墩间距为13 20m。 由于红旗路拓宽改造工程（改为双向六车道）的需要，株洲市政府决定对现有的高架桥进行拆除。同时，计划采用爆破拆除、机械拆除和人工拆除
37、三种方式进行拆除，拆除工程量约为40359m3，其中采用爆破方式拆除的工程量为6171m3，采用机械方式拆除的工程量为34188m3。 计划拆除施工工期为45天。,2009-05-04开始采用爆破拆除；2009-05-17 13:30，炮机司机对109号至110号桥墩桥面板进行击碎拆除施工时，在梁自重、桥面铺装等恒载和液压破碎机的冲击荷载作用下，在冲击点处空心板发生破坏，钢绞线拉断。 当靠110号墩一侧的板端先坠落到地面，109号墩一侧的板端紧靠桥墩面滑落，在板的另一端坠地产生巨大冲击后，109号墩一侧的板端由于板长的原因受墩影响无法坠地，在桥墩侧面（距离墩顶约5001000mm）撞击109号
38、墩，产生的水平力导致109号墩偏中下部产生破坏，倒向108号墩方向。同样109号墩108号墩桥孔的空心板板端在108号桥墩侧面撞击108号墩，导致108号墩破坏，从而形成“多米诺骨牌”效应，一直垮塌到101号墩。 从而导致因通行不畅停在101号桥墩至106号桥墩之间路段桥下的的24辆车被压或被砸，造成9人死亡和16人受伤的伤亡事故。,灾难降临,事故现场情况（一）,桥体砸中桥下汽车,车与桥同归于尽,车与桥同归于尽,事故现场情况（二）,整体坍塌下的高架桥路面,桥面象刀砍斧凿般下落在地面,事故现场情况（三）,救援之中,事故原因分析,1. 工程招标投标违反法律规定 “南岭工程”公司违法授权不具有注册建
39、造师执业资格证书和爆破人员资格证书的项目经理程某某，挂靠“南岭工程”公司，参与红旗路高架桥爆破拆除工程的投标。 违反了中华人民共和国建筑法第二十六条“禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程”的规定。 同时，业主单位对投标单位的资质审查不严。,2. 监理单位监理工作不到位 红旗高架桥拆除工程的监理单位-株洲建设监理咨询有限责任公司监理工作不到位，安全责任不落实。总监理工程师禹某没有履行总监职责，没有审查施工单位的爆破拆除施工方案，严重失职。监理工程师（监理员）邓某、刘某，在工程关键部位或关键工序施工时，没有到现场进行监督，工作不到位，
40、也存在严重失职行为。,3. 拆除施工方案不缜密 拆除施工方案中，技术措施存在如下不足：（1）没有考虑到20号至86号桥墩和90号至108号桥墩，因炮眼钻孔会引起承载能力减弱的因素。这是引起“多米诺骨牌”效应的原因之一。 （2）爆破拆除的桥段和机械拆除的桥段，在桥墩炮眼钻孔、试爆之前，没有采取断开的方案。试想，如果事先断开的话，在炮机实施机械拆除的时候，就不会发生“多米诺骨牌”效应。 （3）没有考虑66号、67号桥墩进行试爆后，将会引起桥面开裂，使整个桥体稳固性能遭到破坏。 施工安全措施不完善 在高架桥拆除的过程中，没有实施道路交通管制，严格禁止任何车辆在红旗路通行。如果采取了这一关键的安全措施
41、，将可大大减少或避免人身伤亡。,4. 安全监督管理工作不到位 （1） 专职安全员无证上岗，工作责任心不强。项目经理部安全员罗某没有经过专门的安全培训，未取得安全监督资格证书。在实施机械拆除的时候，没有到施工现场进行安全监督。在拆除施工的关键时候和关键过程中，失去了安全监督。 （2） 安全培训教育不到位，施工人员没有接受安全培训。这一重大爆破拆除工程，绝大多数施工人员还是第一次参加。项目经理部忽视安全教育培训，施工人员缺乏安全意识，缺乏自我防护能力，安全技术水平低下，在拆除施工过程中，危险因素不能识别。 （3） 在拆除工程开工之前，项目经理部没有对危险点、危险源进行预想，在安全措施方面，没有向施
42、工人员进行交底。 （4） 地方安全监督管理部门执法不严，监督管理走过场。5月12日，株洲市安监局荷塘区分局就施工工地存在 “安全隐患，手续不齐全”等问题，给“南岭工程”红旗高架桥项目经理部下发了停工整改通知书，但对整改工作没有落实，没有督促、检查整改情况，直到发生事故。,2.3.3 现代事故因果连锁论,企业职工伤亡事故分类（GB/6441-86）,现代安全理论认为：人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因；间接原因是人的缺点；根本原因是管理失误。 预防控制事故首先要在管理上下功夫，从控制间接因素入手，来控制人的不安全行为和物的不安全状态，最终防止事故的发生。,案例-南京电视台演播大厅舞台
43、屋盖模板 支撑系统整体坍塌事故分析与处理 事故案情 200年10月25日南京三建公司在南京电视台演播中心屋盖的过程中，模板支撑系统发生整体坍塌，造成6人死亡、11人重伤，24人轻伤的事故。直接经济损失70余万元，成为建国以来该市最大的建筑工程伤亡事故。,坍塌部位,事故原因分析,事故的直接原因： 1、支架搭设不合理，特别是水平连系杆严重不够，三维尺寸过大以及底部未设扫地杆，从而主次梁交又区域单杆受荷过大，引起立杆局部失稳。 2、梁底模的木枋放置方向不正确，导致大梁的主要荷载传至梁底中央排立杆，且该排立杆的水平连系杆不够，承载力不足，同时，模板支架与周围结构固定与连系不足，因而加剧了局部失稳。,事
44、故的间接原因,1、施工组织管理混乱，安全管理失去有效控制，模板支架搭设无图纸，无专项施工技术交底，施工中无自检、互检等手续，搭设完成后没有组织验收； 2、搭设开始时无施工方案，有施工方案后未按要求进行搭设，支架搭设严重脱离原设计方案要求、致使模板支承系统的强度、刚度和稳定性不足是造成这起事故的主要原因。,3、施工现场技术管理混乱，对大型或复杂重要的混凝土结构工程的模板施工未按程序进行，支架搭设开始后送交工地的施工方案中有关模板支架设计方案过于简单，缺乏必要的细部构造大样图和相关的详细说明，且无计算书；支架施工方案传递无记录，导致现场支架搭设时无据可循，是造成这起事故的技术上的重要原因。 4、在
45、上部浇筑屋盖混凝土情况下，工人在模板下部进行支架加固，是造成事故伤亡人员扩大的原因之一。,综合以上原因，调查组认为这起事故属于施工过程中的重大责任事故。,事故处理,对12位有关责任人，分别由司法机关追究其刑事责任；处以行政撤职、经济处罚、行政记过、行政警告等处对12位有关责任人，分别由司法机关追究其刑事责任；处以行政撤职、经济处罚、行政记过、行政警告等处分。,广州黄埔大桥模板钢管支架坍塌事故,2007年6月13日11时20分左右，在建的珠江黄埔大桥S06标7-8墩之间箱梁的钢管支架正在施压试验过程中，一段长约40m、宽约17m，搭设高度约18m的支架群突然发生坍塌，5名正在支架顶部进行沙包吊装
46、作业的工人跌落到地面，近两万袋沙包(每包约40公斤)将跌落的工人埋住。造成2人死亡，2重伤的安全事故。,惨不忍睹事故现场,模板支架坍塌事故原因分析,1. 施工方案没有及时针对雨季施工的特点，制定有效的排水措施。因连日大雨，事故发生前堆载区局部积水，深达30cm，预压砂包总重量1011.3t，超过预压方案确定的箱梁部位堆载总重量15.4。 2. 木枋实际使用状况不符合施工方案的设计要求，计算表明，事故发生时，箱梁底板支架大楞木枋抗弯应力为18.70N/mm2，抗剪应力为2.256N/ mm2，分别超过其强度设计值的43.8和61.1。由于局部大楞木枋折断，引起模板支架局部应力集中，导致模板支架坍塌。,3. 施工方和监理方对事故段没有进行严格的工序质量控制，例如：模板支架中区的立杆步距合格率20%，扣件的螺栓拧紧力矩合格率14.64%，扫地杆与地面间距全部超规范要求; 削弱了模板支架体系的整体稳定性。 4. 纵横向剪刀撑间距过大，均超过规范要求，尤其是没有布置水平剪刀撑、底板部位没有布置纵向剪刀撑，降低了支架的整体稳定性。,
