1、第二十二章 抗心律失常药,南京医科大学药理学系,心律失常分类,缓慢型(100次/分）房性早搏、心动过速、 心房纤颤、心房扑动、 阵发性室上性心动过速 室性早搏、 室性心动过速、 心室颤动。,一、正常心肌的电生理基础,K+,Cl-Channel currents,Pump,Exchanger,K+,Ca2+,Na+,Na+,Ca2+,100ms,Outside,0mV,Na+,intside,Membrance,-85mV,0,1,2,3,4,快反应细胞,心房肌、心室肌、希普细胞,慢反应细胞,0,3,4,0,-40,-80,窦房结、房室结,膜内-,膜外+,K+,Ca2+,Na+,K+,If,Ca
2、2+,心律失常发生的机制,（一）冲动形成异常 1自律性升高 异位起搏点自律性增加 4相自动除极 最大舒张电位 阈电位,2后除极与触发活动 后除极A.早后除极 ( early afterdepolarization,EAD) 2或3相 Ca2+内流增多B.滞后除极 ( delayed afterdepolarization,DAD) 4相 Ca2+过多诱发Na+短暂内流 触发活动（triggered activity）,一个AP中继0相除极后所发生的除极,后除极引起的异常冲动发放,A 早后除极与触发活动 B 迟后除极与触发活动,0,70/min,80/min,A,B,早后除极,Ca2+超载,滞后
3、除极,（二）冲动传导异常1折返激动 （reentry） 一次冲动下传后，又可顺着另一环行通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌,折返激动形成条件 A.解剖学环路 B.环路中各部位RP不一致 C.环路中有传导性下降的部位,折返激动（reentry）发生机制,正常心肌,单向传导阻滞,折返形成,抗心律失常药基本药理作用,（一）降低自律性 降低AP4相斜率 R拮抗药 提高AP发生阈值 钠通道、钙通道阻滞药 增加静息膜电位绝对值 腺苷和乙酰胆碱 延长APD 钾通道阻滞药,2.减少后除极 减少滞后除极 钠通道、钙通道阻滞药 减少早后除极 缩短APD药3.消除折返（1）改变传导性 钙通道阻滞药和R拮抗药（2）延长
4、ERP 钠通道、钾通道阻滞药 钙通道阻滞药,（三）延长复极过程 APD及ERP,（四）阻滞钙通道,作用机制及分类,二、类受体阻断药 代表药：普萘洛尔,三、类钾通道阻滞药代表药：胺碘酮,四、类钙拮抗药代表药：维拉帕米,一、类钠通道阻滞药1.A类 适度：110s奎尼丁等2.B类 轻度：10s氟卡尼、普罗帕酮,（一）阻滞钠通道,（二）阻断心脏受体,常用抗心律失常药,一、A类药适度阻滞钠通道适度减少除极时Na+内流降低0相Vmax延长复极过程，以延长ERP更显著,奎尼丁（quinidine）药理作用 普肯野纤维 /工作肌1降低自律性 减少Na+内流 2减慢传导速度 降低0相Vmax 3延长不应期 减少
5、K+外流 延长ERP和APD 4对植物神经的影响 抗M胆碱受体和抗受体5.减少a+内流,临床应用广谱：房扑、房颤最重要的转律药转律前:+强心苷减慢心室频率转律后:维持窦性节律,不良反应1.金鸡纳反应胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、视觉障碍、晕厥及谵妄2.心脏毒性：低血压、室内传导阻滞3.抗胆碱：加快房室传导+强心苷、R阻断药等,普鲁卡因胺（procainamide） 药理作用特点： 对心肌的直接作用奎尼丁红斑狼疮综合征,B类药轻度阻滞钠通道药,轻度阻滞钠通道（激活和失活态） 轻度降低0相Vmax抑制4相Na+内流促K+外流，缩短复极过程，以缩短APD更显著,降低自
6、律性,利多卡因lidocaine药理作用 作用于希-普系统抑制Na+内流，促进K+外流 1.降低自律性 普肯野纤维2.传导速度 细胞外高K+时减慢传导3.缩短不应期 相对延长ERP,临床应用窄谱：室性心律失常首选药：急性心梗致室性心律失常强心苷、外科手术引起的室性心律失常特别适用于危急病例,苯妥英钠（phenytoin sodium）仅作用于希-普系统阻滞失活态钠通道与强心苷竞争Na+-K+ATP酶，抑制强心苷中毒所致的迟后除极首选药：强心苷中毒所致心律失常,（三）C类药物重度阻滞钠通道明显阻滞钠通道显著降低0相Vmax ，减慢传导速度明显对复极过程影响很少,普罗帕酮（propafenone,
7、心律平）明显降低自律性，减慢传导奎尼丁延长APD、ERP延长ERP临床应用限用于危及生命的心律失常,二、类药肾上腺素受体阻断药阻断受体膜稳定,普萘洛尔药理作用1降低自律性 降低儿茶酚胺所致的迟后除极2传导速度 减慢房室结3. 不应期 延长房室结ERP,临床应用与交感神经兴奋有关的各种窦性心律失常室上性心律失常：+强心苷:减慢房颤、房扑及阵发性室上性心动过速的心室率不良反应致窦性心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭影响脂代谢和糖代谢反跳,阿替洛尔 阻断1受体 长效 糖尿病和哮喘患者艾司洛尔 阻断1受体 短效,三、III类药延长APD的药物延长APD和ERP :不依赖于心率的快慢无翻转使用依赖性 心率
8、快,延长APD作用不明显;心率慢,延长APD作用明显非竞争性拮抗 、受体，扩张血管平滑肌,胺碘酮（amiodarone） 药理作用1自律性 阻滞Na+、K+、Ca2+通道及拮抗 、 受体 2传导速度 减慢房室结和普肯野纤维3. 不应期 明显 阻滞Na+、K+、Ca2+通道,临床应用各种室上性和室性心律失常 不良反应心血管反应：窦性心动过缓褐色微粒沉着甲亢或甲减引起间质性肺炎，形成肺纤维化,索他洛尔（sotalol）选择性阻断Ikr，强效受体阻断药降低自律性，减慢房室结传导：阻断R明显延长APD及ERP：阻断Ikr各种严重室性心律失常,四、类药 钙拮抗药 阻滞L-钙通道（激活和失活态） 抑制依赖
9、于Ca2+的动作电位减慢房室结的传导速度,维拉帕米 1自律性2传导速度 房室结 不应期 延长ERP,临床应用首选药物：静注治疗阵发性室上性心动过速 尤其是伴高血压、冠心病者药物相互作用不与受体阻断药合用+地高辛：增加其血药浓度,快速型心律失常的药物选用 1窦性心动过速：R 阻断药或Ver2房颤或房扑： 转律用奎尼丁，预防复发可加用或单用胺碘酮，控制心室频率用强心苷或加用维拉帕米或普萘洛尔。3房早：普萘洛尔4阵发性室上性心动过速：维拉帕米5室早：普鲁卡因胺、丙吡胺、急性心梗宜用利多卡因，强心苷中毒用苯妥英钠,要点回顾,掌握抗心律失常药物的分类掌握利多卡因、普萘洛尔、胺碘酮的药理作用和临床应用掌握维拉帕米的临床应用,
