1、机械通气治疗中的问题与对策,北京协和医院急诊科朱华栋,机械通气的分类,有创通气 需建立人工气道 气管插管、气管切开无创通气 无须建立人工气道 借助面罩、鼻罩,PUMCH zhuhuadong,无创正压通气前需明白的几个问题,NPPV的原理、优缺点 NPPV的适应症、禁忌症 选择何种通气方式、何种呼吸机进行治疗 在何处、由何人进行无创正压通气 NPPV达到何种治疗目标,PUMCH zhuhuadong,无创机械通气的类型,负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、 茄克衫式等）正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控 制、压力支持通气等高频通气 高频胸壁压迫震动通气,PUMCH zhuhuadong
2、,NPPV的优点,降低气管插管率 减少并发症 减轻患者痛苦 缩短住院时间 节省医疗费用,PUMCH zhuhuadong,NPPV的缺点,需要患者配合 需要自主呼吸 影响痰液引流 有时难以保证足够的氧合 增加医务人员的工作量,PUMCH zhuhuadong,常用的无创正压通气技术,PSV pressure support ventilationCPAP continuous positive airway pressureBiPAP bilevel positive airway pressure,PUMCH zhuhuadong,无创正压通气的适应症,COPD急性加重期 OSAS 某些神经
3、肌肉疾病 急性肺损伤（ALI） ARDS 急性肺水肿 有创通气撤离后 放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者 肺炎？,PUMCH zhuhuadong,无创正压通气的禁忌症,呼吸停止 面部创伤 循环不稳定、休克 严重的心律失常 意识障碍：昏迷、躁动、不能配合 误吸高危患者 呼吸道分泌物多且咳嗽无力 严重低氧血症：100% Fio2，Pao260mmHg,PUMCH zhuhuadong,NPPV实施程序,选择NPPV方式：BiPAP或CPAP选择合适的呼吸机，调试正常做好NPPV失败的准备尽量向患者解释清楚，争取配合床头抬高30-45选择大小合适的鼻罩或面罩设定合适的压力水平：低 高监测生命体征：HR
4、 RR BP SPO2上机30分钟后查血气，定期复查,PUMCH zhuhuadong,选择合适的通气模式,PSV：I、型呼衰CPAP：型呼衰、OSASBiPAP：I、型呼衰,PUMCH zhuhuadong,应付NPPV失败的措施,床旁备有简易呼吸器 备好气管插管的器械 建立通畅的液路 备好抢救药品,PUMCH zhuhuadong,压力设定,起始的IPAP设为6-10cmH2O EPAP设为0-4cmH2O 逐渐增加IPAP或EPAP（每次增加2-3cmH2O） EPAP勿过高 保证SaO290/% 尽量使FIO260%,PUMCH zhuhuadong,出现高碳酸血症怎么办？,设定IP较
5、低 增加IP面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭,PUMCH zhuhuadong,出现低氧血症怎么办？,FiO2过低 增加FiO2面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭设定EP较低 增加EP痰堵 加强痰液引流,PUMCH zhuhuadong,NPPV的并发症及防治对策,胃胀、呕吐、误吸应用胃肠动力药促进胃肠蠕动下胃管胃肠减压,PUMCH zhuhuadong,头带固定勿过紧可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布定期松开头带，局部皮肤按摩皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感染,面部皮肤损伤多见于鼻梁，鼻翼两侧皮肤,PUMCH zhuhuadong,尽量应用鼻罩头带固定要松紧合适 耐心细致做好解释工作根据病情
6、变化，调整合适的压力水平,人机对抗，患者不耐受,PUMCH zhuhuadong,NPPV成功的预测因素,年青患者APACHE评分较低患者能够合作患者和呼吸机协调同步中度CO2潴留：PaCO245mmHg，92mmHg中度酸血症：pH7.10，7.35氧合、心率、呼吸频率在2h内改善,PUMCH zhuhuadong,如何撤离无创通气,下调吸氧浓度逐渐下调压力水平面罩 鼻罩逐渐减少上机时间,PUMCH zhuhuadong,何时改用有创通气,呼吸道分泌物增多且不易排出出现肺部感染或原有感染加重出现意识障碍生命体征不稳定患者与呼吸机有明显的对抗,应用有创通气的适应症,窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫
7、 严重低氧血症： FiO260%，PaO260mmHg 严重高碳酸血症,有创通气治疗的相对禁忌症,肺大泡和肺囊肿气胸和纵隔气肿气管食管瘘大咯血严重的低血容量休克,有创通气治疗前需要做何准备,心理上给病人以安慰尽量纠正病人的生理紊乱建立有效的静脉通路准备好药品、吸引、简易呼吸器、氧气、呼吸机建立气道,高级气道,食道-气管联合导管喉罩气管插管,确认气管插管位置,观察胸廓、胃部 听诊双肺、胃部 ETCO2 食道检测器,气管插管气囊如何充气,维持气囊内压在1822mmHg水平。采用分次少量充气方法或最小漏气技术。通过胸片观察：如果气囊和气管内径之比大于1.5：1，则表明气囊充气过度。,如何判断气管插管
8、进入一侧支气管,留在口腔外的导管过短听诊两肺呼吸音不一样出现低氧血症气道压力增高拍胸片证实,常用通气模式,控制通气辅助通气辅助-控制通气同步间歇指令通气压力支持通气,机械通气常用通气模式选择,VC 或 PC SIMV+PSV PSV,呼吸机的参数设定,潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度（Trigger)呼气末正压（PEEP)报警界限,不同通气模式的参数设定,VCV FiO2,VT,RR,I/E PCV FiO2,IP ，RR, I/E PSV FiO2 、Trigger、PSA/C FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E SIMV FiO2 、T
9、rigger、 VT,RR,I/E,潮气量（Tidal volume, VT）,VT的设定因人而异，目前，VT多设为512ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,呼吸频率（Respiratory rate, RR）,呼吸频率一般设为1220次/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E),吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.52。（2
10、）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。（4）必要时，可应用反比通气12：1。,吸气流速（Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸时，一般设定在30- 60L/min,流速过快,峰压上升,肺内气体分布不均,吸气时间延长,流速过慢,吸气压力（inspiratory pressure, IP）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在20cmH 2O左右。,压力支持水平 （pressure support, PS） 压力支
11、持水平一般设置在1020cmH2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH2O时，可以考虑停用压力支持。,吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）,如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%，PaO2应 60mmHg 。 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小时,触发灵敏度(Trigger sensitivity),压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-1.5cmH2O。流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,PUMCH zhuhuadon
12、g,呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP),如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。压力和功能残气容积（FRC）的曲线形态类似“S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上1-2cmH2O处，为最佳PEEP。应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。,PUMCH zhuhuadong,何为最佳PEEP,使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEP值即为最佳PEEP。逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的PEEP值即为最佳PE
13、EP。,PUMCH zhuhuadong,VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和通气参数. B点(即笫一拐点，LIP) 似呈平坦状, 即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 在B点处压力再加上1-2cmH2O为最佳PEEP值然后观察A点(即笫二拐点，UIP), 在此点压力再增加但潮气量增加甚少, 各通气参数应选择低于A点(UIP)时的气道压力和潮气量等参数,B,测定LIP、 UIP选择PEEP,如何设置报警界限,每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。 气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm左右。,机械通气期间的压力监测,吸气峰压
14、平台压或吸气末静态压 平均气道压,吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。,平台压（Plateau Pressures，Pplat）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压。Pplat与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡压，应尽量使其小于30 cmH2O，以减少气压伤。,平均气道压（
15、mean airway pressure）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O。,何时考虑撤离呼吸机,自主呼吸频率 2535次/min。最大吸气压力超过-20cmH2O。自主潮气量5ml/kg。PaCO2达正常水平，pH值正常FiO2=100%时，PaO2300mmHgFiO240%时，PaO260mmHgPEEP 5cmH2Of/VT 7cmH2O或 PEEP5cmH2O
16、 即影响心搏出量。机械 通气后收缩压 40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低 通气压力和通气量，必要时静脉补液 ，补充血容量或适当使用血管活性物 质以提高血压，维护器官的灌注。,（二）心输出量下降，低血压,吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值40-50cmH2O 做为防止气压伤的警界线。出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设置，以能达到通气需要的最低水平为度。,（三）肺气压伤,人工气道的建立或气管切口是院内获得性感染重要来源。因此对人工机械通气病人的吸痰管，呼吸机的各种管道接头，湿化器、雾化器等都要严格消
17、毒，一切操作按灭菌要求，定期做气道分泌物病源菌培养和药敏监测，是防治获得性感染的重要措施。,（四）院内获得性感染,气道痉挛 痰液粘稠 人机对抗 呼吸机相关性肺炎 静脉血气分析 喉痉挛,呼吸机使用中的常见问题,出现气道痉挛怎么办,调整气管插管位置静脉应用氨茶碱应用激素雾化吸入受体激动剂、抗胆碱能药物应用镇静药物,痰液粘稠怎么办,保证每日液体入量保证气道湿化气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠,出现人机对抗怎么办,调整呼吸机的设置检查气管插管的位置应用同步性能好的呼吸机吸痰，保持气道通畅充分镇静,PUMCH zhuhuadong,如何预防呼吸机相关性肺炎（ 1 ）,气管插管注意无菌操作呼吸机的管道要定
18、期消毒吸痰时注意无菌操作湿化时选用无菌蒸馏水注意口腔护理控制胃内容物反流清除声门下分泌物,PUMCH zhuhuadong,洗手，不同病人之间处理时换手套 床头30 重新评估预防应激性出血的需求和药物使用 及早拔除胃管或鼻管饲 防止胃过度扩张,如何预防呼吸机相关性肺炎（ 2 ）,静脉血的血气分析有价值吗,pH值比动脉血低0.030.05CO2分压比动脉血高56mmHgO2分压约为3040mmHg血氧饱和度约为60%80%实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当,拔管后出现喉痉挛怎么办,应用球囊面罩加压给氧应用镇静药物安定1020mg应用肌松药物琥珀胆碱2050mg再行气管插管,PUMCH zhuhuadong,Thank you ladies & gentlemen,
