1、1,刁玉刚沈阳军区总医院麻醉科副主任副主任医师麻醉学博士博士后硕士研究生导师,中国医师学会麻醉医师分会 青年委员全军麻醉与复苏专业委员会 青年副主任委员中国心胸血管麻醉学会疼痛分会 常委辽宁细胞生物学会麻醉与镇痛专委会 主任委员辽宁医学会麻醉学分会 常委兼秘书,获全军后勤科研创新面上项目、 辽宁省科技攻关计划、辽宁省自然科学基金各1项获辽宁省科技进步二等奖1项发表学术论文30余篇，SCI论文3篇,中华麻醉学杂志 通讯编委国际麻醉学与复苏杂志 编委实用药物与临床 常务编委创伤与急危重病医学 编委,沈阳军区总医院麻醉科,肌松管理的临床思考,沈阳军区总医院麻醉科 刁玉刚,沈阳军区总医院麻醉科,2,沈
2、阳军区总医院麻醉科,3,精准医疗,20万分之一,沈阳军区总医院麻醉科,4,神经肌肉阻滞(肌松)的管理,外科,麻醉,患者,神经肌肉阻滞剂 让我欢喜让我忧,应用不当严重后果低氧血症、高碳酸血症咳嗽无力，无法排除分泌物，引起肺部并发症咽部肌无力致呼吸道梗阻，增加反流误吸危险二相阻滞,适应征骨骼肌松弛提供适宜的气管插管条件保障手术、治疗对肌松的要求消除自主呼吸与机械通气对抗减弱/终止了病理性疾患（如骨骼肌疾患）引起的肌肉僵直,沈阳军区总医院麻醉科,5,理想肌松药的特点,非去极化作用 起效快 恢复迅速 无注射痛 无蓄积作用 能被完全拮抗 代谢产物无药理学活性 作用单一（无心血管副作用、 无组胺释放）,沈
3、阳军区总医院麻醉科,6,沈阳军区总医院麻醉科,7,临床实践困惑,气管插管减少等待的方法：先注、预注、加量、联合？术中追加个体化、种类、最低有效剂量、时机、关腹前？临床拔管指征的可靠性二次插管肌松拮抗指征、时机、剂量？特殊病人肝肾障碍？重症肌无力？困难气道？应用误区随意、按时、安慰、联合应用、TCI？ 残余肌松与预后？,沈阳军区总医院麻醉科,8,神经肌肉阻滞,残余肌松知多少,肌松管理的现状,残余肌松与预后,临床拔管指征的可靠性,残余肌松的拮抗,沈阳军区总医院麻醉科,9,一、肌松管理的现状,沈阳军区总医院麻醉科,10,Anesth Analg，2010;111:1109,N=2636,沈阳军区总医
4、院麻醉科,11,Anesth Analg，2010;111:1109,沈阳军区总医院麻醉科,12,Anesth Analg，2010;111:1109,沈阳军区总医院麻醉科,13,Anesth Analg，2010;111:1109,沈阳军区总医院麻醉科,14,Anesth Analg，2010;111:1109,沈阳军区总医院麻醉科,15,二、残余肌松知多少,沈阳军区总医院麻醉科,16,24 RCTs ，3375例长时效662例，中时效2713,PORC：TOF0.7 OR 0.9肌松监测 823（24.4%）吸入麻醉和TIVA的PORC发生率无显著差异应用中时效肌松剂的PORC（TOF0.
5、9)发生率为 41.3%，应用长效肌松剂的PORC(TOF0.9)发生率为 72.1%肌松监测下使用长效肌松剂的PORC(TOF0.7)明显低于非监测组(0.265:0.609，P=0.017)，其它组无显著差异,沈阳军区总医院麻醉科,17,吴新民主任RECITE-China 研究,探讨腹部手术拔管时残余肌松的发生率和不良反应前瞻双盲，32个中心，1571例TOF Watch SX监测，肌松残余定义：TOF 0.9不干预麻醉医生临床操作（包括拮抗药的使用）记录拔管时和转入PACU时TOF 0.9患者的比例和术后并发症的发生情况,Anesth Vision，2016;6:8084,沈阳军区总医院
6、麻醉科,18,吴新民主任RECITE-China 研究,1571例，545例直接回病房，1026例入PACU1406使用1种肌松药（89.4%），165例使用2种肌松药罗库溴铵(53.2%)、顺式阿曲库铵(39.4%)、维库溴铵(12.9%)新斯的明拮抗(77.7%)，使用剂量：平均0.03mg/kg，首次给药距拔管中位数时间为7min拔管时TOF值平均为0.61，残余肌松发生率（TOF45使用两种肌松药肌松药末次给药后1h内拔管新斯的明给药后10min内拔管,Anesth Vision，2016;6:8084,吴新民主任RECITE-China 研究,沈阳军区总医院麻醉科,19,沈阳军区总医
7、院麻醉科,20,三、残余肌松与预后,沈阳军区总医院麻醉科,21,研究在PACU中残余肌松的客观证据（TOF）和肌无力主观症状的类型、发生率和严重程度的相关性149例，分为TOF 0.9组 (n = 48) 和 TOF 0.9 组 (n = 101)检测肌无力相关16种症状、11种体征（入室、20、40、60min）周身无力、5s睁眼、5s抬头、 5s握手、 5s伸舌、眼球随动、视物模糊、复视、微笑、吞咽、咳嗽、说话、面神经无力、面部麻木、深呼吸、舌压板试验结论：在PACU中，TOF 60)在PACU停留时间明显延长（176min：157min），术后住院时间也明显延长（2.9d:2.8d）,沈
8、阳军区总医院麻醉科,39,无依据使用新斯的明拮抗（无TOF或TOF为0）患者492例，其成为肺水肿和再插管的独立预测风险因素（OR=1.91,3.68，P=0.005,0.035）,沈阳军区总医院麻醉科,40,使用新斯的明拮抗并不能改善机体的氧合反而增加肺不张发生的风险使用大剂量新斯的明拮抗或无依据使用新斯的明拮抗可增加患者术后呼吸并发症的发生,沈阳军区总医院麻醉科,41,沈阳军区总医院麻醉科,42,小 结,残余肌松现状堪忧，危及临床安全和患者预后ERAS核心判断残余肌松的临床指征并不可靠提高警惕重视和推广客观定量肌松监测闭环基础合理的肌松拮抗，时间更重要个人理解基于循证医学的肌松管理可改善患者预后期待指南新的肌松药、拮抗药及新的肌松管理策略美好明天,43,沈阳军区总医院麻醉科,43,44,不当之处请批评指正，谢谢！,We wish it is not only a dream Our work to heal the bodyDo less harm to the body,
