1、消化性溃疡的抗幽门螺杆菌治疗,Logo,幽门螺杆菌简介,1,消化性溃疡临床表现,2,幽门螺杆菌检测,3,幽门螺杆菌根除治疗,4,处方分析,5,Logo,消化性溃疡定义,消化性溃疡（peptic ulcer ,PU) 主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡（DU），因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。,Logo,Logo,消化性溃疡病因,常见病因,特殊情况,Logo,流行病学,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率 西 欧30-50% 美国/加拿大30-40%澳大利亚20% 东欧70-90% 亚洲70-80% 拉丁美洲70-90%非 洲70-90% 中国40
2、-60%胃溃疡中:70%因幽门螺杆菌感染， 十二指肠溃疡中：92%因幽门螺杆菌感染常规抑酸治疗后复发率: 50%70%， 根除HP后复发率:降至5%以下 综上所述：根除HP对治疗消化性溃疡具有重要意义,Logo,幽门螺杆菌（HP）简介,多鞭毛、螺旋形弯曲的革兰氏阴性杆菌。长2.54.0m，宽0.51.0m。微需氧菌，环境氧要求58%，在大气或绝对厌氧环境下不能生长 。,Logo,HP定植于胃及十二指肠,一、动力 鞭毛：利于HP快速穿过胃腔的酸性环境至中性粘液层，再继续穿过粘液层，覆盖在胃粘膜上二、对胃酸的抵抗作用 尿素酶：水解胃粘膜上的尿素为氨和二氧化碳，氨可形成“氨云”，保护HP不受胃酸伤害
3、三、保护性酶 过氧化物歧化酶和触酶：保护因HP感染移行至上皮处杀灭HP的中性粒细胞的伤害四、粘附作用 粘附因子：紧密粘附于胃上皮表面，避免HP与胃内食物一道被排空,Logo,HP定植于胃及十二指肠,HP侵袭粘膜示意图,Logo,HP 引起溃疡病机制的四大学说,四大学说,释放尿素酶和粘液酶攻击粘液层，破坏粘液离子，削弱屏障功能，使H+反向弥散,Logo,消化性溃疡临床表现,主要症状（典型） 上腹痛（钝痛、灼痛、胀痛, 偶有剧痛, 或饥饿样不适感）一般症状（典型） 轻至中度持续性痛-节律性少数患者（非典型） 上腹隐痛或不适无规律性伴随症状（典型+非典型） 反酸、嗳气、上腹胀,HP致PU临床特点发酸
4、烧心、胃痛、口臭,Logo,幽门螺杆菌（HP）检测,1.快速尿素酶试验（RUT）2.组织学检查3.幽门螺杆菌培养4.基因诊断,1.13C或14C尿素呼气试验（UBT）2.粪便HP抗原检测（HpSA）3.血清HP抗体检测,Logo,一、侵入性,1.快速尿素酶试验原理: 尿素酶依赖技术方法：取活组织放入含有尿素和pH指示剂的试验液中，尿素酶会把尿素分解成氨和二氧化碳，氨呈碱性，能使检测液变成碱性，这时pH指示剂就显色，表示为阳性。优点： 130min出结果，操作简便、快速、灵敏缺点：标本中细菌数在104个以上时才显示阳性 但有些细菌亦会有尿素酶，因此有假阳 性可能,Logo,一、侵入性,2.组织学
5、检查方法:将胃镜下所取的小块胃粘膜经过组织 学染色及切片后显微镜下观察优点：诊断可靠，同时可观察病变缺点：需要胃镜检查和观察者经验,Logo,一、侵入性,3.幽门螺杆菌培养原理：细菌培养法方法:取胃粘膜活组织作HP培养优点：该法准确可靠，可获得研究所需细菌缺点：培养费时，要求有厌氧培养条件和技术用途：用于科研,Logo,一、侵入性,4.基因诊断原理：DNA扩增和杂交方法:插胃管吸取胃液或胃镜下取胃液或活 检组织，提取DNA做PCR扩增和探针杂交诊断HP感染优点：准确性好，检测灵敏度高缺点：操作复杂，易污染，费用高，不宜作为常规检查方法,Logo,二、非侵入性,1.13C或14C尿素呼气试验（U
6、BT）原理：尿素酶依赖技术方法:用13C或14C同位素标记尿素，让病人口服，被HP尿素酶分解产生13CO2、14CO2，阳性者可在呼出气中检测出13C 丰度和14C活性，从而确诊HP感染,Logo,表1：13C或14C尿素呼气试验优缺点,Logo,二、非侵入性,2.粪便HP抗原检测（HpSA）方法:检测患者粪便中的HP粪便抗原优点：操作简便，无痛苦 尤其适用于儿童、老人及无法开展 13C或14C尿素呼气试验地区缺点：容易污染，传播病原,参考：幽门螺杆菌粪便抗原检测的临床价值牛爱原,Logo,二、非侵入性,3.血清HP抗体检测方法:抽血检测血清中幽门螺杆菌的抗体水平优点：操作简便，短时间即可得到
7、结果缺点：由于HP感染数周后血中才出现特异抗体 HP根除后，抗体下降缓慢，需要12年才能转阴，这样必然使治愈者长期背着“阳性”的黑锅而接受着多余的治疗。 用途：用于临床诊断,Logo,幽门螺杆菌（HP）感染的诊断,1.快速尿素酶试验（RUT）2.组织学检查3.幽门螺杆菌培养4.基因诊断,1.13C或14C尿素呼气试验（UBT）2.粪便HP抗原检测（HpSA）3.血清HP抗体检测,符合上述任一项阳性者可判断为HP现症感染,现症感染,Logo,2.HP感染根除治疗后的判断,1.快速尿素酶试验（RUT）2.组织学检查3.幽门螺杆菌培养4.基因诊断,1.13C或14C尿素呼气试验（UBT） （首选）2
8、.粪便HP抗原检测（HpSA）3.血清HP抗体检测,应在根除治疗结束至少4周后(建议2个月后)进行,Logo,1. 应用的试剂和方法需经过验证2.检测结果受操作人员和操作方法差异的影响3.避免药物的对检测的影响4.尿素酶依赖试验易呈假阴性5.残胃者用呼气试验检测HP结果不可靠，推荐用快速尿素酶试验、组织切片方法或血清HP抗体检测6.胃黏膜肠化生组织中HP检出率低应对措施：不同时间或采用多种方法检测取得更可靠结果。,Logo,HP根除治疗,HP发现之前 消化性溃疡-慢性、复发性疾病，难以根治HP发现之后 消化性溃疡-短疗程抗生素+抑酸剂就可治愈的疾病,Logo,一、流行病学和耐药率调查 我国HP
9、感染率40%-60%。 六种抗生素耐药率： 高耐药率 甲硝唑耐药率60%-70% 左氧氟沙星30%-38% 克拉霉素20%-38% 低耐药率 阿莫西林、呋喃唑酮和四环素1%-5%,提示：铋剂、PPI与抗菌药物联合应用可在较大程度上克服HP对甲硝唑、 克拉霉素耐药，但是否可克服氟喹诺酮类药物耐药尚不清楚。,Logo,二、标准三联疗法的根除率： 1.PPI+克拉霉素+阿莫西林 2.PPI+克拉霉素+甲硝唑， 两种标准三联疗法根除率均80% 疗程从7天延长到10天或14天，根除率仅提高约5%。,Logo,三、新疗法 1.序贯疗法 前5d PPI+阿莫西林， 后5d PPI+克拉霉素+甲硝唑 2.伴同
10、疗法 PPI+克拉霉素+甲硝唑+阿莫西林 3.左氧氟沙星三联疗法 PPI+左氧氟沙星+阿莫西林 （此法在我国未显示优势，我国氟喹诺酮类药物耐药率高） 铋剂四联疗法的疗效与伴同疗法媲美。,Logo,四、铋剂四联方案又受重视（HP高耐药率） 铋剂四联方案：铋剂+PPI+四环素+甲硝唑 1.克拉霉素低耐药率地区 标准三联、铋剂四联 2.克拉霉素高耐药率（15%-20%）地区 首选铋剂四联，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴 同疗法 含铋混合制剂：枸橼酸铋钾+四环素+甲硝唑,Logo,一、根除方案组成 1.铋剂+PPI+两种抗菌药物组成四联疗法 抗菌药物组成方案： 1）阿莫西林+克拉霉素 2）阿莫西林+左氧氟
11、沙星 3）阿莫西林+呋喃唑酮 4）四环素+甲硝唑/呋喃唑酮 优点：把3种治疗失败后易产生耐药的抗菌药物（甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星）分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林、呋喃唑酮有重复。均有相对较高的根除率，任何一种方案治疗失败后，可选择其他一种方案治疗。,根除方案推荐,（不良反应低，费用取决于“克”）,（费用和不良反应均取决于“左”）,Logo,2.青霉素过敏者推荐抗菌药物组成方案： 抗菌药物组成方案： 1）克拉霉素+甲硝唑 2）克拉霉素+左氧氟沙星 3）克拉霉素+呋喃唑酮 4）四环素+甲硝唑/呋喃唑酮,Logo,二、一线和二线疗法问题 上述方案均有较高根除率，各有优缺点，难以划分一线、二
12、线方案。 具体操作：根据药品的可获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的1种方案作为初次治疗。如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1种方案进行补救治疗。三、根除治疗的疗程 10d或14d，放弃7d方案（经验）,Logo,1.阿莫西林 100 mg/次，2次/d2.克拉霉素 500 mg/次，2次/d3.左氧氟沙星 500 mg/次，1次/d 或200 mg/次，2次/d4.呋喃唑酮 100 mg /次，2次/d5.四环素 750 mg /次，2次/d6.甲硝唑 400 mg /次，2次/d,抗菌药物剂量和用法,Logo,PPI剂量和用法,1.标准剂量PPI: 埃索美拉唑 20 m
13、g /次； 雷贝拉唑 20 mg /次； 奥美拉唑 20 mg /次； 2次/d，饭前半小时 兰索拉唑 30 mg /次； 泮托拉唑 40 mg /次， 2.枸橼酸铋钾 220mg/次， 2次/d，饭前半小时3.抗菌药物 餐后即服,Logo,实施中需注意的问题,一、强调个体化治疗方案 用药前需了解的问题： 1.既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲 硝唑易耐药） 2.吸烟（会降低疗效） 3.药物过敏史（阿莫西林） 4.潜在不良反应 5.根除适应证（PU根除率高于非PU） 6.伴随疾病（影响药物代谢、排泄，增加不良反应） 7.年龄（高龄者药物不良反应多，使某些根除适应证获益降低）,Logo
14、,实施中需注意的问题,二、停药 根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂不少于4周。如补救治疗，建议间隔2-3月。三、告知 需告知患者根除HP过程中潜在的不良反应和服药依从性的重要性。四、PPI选择 PPI抑酸作用受药物作用强度、宿主和参与PPI代谢的 CYP2C19基因多态性等影响。 因此，选用作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因影响较小的PPI，如第二代PPI （埃索美拉唑、雷贝拉唑），可提高根除率。,Logo,处方分析一,病例摘要：男，32岁。间断上腹痛2个月余，伴反酸，无恶心、呕吐、呕血、黑便等症状。疼痛饮酒后明显。无药物过敏史。查体：腹平软，剑突下压痛，无反跳痛；胃镜检查
15、：胃体小弯侧溃疡,快速尿素酶试验阳性。诊断：胃溃疡伴HP阳性处方：1.奥美拉唑镁肠溶片207片 用法：每次20mg,每日1次，口服。 2.阿莫西林胶囊0.25g24粒 用法:每次0.5g,每日3次，口服。,Logo,处方分析一,处方分析：（1）PPI用量不足： a.足量PPI：可有效抑制胃酸分泌，减少胃酸对黏 膜的刺激； b：不足量PPI：HP可继续引起胃酸和胃蛋白酶分泌升高、加重局部炎性，造成胃十二指肠黏膜损伤。（2）抗生素用法用量不合理：阿莫西林单独使用，且单次用量少，如此容易导致幽门螺杆菌耐药，加大后续治疗的难度。,Logo,处方分析一,建议与结果： 1.奥美拉唑镁肠溶片20mg 7片
16、用法：每次20mg,每日2次，口服。 2.阿莫西林胶囊0.25g24粒 用法：每次1g ,每日2次，口服 3.克拉霉素片0.25g14片 用法：每次0.5g,每日2次，口服。,Logo,处方分析二,病例摘要：男，32 ，建筑工人。饮酒史2年，每日半斤，1周前饮酒后感上腹痛，无明显反酸、胃灼热、黑便等。无药物过敏史。查体：腹平软，剑突下压痛、肝脾未及。胃镜检查显示：胃体多发性浅溃疡，快速尿素酶试验阳性。诊断：胃溃疡伴HP阳性处方：戒酒。 1.奥美拉唑镁肠溶片20mg7片 用法：每次20mg ,每日2次，口服。,2.枸橼酸铋钾 / 替硝唑 / 克拉霉素片 （0.3g/0.5g/0.25g）28片
17、用法:每次2片，每日2次，口服。,Logo,处方分析二,处方分析： 在饮酒同时服用替硝唑可引起体内乙醛蓄积(患者诉不能戒酒) ，干扰酒精的氧化过程，导致双硫仑样反应(腹部痉挛、恶心、呕吐、头痛、面部潮红等)。,Logo,处方分析二,建议与结果： 2.阿莫西林胶囊0.25g48粒 用法:每次1.0g，每日2次，餐后口服。 3.克拉霉素片250mg28片 用法：每次500mg,每日2次，餐后口服。,1.奥美拉唑镁肠溶片20mg14片 用法：每次20mg，每日2次，早晚空服 口服。,Logo,处方分析三,病例摘要：男36岁，报关员。间断上腹不适3个月余，无恶心、呕吐、腹泻等，无腹痛、恶呕血、便黑，伴
18、胃灼热、反酸。既往体健，对红霉素过敏。查体：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及。查HP抗体阳性。胃镜检查显示胃窦部溃疡，快速尿素酶试验阳性。诊断：胃溃疡伴HP阳性处方：1.奥美拉唑镁肠溶片20mg14片 用法：每次20mg，每日2次，口服。 2.阿莫西林胶囊0.25g56粒 用法:每次1.0g，每日2次，餐后口服。 3.克拉霉素片0.25g14片 用法：每次0.5g,每日2次，餐后口服。,Logo,处方分析三,处方分析：（1）患者对红霉素过敏，由于大环内酯类抗生素的各品种具有交叉过敏性反应，对其中一种过敏的患者避免使用此类药物，因此不建议使用克拉霉素。（2）HP对甲硝唑耐药率越来越高，而对呋喃
19、唑酮和喹诺酮类耐药性低，因此可以作为替代药物治疗。,Logo,处方分析三,建议与结果： 1.奥美拉唑镁肠溶片20mg14片 用法：每次20mg，每日2次，口服。 2.左氧氟沙星胶囊0.1g35粒 用法:每次1.0g，每日1次，口服。 3.克拉霉素片250mg28片 用法：每次500mg,每日2次，口服。,Logo,小结,1.幽门螺杆菌 是一种多鞭毛，可释放尿素酶、粘液酶、毒力因子等物质保护自身，破坏粘膜屏障导致胃溃疡的革兰氏阴性杆菌2.常用HP检测方法 1.快速尿素酶试验 2.组织学检查 3.13C或14C尿素呼气试验 4.血清HP抗体检测3.治疗方案选择 首选标准三联，其次伴同或者铋剂四联,谢谢大家参与！,
