甘露醇在急性脑血管病中的应用进展.ppt

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资源描述

1、甘露醇在急性脑血管病中的应用,阮甦,认识脑水肿,脑水肿分为以下几种常见类型: 1.血管源性水肿 2.细胞毒性水肿 3.间质性水肿 4.渗透性水肿,血管源性水肿,血脑屏障破坏所致磁共振T1WI呈现低信号,T2WI高信号水肿呈指状发布,较少累及灰质、胼胝体。常见于肿瘤压迫,脑出血,脑挫裂伤等。,细胞毒性水肿,神经细胞肿胀所致磁共振弥散成像对此类水肿较敏感,水肿区DWI呈高信号,ADC呈低信号。常见于脑梗塞急性期,中毒性脑病,缺氧性脑病等。,间质性水肿,脑脊液渗出所致磁共振表现为T1WI为低信号,T2WI及DWI呈高信号。最早出现的位置在双侧侧脑室前角。常见于脑积水。,渗透性水肿,细胞损伤后渗透性物

2、质导致水分进入组织间隙所致。磁共振特征性表现不明显。常见于 垂体功能受损和(或)下丘脑损害时,促肾上腺皮质激素和抗利尿激素分泌失衡。 糖尿病酸中毒用胰岛素治疗过程中,血糖下降过快。 上述两种原因均可导致渗透压梯度改变,水分由血管进入细胞内引起渗透性水肿。,急性脑梗塞的脑水肿变化,发病数小时内 主要为细胞毒性水肿(由于脑缺血、缺氧、细胞内钙、钠、水和氯化物潴留)引起细胞肿胀,此时血脑屏障相对完整,水肿主要集中在灰质细胞内,细胞外间隙不扩大。发病数小时后至数日主要是血管源性水肿以及混合性水肿。由于血管内皮细胞和血脑屏障的破坏,毛细血管通透性增加,血浆蛋白和水外溢,使细胞外液增加,导致血管源性水肿。

3、同时因为水肿而使得脑血流量进一步降低,恶性循环,脑水肿也随着更加严重。此时脑灰质、白质均可出现水肿,细胞外间隙扩大。也就是所谓的混合性水肿!,脑出血时脑水肿的变化,血肿的占位效应是脑出血时颅内压增高的首要因素。血管源性脑水肿产生于脑出血后的12小时之内。有研究发现脑出血后产生广泛性脑血流量降低,而导致的细胞毒性水肿也是脑出血时脑水肿的发病机制之一。其高峰出现在出血后24小时,并持续2-3天。脑出血中后期由于血肿分解而释放的大分子物质进入细胞外间隙,引起局部渗透压梯度改变,大量水分进入组织间隙,从而产生高渗性脑水肿,是脑出血后脑水肿发生的另一重要机制。,急性脑血管病脱水药的应用原则,应根据患者的

4、临床症状和实际需要,决定脱水药的时机、用量和用法。对于发病早期即有意识障碍的患者,可给予甘露醇125ml静滴,每4-6小时一次。若昏迷进一步加重,除给予甘露醇250ml静滴,还应加用速尿40mg静推,或地塞米松10-20mg静滴。对于临床症状轻,一般情况可,梗塞面积在3cm以下的患者可暂不用脱水药。脱水药一般应用5-7天。但若合并肺部感染、癫痫频繁发作等可使脑水肿加重的因素,脱水时间可适当延长。,认识甘露醇,甘露醇是单糖,化学式为C6H14O6,其分子量为182.17,在体内不被分解和代谢。每8克甘露醇可带出水分100ml。现临床上常用的甘露醇为20%的,因此每250ml(50克)的甘露醇,约

5、可脱水625ml。甘露醇利尿作用于静注后1小时出现,维持3小时。降低颅内压作用于静注后15分钟内出现,达峰时间为3060分钟,维持38小时。 本药可由肝脏生成糖原,但由于静脉注射后迅速经肾脏排泄,故一般情况下经肝脏代谢的量很少。本药T1/2为100分钟,当存在急性肾功能衰竭时可延长至6小时。,甘露醇脱水作用机制(一),在血管壁完整的情况下,提高血浆胶体渗透压,导致细胞外液、脑脊液进入血管内,减轻脑水肿。因渗透性脱水后增加了血容量,促进前列腺素的分泌,从而扩张肾血管,提高了肾小球滤过率。而且甘露醇在肾血管重吸收率低,可提高肾小管内液渗透压,减少远端肾小管对水、钠离子的重吸收,促进水分排出体外。甘

6、露醇可降低血粘度,改善微循环,提高红细胞变形性,而促进组织水平的氧转运,有益于改善脑梗塞和脑出血周围的水肿。,甘露醇脱水作用机制(二),促进中枢神经系统中的水孔蛋白表达上调,有利于水分子通过,从而减轻脑水肿。减少脑脊液的分泌并增加其再吸收,使脑脊液容量减少而降低颅内压。近来有研究表明甘露醇能较快清除自由基连锁反应中毒性较强、作用广泛的羟自由基,减轻迟发性脑损伤。,脑出血时甘露醇使用时机,一般推荐在脑出血后6小时后再使用甘露醇。也有人建议脑出血患者发病24小时内暂不用甘露醇,24小时后复查CT,若病情以及血肿大小均稳定,再选择应用甘露醇。如果有活动性脑出血,甘露醇应用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿

7、周围的组织脱水后,可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大,促使血肿扩大或加重活动性出血。并且高渗的甘露醇会溢漏至血肿内,血肿内渗透压随之升高,加剧血肿扩大。,脑梗塞时甘露醇使用时机,相比脑出血,多数脑梗塞继发脑水肿出现得较缓慢,且早期多为细胞毒性水肿,因此不宜太早脱水治疗。建议在脑梗塞发病24小时左右开始使用甘露醇。但严重的大面积脑梗塞可酌情提前使用。 发病24小时后CT、MR结构性影像学脑梗塞的分类 大梗死(5cm) 中梗死(3-5cm) 小梗死(1.5-3cm) 腔隙性脑梗死(1.5cm),甘露醇的用量以及疗程, 强调个体化治疗 根据病灶体积、水肿程度和颅内压情况而定。 最佳应用剂量应能够使

8、血浆渗透压维持在300-320mOsm/L。 多数学者倾向于小剂量,即0.25-0.5g/kg/次,每4-6小时一次。一般应用5-7天。特别严重的可以延至10-14天。,甘露醇临床应用要点,因为甘露醇应用后会出现短暂性高血容量,因此在血压特别高时用甘露醇,可能在短时间内使的血压更高。故对脑水肿伴高血压患者,在用甘露醇前,可先用呋塞米来避免血压骤然升高。甘露醇输液过快以及应用甘露醇后引起的血容量增加均可诱发心衰,故脑血管病合并心衰患者,选用甘露醇应慎重。脑血管病伴血容量不足时(如分水岭梗死),宜在补充血容量后再酌情使用甘露醇。用药速度十分重要。一般主张250ml甘露醇宜在2030分钟内滴入。血浆

9、渗透压大于330mOsm/L时,甘露醇起不到任何脱水作用。,甘露醇临床应用要点,“反跳现象” 甘露醇的脱水作用有赖于血脑屏障的完整性,而在脑梗塞后期以血管源性水肿为主,此时血脑屏障通透性增高,甘露醇会逐步透过血脑屏障聚集于脑组织间隙,当停甘露醇静滴一段时间后,血浆渗透压就可能低于脑组织的渗透压,水分会自血浆反流入脑组织,使脑组织的含水量再度增高,脑水肿加重,出现所谓“反跳现象”。,为防止反跳现象,要严格控制用药间隔时间,保持甘露醇适当的血药浓度。还可以在两次甘露醇用药期间,静注一次高渗糖或地塞米松。,甘露醇的常见不良反应,电解质紊乱 加强电解质的监测并及时调整。肾损害(表现为血尿、少尿、无尿、血肌酐、尿素氮升高) 原有肾损害的应慎用甘露醇。一旦出现进行性肾功能损害,应立即停用。诱发心力衰竭 建议换用呋塞米。过敏反应(皮疹、哮喘、甚至休克致死)。药物外渗致局部肿痛甚至组织坏死。,Thank you,谢 谢!,放映结束 感谢各位观看!,让我们共同进步,

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