1、肝性脑病,(Hepatic encephalopathy),Company Logo,肝脏的功能（ hepatic function）,代谢 ：物质代谢和能量代谢 物质合成：白蛋白、凝血因子等 分泌和排泄：胆汁 解毒：药物、毒物和代谢废物 免疫功能：吞噬,递呈,Company Logo,肝脏功能严重障碍,Company Logo,女，43岁。因“行为异常、语乱吵闹12小时”入院。 主述：患者入院前一日无明显诱因下出现行为失常，不理家人，着装古怪；语言凌乱，吵闹、哭泣、喊叫。至某市级医院就诊，诊断不详，予安定类药物口服后无明显改善。 家族史；其兄有精神分裂症史。 既往史：患者5月前行乳腺根治术，
2、后化疗6次。3周前末次化疗后患者曾述恶心、呕吐、乏力等不适较前几次明显严重。 生化检查多项肝功能指标异常：ALT,AST,总胆红素，总蛋白，白蛋白。3日后因急性肝功能衰竭抢救无效死亡。,Company Logo,一.概念,肝性脑病: 继发于严重肝病的神经精神综合征。,精神症状： 轻微性格行为改变、狂躁、精神错乱、昏睡、昏迷神经-肌肉机能障碍： 运动不协调、震颤、肌张力增高、腱反射亢进， 甚至去大脑强直。,Company Logo,二.分期,Company Logo,二.分期,Company Logo,扑翼样震颤Flapping tremor (asterixis),Company Logo,昏
3、迷前期：睡眠障碍、行为失常,Company Logo,昏睡期：昏 睡、精 神 错 乱,Company Logo,昏迷期：肝性昏迷 (hepatic coma),Company Logo,三.分类,1.肝脏异常情况:,A型：急性肝衰竭 B型：门体旁路 + 无肝脏疾病 C型：门脉高压或门体分流 + 肝硬变,Company Logo,3.病因:,2.发生速度：急性/慢性,A型,B、C型,Company Logo,(一)氨中毒学说(二)假性神经递质学说(三)氨基酸失衡学说(四)-氨基丁酸学说,四.发病机制,Company Logo,(一)氨中毒学说(ammonia intoxication hypot
4、hesis ),Company Logo,1.血氨升高的原因,鸟氨酸循环障碍门-体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环,(1)氨清除不足 (2)氨生成增多,Company Logo,生成：肠道产氨肾脏产氨其他,清除：肝脏合成尿素NH4+从尿中排出其他,正常人血氨的来源与去路,Company Logo,Company Logo,Company Logo,(2)氨生成增多,肠黏膜淤血水肿细菌繁殖上消化道出血肠内pH(NH4+ NH3),肝肾综合征BUN肠肝循环肠尿素,烦躁不安、扑翼样震颤 肌肉腺苷酸分解产NH3,Company Logo,干扰脑细胞的能量代谢(图)脑内神经递质发生改变(图)对神经细胞膜有抑制
5、作用,2.氨对脑组织的毒性作用,ATP产生,消耗,兴奋性递质:谷氨酸，乙酰胆碱抑制性递质:谷氨酰胺，-GABA,Company Logo,血氨增高引起肝性脑病的机理:,一、干扰脑组织的能量代谢:,丙酮酸脱羧酶,Company Logo,晚期，氨抑制GABA转氨酶,GABA先少后多,Company Logo,干扰神经细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性； 与K+竞争，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布。,对神经细胞膜有抑制作用,Company Logo,1、限制蛋白质摄入,2、防止食管下段曲张静脉破裂出血。,3、口服抗菌素（新霉素）抑制肠道细菌丛生。,4、口服乳果糖, 弱酸灌肠，保持肠道内酸性环境
6、。,NH3,NH4+,H+,OH,结肠内乳酸杆菌/大肠杆菌 在小肠内不分解,乳酸+醋酸,乳果糖,治疗,Company Logo,内容: 由于假性神经递质在网状结构的突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷。,（二）假性神经递质学说(Theory of False Neurotransmitter),Company Logo,1、正常觉醒的维持,去甲肾上腺素多巴胺,2、假性神经递质的产生(图),苯乙胺酪胺,Company Logo,去甲肾上腺素,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHOHCH2NH2,苯乙醇胺,CHOHCH2NH2,HO,羟苯乙醇胺,C
7、H2CH2NH2,HO,HO,多巴胺,假性神经递质,Company Logo,苯乙醇胺和羟苯乙醇胺等的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相似，可同样被神经末梢摄取、贮存和释放但生理效应远较正常递质为弱(1/50-1/10 ) ，故称为假性神经递质（false neurotransmitter,FNT）,Company Logo,3、 FNT引起肝性脑病机制,FNT竞争性地取代真性神经递质,Company Logo,治疗：给予左旋多巴,左旋多巴 多巴胺 NE,血脑屏障,Company Logo,（三）氨基酸失衡学说 （abnormal plasma amino acid）,脑内假性神经递
8、质和/或抑制性神经递质增多与氨基酸失衡 有关。,是假性神经递质学说的补充和发展,1.血浆氨基酸失衡的表现,缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等,正常：BCAA/AAA=33.5；,肝衰：BCAA/AAA0.61.2,2.血浆氨基酸失衡的机制,Company Logo,3.氨基酸失衡与肝性脑病(图),内容:肝功能受损血浆BCAA/ AAA BCAA和AAA竞争血脑屏障的同一载体入脑 脑内AAA FNT生成 肝昏迷。,苯乙胺,苯乙醇胺,脱羧,-羟 化,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧,-羟化,5-羟色氨酸,5-羟色胺,羟化,脱羧,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,羟化,Company Logo,治
9、疗: 输入支链氨基酸，使AAA进入脑减少，假性神经递质生成减少，使机体保持意识清醒。,Company Logo,（四）-氨基丁酸（GABA）学说,GABA是主要的抑制性神经递质；最初认为：肝衰时，肠道来源GABA入脑 CNS功能抑制肝性脑病。现在认为： 一定浓度的氨可使GABA能神经元抑制性活动增强,Company Logo,Company Logo,五.肝性脑病的诱发因素,上消化道出血感染药物使用不当放腹水过多过快,便秘肾功能衰竭酸碱平衡紊乱低血糖,Company Logo,肝硬化，门脉高压食管静脉曲张、破裂,血液中蛋白分解,产氨,Company Logo,NH3,NH4+,H+,OH-,呼碱和代碱,Company Logo,感染,Company Logo,肝功能不全,肾功能不全,Company Logo,六.肝性脑病的防治原则,防治诱因降低血氨口服乳果糖等纠正血浆氨基酸失衡促进正常神经递质功能的恢复左旋多巴（L-DOPA）清除体内毒性物质，促进肝功能恢复及肝细胞再生,Company Logo,掌握1.肝性脑病，假性神经递质（FNT）的概念。2.肝性脑病的四大假说熟悉3.肝性脑病的诱因了解5.肝性脑病的分类与分型；防治原则,小结,
