1、,姓名:张绍銮 出生地：江苏省 性别：男 职 业：一般人员 年龄：40岁 入院日期：2014年12月09日18:51 民族：汉 记录日期：2014年12月09日19:30主诉：右手右前臂绞伤疼痛、流血、畸形2小时现病史：患者约于2小时前工作中右手及右前臂被机器（搅拌机）搅压，致伤口疼痛、流血、伴畸形、活动受限， 伤后简单包扎处理，为求专科治疗，至我院求治，急诊检查伤情后，X线片示：右手第2掌骨骨折伴缺损、软组织大量泥沙异物伪影，以右手右前臂外伤收入科。患者手上以来无昏迷，无恶心呕吐，无胸闷气促，大小便正常，已药物和其他方法治疗。过去史：既往体健，否认结核、肝炎、伤寒等急、慢性传染病史。否认手术
2、史，否认输血史，否认中毒，无药物食物过敏史。预防接种按社会常规。,专科检查：右手前臂中段可见横行伤口，长约15cm,创面污染，伤口内可见血管神经肌腱撕脱离断，伤口边缘不整，挫伤污染严重，可见大量泥沙样异物存留，出血活跃，患手无血运，感觉麻木，活动受限。初步诊断：右手右前臂绞压伤： 1.多发血管神经肌腱离断伤 2.右手第二掌骨骨折 3.手背腕背皮肤撕脱伤,皮瓣的定义,传统定义：在身体的一部分切取创面所需要的皮肤和皮下组织，并在切取过程中保留部分组织与身体相连，用于覆盖另一部位创面的方法。被切取用来覆盖创面部分称为皮瓣。保留与身体相连的部分称为皮瓣蒂。接受移植物的创面称为受区。提供皮肤或皮下组织来
3、源的部位称为供区。新定义：为了覆盖创面并取代组织缺损，用于恢复外观与功能的组织移植方法。,皮瓣和皮片的区别,皮瓣本身自带血液循环皮瓣完全不能受压,皮瓣移植的适应症,1、有骨、关节、肌腱、大血管、神经干等组织裸露的创面，且无法利用周围皮肤直接缝合覆盖时，应选用皮瓣修复。2、拇指、手指再造均需以皮瓣为基础，再配合支撑组织的移植。3、手及手指的先天性或外伤后缺损需功能重建。4、手部瘢痕挛缩畸形，瘢痕切除矫正畸形后有骨骼、肌腱外露者，或瘢痕切除后进行肌腱、神经、骨骼修复后的创面。5、手部慢性溃疡伴有骨骼、肌腱外露经病灶清除后的创面。,皮瓣的分类,随意型皮瓣 轴型皮瓣 一般轴型皮瓣、岛状皮瓣、肌皮瓣、游
4、离皮瓣、含血管蒂的皮肤复合组织游离移植,局部皮瓣：旋转皮瓣、推进皮瓣、交错皮瓣邻位皮瓣：剔骨皮瓣、邻指皮瓣远位皮瓣：腹部皮瓣、胸壁皮瓣、管状皮瓣、臂交叉皮瓣,旋转皮瓣邻指皮瓣,推进皮瓣管状皮瓣,岛状皮瓣,皮瓣的血液供应,皮瓣动脉的来源可直接起源与深部的动脉干，也可以由深部动脉干的分支发出，按起源的不同，可将皮瓣动脉为3种。1.直接皮动脉 起源于深部的动脉干，动脉发出后，没有肌支至肌肉，而直接供应皮瓣。2.肌皮动脉 起源于肌皮动脉，进入肌肉后，除发出一些肌支到肌肉外，另有分支穿到肌肉而至皮瓣。这种供应皮瓣的分支称为肌皮动脉皮支。3.混合动脉 是指由深部动脉干发出的动脉分为两种分支，分别供应肌肉和
5、皮瓣，互不交错。其中到皮瓣的分支，称为混合动脉分支。,供瓣区的选择：,1、皮肤外观正常，质地柔软而无瘢痕 2、至少有一对适当长度（23cm）和适当外径（1mm左右）的正常动、静脉分 布于其内， 以便能在手术显微镜下吻合 3、血管的解剖位置应较明确，变异较小 4、可供足够大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、肤色要能满足受区的需要 5、皮瓣最好有一根可供缝接的感觉神经 6、皮瓣转移后供皮瓣部位的功能和形态影响不大,选择的皮瓣有：,侧胸皮瓣、肩胛区皮瓣、股内侧、前内侧、外侧皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。,受区要求,受区内或附近有可供吻合的血管。最好动、静脉平行或相距较近 血管要有
6、适当的长度和口径，最好皮瓣血管与受区血管的口径相一致,口径不宜太小，应能在显微镜下吻合受区的血管被切断与皮瓣血管吻合，不致引起该血管原来供应范围的组织缺血或坏死。,术前护理,1.一般准备 术前完善各种检查准备工作，患者应提前1周开始禁烟，并向患者解释禁烟的目的，以取得合作。2、皮肤准备 皮肤准备包括供区和受区两部分，范围应跨越两个关节。3、体位准备 皮瓣移植术对体位有严格的要求，术后需绝对卧床，局部制动。术前病人有意识地进行卧床练习，并训练穿上使用大小便器。某些带蒂皮瓣如：锁骨下皮瓣、髂腹部皮瓣手术的病人并练习将受区放入供区处，行交腿皮瓣移植的病人，应练习双腿交叉卧位。4、心理护理及健康指导
7、对担心手术效果的患者，简单介绍手术的方法、过程、目的、治愈病例等，以帮助患者产生信任感和安全感。对期望值过高的患者，要实事求是地说明手术的风险性、复杂性，避免术后手术效和患者的期望相差太远而失望，甚至发生医疗纠纷。,术后护理,一般护理,观察生命体征出血情况观察疼痛护理 术后应根据病人情况选择使用止痛剂与止痛方法，尽量避免一切引起疼痛的诱因，如伤口包扎过紧；患肢牵拉、扭曲和活动；体位不舒服等。术后治疗及护理动作应轻柔，患肢给予有效固定，必要时用石膏托外固定。防止感染加强皮肤护理,体位护理,一般取平卧位，抬高患肢1020cm，略高于心脏水平。原则是保证移植再植物的血供，防止受压；防止移植再植物血管
8、蒂部发生扭曲和张力，有利于局部引流；遵守各种麻醉后体位。若患处发绀、水肿则表示静脉回流不畅，应适当抬高体位。若患处苍白，毛细血管充盈反应迟钝，表示动脉供应不足，可将体位放平。,局部保温,移植或再植物对寒冷的刺激非常敏感，可引起血管痉挛造成皮瓣坏死。保温的方法：室温保持在2528度，患处可用60W普通电灯照射烘烤，距离约3040cm。,皮瓣的血液循环观察,皮瓣的颜色皮瓣的肿胀程度 术后轻微肿胀是手术创伤所致的正常组织反应，一般术后37天肿胀逐渐消退。皮瓣的温度毛细血管充盈情况局部出血情况的观察 发现局部性出血，应首先查明原因。出血量较多，移植物发生血液循环障碍者，应立即通知医生进行手术探查；出血
9、不多，应严密观察，保持引流通畅，切不可压迫皮瓣止血。,并发症的观察与护理,皮瓣血管痉挛 皮瓣血管栓塞 皮瓣水肿皮瓣撕脱蒂扭转,皮瓣血管痉挛,血管痉挛是皮瓣移植术常见的并发症之一，如不及时处理，可造成血管栓塞，导致手术失败。为避免血管痉挛应保证病人术后体位舒适，患肢有效制动；护理操作动作轻柔，避免造成疼痛刺激；维持电解质酸碱平衡，纠正血容量不足；加强保暖，室温保持在25以上，切忌忽高忽低；有吸烟嗜好的病人，入院后即戒烟，禁止他人在室内吸烟，做好健康教育，使病人和家属了解香烟中的尼古丁等物质容易损坏血管内皮细胞，有是血小板吸附剂，易造成吻合血管栓塞和痉挛。术后可选择12种解痉药如罂粟碱、复方丹参作
10、为预防性用药。,皮瓣血管栓塞,动脉栓塞常在术后30分钟6小时内出现，皮瓣颜色变为淡红色或苍白，肿胀不明显，皮纹增多，皮温偏低，毛细血管回流不明明显静脉栓塞表现为皮瓣肿胀或颜色改变。随着栓塞程度的加重，皮瓣颜色加深，由红变紫、紫红或紫黑，皮肤的变化限于局部或波及整个皮瓣，同时出现水泡或创缘出血增多。 疑为血管痉挛，可先应用解痉药物对抗并观察疗效；一旦确诊为血管栓塞，可立即进行手术探查，切除栓塞吻合口，重接或做血管移植，力争6小时内重建供血。,皮瓣水肿,皮瓣水肿常因静脉回流障碍所致。术后适当抬高患肢或皮瓣移植部位，促进静脉回流。用棉签自移植物的远端向近心端滚动，对微循环淤血有明显效果。可用50%硫
11、酸镁局部湿敷或局部理疗，以促使水肿吸收。必要时可拆除部分缝线，经上述处理无明显效果者，可手术探查。,健康教育,1、告知病人及家属保持心情稳定，防止激动以免血管痉挛。高蛋白、高纤维素饮食防止便秘。2、戒烟及避免被动吸烟，不饮用含咖啡因的液体如可乐、咖啡、茶水。3、强调术后正确体位的重要性，绝对卧床1周，保证皮瓣的血液循环，特别是夜间和凌晨，是血管危象高发时段,健康教育,4.皮瓣经过3周左右的存活即可进行夹管训练，夹管时间从长到短，直到夹管1小时，皮管仍不变颜色即可断蒂。5带蒂皮瓣断蒂前，以活动健指为主，按摩固定的肢体、关节及骨突部位，术后两天用健手帮助患手做被动运动，1周后做健指最大限度的主动伸屈活动；断蒂后患指做主动和被动伸屈活动；拆除缝线，可进行手指功能和协调动作训练,
