1、内 容,社区主要致病菌的耐药概况革兰阳性球菌的耐药问题革兰阴性杆菌的耐药问题临床真菌感染现状,社区呼吸道感染初始治疗依赖于经验,ATS：美国胸科学会，IDSA：感染疾病学会两学会获得一致意见：新指南认为门诊CAP病原学检测是随意的，抗菌治疗大多仍是经验治疗但对有流行病学意义的病毒、军团菌、结核、CA-MRSA、地方性真菌必须有病原性诊断,社区呼吸道感染病原分布,2001-2007肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性变化%,青霉素对肺炎链球菌的MIC分布,阿奇霉素对肺炎链球菌的MIC分布,2001-2006流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌产酶率比较%,2001-2007流感嗜血杆菌对常用抗生素的敏感性变化%,
2、成人和儿童肺炎链球菌耐药性差异,常用抗生素在社区呼吸道感染中应用价值,CA-MRSA-超级病菌（superbug）蔓延美国致死人数超艾滋病,选择美国9个代表性地区在2005年的MRSA感染监控数据，严重感染MRSA 5287人。按此比例推算，美国当年感染人数为9.4万多人。调查发现所有感染MRSA病人，988人死亡，死亡率为10万分之6.3，推算全国则为1.865万人。如果上述死亡案例全部系MRSA所致，那么美国国内由这种“超级病菌”造成的死亡人数将超过艾滋病致死人数，后者在2005年的数据为1.7万左右。据美国医学会杂志,美科学家预言五年后超级细菌横行天下tech.QQ 2005年03月09
3、日11:07 北京科技报,CA-MRSA和MRSA,最近流行的CA-MRSA是于1997年在纽约首先发现的，它能够产生一种PVL毒素，定植力强,感染健康人,后果更为严重。,中国对CA-MRSA的研究华山医院报道,2003-2006年1366株MRSA研究:PVL(杀白细胞毒素)阳性5株 0.37%SccmecIII型 1株; IV型1株; V型2株未分型1株菌株来源:2株:皮肤软组织感染;2株肺部感染; 1株是尿道感染,革兰阳性球菌的耐药问题,中国临床分离革兰阳性细菌分布%,中国阳性球菌的耐药问题,MRSA平均发生率: 58%MRCNS平均发生率: 77.2%CLSI:凡MRS菌株感染报告所有
4、Bta内酰胺药物耐药,不管体外药敏结果是否耐药,甲氧西林耐药和敏感葡萄球菌的耐药率比较%,甲氧西林耐药和敏感的凝固酶阴性葡萄球菌耐药率比较%,溶血葡萄球菌的耐药性,粪肠球菌和屎肠球菌耐药率比较%,小结:,中国未出现耐万古霉素的金葡菌(VRSA)和耐万古的凝固酶阴性葡萄球菌.中国出现0.1-0.5%肠球菌对万古霉素耐药.中国有0.1-1.1%凝固酶阴性葡萄球菌对替考拉宁不敏感,主要是溶血葡萄球菌.有0.1-18%肠球菌对其耐药.中国未出现耐力奈唑胺的葡萄球菌和肠球菌,Teicoplanin替考拉宁，壁霉素,与万古霉素抗菌谱基本一致；VanB基因导致耐万古的肠球菌对替考拉宁敏感但在感染中所占比率非
5、常低.对溶血葡萄球菌和其他凝固酶阴性葡萄球菌已出现0.5%耐药菌和1.1%的中介度敏感菌株；,万古霉素,稳定: 应用了50年全球出现9株耐药株,在中国未检出万古霉素耐药的金葡菌(VRSA).对粪肠球菌有0.1%和对屎肠球菌仅0.5%的耐药率.有50年临床应用的成功经验,适应症广泛.,力奈唑胺,对葡萄球菌肠球菌和链球菌均无耐药株出现组织穿透性强、生物利用度96%。为多重耐药的阳性球菌感染提供了经验治疗好药。,万古霉素对金黄色葡萄球菌的MIC值漂移问题,.Wang G et al. J Clin Microbiol. 2006;44:3883-3886,近年来，万古霉素对70%金黄色葡萄球菌的MI
6、C值1g/mL*,*一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果,年,分离菌株的百分比(%),2000(n=945),2001(n=1026),2002(n=1317),2003(n=1297),2004(n=1418),新名词解释,VRSA： 多有万古治疗史，伴有VRE感染或定植万古MIC16ug/ml，替考 32vanA基因的MRSA万古替考临床治疗无效目前美国报告9例，7例在密西根州,VISA万古MIC4-8ug/ml，替考16细胞壁前期合成突变，仍研究中检测不容易治疗困难hVISA万古MIC2-4ug/ml，替考8治疗诱
7、导发生，细胞壁前期合成突变，仍研究中检测极不容易，治疗有时困难,革兰阴性杆菌的耐药问题,革兰阴性杆菌分布%,革兰阴性耐药问题,ESBLs(超广谱Bta内跣胺酶)大肠埃烯菌:53%肺炎克雷伯菌:42%奇异变形杆菌:14%CLSI: 产ESBLs菌株感染应报告青霉素类,头孢类和氨曲南耐药 ,不管体外药敏结果是否耐药,7种抗生素对产ESBL细菌耐药性,肠杆菌属细菌耐药特点:阴沟肠杆菌产头孢菌素酶,2007年3988株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2007年12家医院3157株不动杆菌属细菌的耐药率（%）,革兰阴性细菌的耐药问题-泛耐药菌株（Pan drug Resistant Strains）,主要细菌
8、：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌对常规药敏试验的药物均耐药哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南强力霉素和SMZ-TMP,泛耐菌和多重耐药,泛耐菌:如果该细菌对第3和4代头孢菌素,含酶抑制剂的复方制剂,碳青酶烯类,氟喹诺铜类和氨基塘甙类均耐药,但对多粘菌素敏感为泛耐菌.多重耐药菌:对5类药物中的一类或几类耐药为多重耐药菌.,舒普深为什么对不动杆菌敏感性高?,舒巴坦对不动杆菌具有独特的杀菌作用针对结合位点： 不可逆结合作用于细菌的PBP2 ,而多数青霉素、头孢菌 素类作用于PBP1及PBP3 针对产酶耐药： 抑制细菌产生的广
9、谱内酰胺酶(TEM1，TEM2, SHV1) 多数ESBLs,头孢哌酮联合舒巴坦对不动杆菌具有协同和相加抗菌作用,头孢哌酮联合舒巴坦对61%的不动杆菌菌株表现出抗菌协同作用，对39%的不动杆菌菌株表现出相加作用。,Jones RN et al, JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY(1987)25(9) 1725-1729,ATS指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染,ATS和IDSA发布的成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南2005年版指出：“舒巴坦对不动杆菌属有直接的抗菌活性”“如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药物有舒巴坦”,Gui
10、delines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005.Vol.171, 4; 388-416,临床真菌感染现状,酵母菌种类变化,九十年代最引人注目的是酵母菌种类发生了明显的变化，白念珠菌比例减少，上升的：菌名 85-92年 () 96-2002年(%)白念珠菌80-9043-75热
11、带念珠菌10-1310-15近平滑念珠菌 1-614-21光滑念珠菌 3-412-24克柔念珠菌 1 5-27葡萄芽念珠菌 12-5新型隐球菌 11-5,中国5家医院1998年-2003年临床分离菌种分布比较,百分比（）,真菌,2003年中国5家医院酵母菌属真菌对氟康唑的敏感率（）,百分比（）,真菌,美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率 Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641,侵袭性曲霉患者在血液科和ICU最为常见,1994-1999年法国一项前瞻性流行病学调查结果,Cornet m et al. J Hosp infect. 2002;514:
12、288-296,非白色念珠菌占科血液念珠菌检出率的比重越来越大,且难以早期诊断,1.5%,9%,175/11802,23/268,住院时检测1,尸检结果*2,念珠菌的发病率与尸检检出率比较,Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:1068-1075.Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989,* 1999-2003年,对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示,混合型真菌感染的发病率也逐年上升,念珠菌/曲霉混合感染,8,11,12,尸检检出率(%),1989-1993年,1994-1998年,1999-
13、2003年,Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989,一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示,新近出现的少见真菌尸检检出率也有所上升,足放线菌,镰刀菌,0.2,0.9,0.4,0.7,0.7,1.4,尸检检出率(%),1989-1993年,1994-1998年,1999-2003年,Chamilos G,et al.Haematological.2006;91:986-989,一项对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示,28株烟曲霉 的体外敏感性,18株黄曲霉 的体外敏感性,9株黑曲霉的敏感性,4株构巢曲霉的敏感性,4株土曲
14、霉的敏感性,小结,白色假丝酵母临床分离率占50-60%,氟康唑对白色假丝酵母、热带假丝酵母和近平滑仍保持95%以上的敏感性，而且是稳定的；对克柔天然耐药，不管体外敏感如何，实验室应报告耐药；对光滑念珠菌敏感性下降，实验室可降级报告。血液科和ICU是侵袭性真菌感染的高发区血液科患者侵袭性真菌感染以丝状真菌感染为主，非白念的感染增多，曲霉菌和念珠菌混合感染和少见真菌的感染是血液科感染的特点,小 结,伏立康唑和卡泊芬净对克柔和光滑等非白念珠菌疗效优于氟康唑；实验研究表明:伏立康唑对临床常见的烟曲菌、黄曲霉、黑曲霉和构巢曲霉菌的MIC均居0.032-0.125ug；体外试验提示抗丝状真菌活性优于其他抗真菌药物.,小 结,对丝状真菌CLSI还没有判断敏感的折点依靠文献支持,认为大于MIC2ug可能耐药.种的确定是选择药物重要依据,因为常用真菌药物对有效株有理想的推测性,两性霉素B对土曲菌、镰刀菌,枝顶孢霉、尖端赛多孢霉和足分支霉是天然耐药；目前两性霉素B是毛霉菌感染的最佳选择。伏立康唑对对两性霉素B 耐药的赛多孢菌、镰刀菌有很好的疗效，是治疗首选药物。,微生物之家,microbiohome 或微生物之家或 CLSI,
