1、胃食道异物內镜处理探讨,即墨市人民医院 消化内科,异物的诊断,1.完全清醒、有沟通能力的大龄儿童和成人，一般都能确定吞食的异物，指出不适部位。2.幼儿及精神病患者可能对病史陈述不清，如果出现呛咳、拒绝进食、呕吐、流涎、哮鸣、血性唾液或呼吸困难等症状及体征时，应高度怀疑吞食异物的可能。,异物的诊断,3.胸腹正侧位X线片可诊断大多数消化道异物及位置，了解有关纵隔和腹腔的游离气体。4.异物-消化道内-消化道外的关系。在消化道内一般不复杂，如果穿插在消化道壁， 那就要非常清楚与周围器官的关系，所以有必要行CT三维重建， 明确比邻的心脏、血管、气管、肺与异物的关系，术前明确取出后可能突然出现的危险状况。
2、,异物的诊断,异物的种类（形状不同，取法不同 ）1.食团嵌塞：最常见的是嵌塞的肉块或其他的食物团。2.钝性异物：硬币，光滑的球形物体，玻璃球、小型胃柿石、果核等 。3.长形异物：长度超过610cm的异物，诸如筷子、笔、牙刷、体温表、发夹 等。4.尖锐异物：小剪刀，别针，小刀，叉等。5.纽扣电池6.毒品袋,取异物的器械准备,取异物的内镜：可选用前视式纤维胃镜或电子胃镜，如果异物直径较大，选用外径较粗的内镜。小儿患者可选用小儿胃镜。钳取异物的器材较多，可根据异物的大小和形状选用不同的器材。常用的取物器材有：圈套器、网篮式取物器、活检钳、鼠齿钳、鳄嘴钳、扁平钳、内镜手术剪刀、拆线器等锐器保护装置：橡
3、皮保护套管 (多为自制）,取异物适用证及禁忌证,适用证:上消化道内任何异物，凡自然排出有困难均可在内镜下试取，尤其是对锐利异物及有毒性异物更应积极试取。禁忌证:对估计可能已全部或部分穿出消化管外的异物，不宜在内镜试取，对一些胃内巨大异物（如胃石，估计不能通过贲门取出者不宜勉强用器械取，以免在食管和部分狭窄部位发生梗阻、嵌顿及粘膜损伤，对内镜检查有禁忌的患者，亦不能经内镜取异物。,异物的处理,处理原则：消化道异物一旦确诊，必须决定是否需要治疗、紧急程度、治疗方法。下列因素影响处理方法：患者年龄及临床状况，摄入异物的大小、形状分类，异物存留部位，内镜医师的技术水平。,1扁平状异物的取出硬币、刀片、
4、钮扣、布片等扁平状异物可选用活检钳、鼠齿钳、鳄嘴钳等钳物器钳住异物并取出。2圆形或光滑的异物取出玻璃球、小型胃柿石、果核等可选用网篮式取物器将其套住取出。,异物钳取硬币,3长条形异物的取出筷子、笔、牙刷、体温表、发夹可选用圈套器取物。将圈套器套住其较钝的一端，圈套器距异物的端侧必须在1cm之内，否则容易卡在贲门或咽喉部等部位。发夹的取出可将圈套器从其开口处套入，然后移行至圆滑的一端取出，亦可直接用钳物器钳在圆滑端取出。,4不规则形异物的取出假牙、张开的别针、肉骨头、各种小玩具可选用圈套器或网篮式取物器将其圈套住取出。假牙可套住其钢丝或直接用钳物器钳住钢丝取出。张开的别针卡在食管内常是开口向上、
5、光滑圈向下的状态，可用钳物器钳住其光滑端，沿食管壁轻轻向上滑动，使其转为开口向下的状态取出，亦可顺势将别针推入胃内，钳住其光滑端，使光滑端向上取出。,内镜下见食管内义齿,内镜下见鱼刺横跨在食管腔，两端刺人食管壁,5尖锐物的取出刀片、金属片在取出时易伤及消化道粘膜，可在内镜头部装上一个橡皮保护套管，取到异物后，将其拉入橡皮套管中缓缓退出。,6软物的取出蛔虫常扭成一团，可用活检钳将其扯开，钳住蛔虫退出。布团或棉花团亦可直接用钳物器钳住取出。7缝线的取出手术后2年以上的缝线质地脆弱，容易拉断，可用活检钳夹住缝线结，将其拉断取出。术后近期的缝线比较牢固，可用内镜剪刀先将其剪断，然后再用活检钳夹住线结取
6、出。,十二指肠内蛔虫活体,8胃石直径在5cm以上的胃柿石不易直接取出，可以用活检钳或鳄嘴钳将其捣碎，较小的碎片可直接排出，较大的用网篮式取物器取出。如上述方法不能捣碎，可用激光将其击碎。有人试用叠氮化铅作为引爆剂，用激光引爆的方法，将胃内巨大柿石炸碎。其方法是将叠氮化铅与光导纤维相连，顶在柿石的中心部位，用铅玻璃激光引爆，逐步将柿石炸裂。一般需引爆34次，安全有效。嵌顿在食管的某些非金属异物如肉骨头，亦可用激光将其中心烧焦、断裂后取出。,9.纽扣电池的处理： 通常情况下，取石篮或取物网都能成功。操作过程中，应当使用外套管和气管插管，这对保护气道非常重要。 如果电池不能从食管中直接取出，就要推到
7、胃中，在胃里，通常可以用取物篮取出。电池的位置在食管以下，除非有胃肠道受损的症状和体征。或反复x线检查显示较大的电池(直径大于20mm)停留在胃中超过48h，否则没有必要取出。电池一旦通过十二指肠，85会在72h以内通过。这种情况下，每3，4d进行一次x线检查是适当的,10.毒品袋的处理：贩毒比较猖撅的地方，将毒品包裹在塑料中或乳胶避孕套中，然后吞人体内，这称为“体内毒品袋”。这种毒品包装小袋在x线下通常可以看到，CT扫描也会有所帮助。毒品袋破损或泄露，会致命，用内镜取出有破裂的危险，所以，不要尝试用内镜取出，切记!毒品袋在体内若不能向前运动，患者有肠梗阻的体征，或者怀疑毒品袋有破损的可能时，
8、就需要进行外科手术。,并发症及其处理,（一）消化道粘膜损伤较大的锐利物在取出过程中可能会损伤消化道粘膜，尤其是在咽喉部、食管、贲门、幽门、十二指肠等狭窄或管径较小部位，轻者可造成粘膜撕裂和出血，重者可造成穿孔。操作过程中应小心、轻柔，切忌粗暴，以防损伤。已造成粘膜损伤或有轻度渗血者可禁食、补液，使用抑制胃酸分泌的药物和粘膜保护剂；出血不止者，可在内镜下止血；有穿孔者，应尽早行手术修补，并予以抗生素治疗。（二）继发感染在损伤的消化道粘膜上可继发细菌感染而发生红肿，甚至化脓。患者在感染的部位有剧烈疼痛，并伴有寒颤、发热。治疗上应予禁食、制酸，使用广谱抗生素，已形成脓肿者应手术治疗。,疑问讨论,1.异物的形状对其通过消化道排出难易度影响。2.可透过线的异物如何诊断和处理3.异物处理是否麻醉，麻醉方式选择？,mmmm,
