1、腹腔镜手术治疗急性化脓性胆囊炎(附156例报告),兰州大学第二医院腹腔镜中心 吕西 徐小东 李徐生 王琛 樊勇 康博雄 刘永永,前 言,腹腔镜胆囊切除(LC)已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”术式。但LC应用于急性化脓性胆囊炎时,由于手术操作较复杂、风险高,曾一度被视为禁忌证或相对禁忌证。随着腹腔镜手术技术的进步和术者经验的丰富,急性化脓性胆囊炎患者行LC已逐渐成熟。我院2005年1月2008年5月对156例急性化脓性胆囊炎行腹腔镜手术,无中转开腹，取得了满意的效果，现报道如下：,一般资料,本组156例,男65例,女91例。年龄3178岁,平均46.5岁。发作时间在72h以内106例； 72h
2、以上50例。既往有明确的慢性胆囊炎、胆囊结石发作史130例,占83.3%。156例均有不同程度的右上腹疼痛。84例有右上腹腹膜刺激征；36例局部可触及“包块”；103例发热(体温为37. 539.6)；白细胞计数增高者111例, 15109/L者30例，均有中性粒细胞比例增高。术前均行B超检查：胆囊均有不同程度的增大,壁厚、毛糙, 其中37例呈现双边征； 51例显示胆囊周围渗液；合并胆囊结石151例,无结石5例；胆管扩张6例。直接胆红素指标升高9例：总胆红素（56.128.3）mol/L，直接胆红素（25.912.6）mol/L。对43例局部可触及“包块”或/和直接胆红素升高及胆管扩张者行CT
3、扫描：与B超检查结果相符40例；3例CT示胆管扩张。,方 法,行气管插管静脉复合麻醉。患者体位采用头高、左斜卧位-即双向倾斜位,有利于显露胆囊及Calots三角区。气腹压力维持在1014mmHg ，常规四孔法行LC操作。对胆囊局部病变重与邻近组织粘连紧密，胆囊三角纤维化或解剖不清者，行腹腔镜胆囊大部分切除或胆囊造瘘术。胆囊造瘘术者3周后拔除造瘘管，术后3月行胆囊切除术。,结 果,行LC139例；其余17例:腹腔镜下胆囊造瘘术6例,腹腔镜下胆囊大部分切除术11例。对有胆道结石者，行腹腔镜下切开胆管取石,置T管引流，术后23月造影后拔管。术后病理诊断均为急性化脓性胆囊炎（造瘘者切取胆囊底部少许送病
4、理检查）。,结 果,住院时间515d,平均8.6d。手术时间35180min,平均75min。对行LC者术后随访3个月，胆囊大部分切除、胆囊造瘘及T型管引流者随访6个月。本组无中转开腹，无肝外胆管损伤、胃肠损伤等严重并发症；随访无黄疸、腹痛、发热等并发症,无胆总管残留结石。,讨 论,手术时机的选择 ： 发病在72h之内者,可行急诊LC，胆囊壁增厚、充血、水肿,但正由于水肿的存在而使组织间隙较为疏松,是LC的最佳时机。 对发病超过72h而保守治疗无效者，大部分病例可完成LC，少数病例行LC困难时可选择腹腔镜胆囊大部分切除或造瘘。,讨 论,胆囊造瘘及胆囊大部分切除 对胆囊局部病变重与邻近组织粘连紧
5、密，胆囊三角纤维化或解剖不清者，或胆囊窝内剥离困难者行胆囊大部分切除，是预防术中损伤的重要措施. 对胆囊残端予以缝合是预防术后胆漏的关键。尤其病程超过72h者，胆囊三角常常解剖不清，选择大部分切除是必要的。 对合并心肺疾病的高龄患者或形成局限性胆囊周围脓肿者应行胆囊造瘘术是明智的选择，不仅降低手术风险，而且明显缩短手术时间，减轻对机体的损伤，有利于术后康复。 行胆囊造瘘术是用简单的方法治疗胆囊炎症，降低了手术风险，有利于病人渡过危险期，但其不足之处是需行再次胆囊切除术。,讨 论,3 胆道损伤的预防措施 3.1 辨认胆总管是预防损伤的前提 在我们的实际工作中，我们发现胆总管有天然的解剖标志：在胆
6、总管的十二指肠上段的下方区域，局部的脂肪组织沉积很少，我们称之为“脂肪窗”。在腹腔镜下为淡蓝色的区域。沿“脂肪窗”向第一肝门的连线即为胆总管走行。 3.2 界定危险区域是防止胆道损伤的关键 将沿“脂肪窗”向上1011cm，向右1cm的以内的区域界定为危险区域 操作应在脂肪窗与肝门连线上1011 cm、外1cm处，既在危险区域外进行手术操作。在此范围操作发生胆道损伤的可能性很小。,讨 论,3 胆道损伤的预防措施 3.3 胆囊三角的解剖 从脂肪窗上1011cm、外1cm处的解剖位置进行操作，对避免胆道损伤是非常重要的。 用吸引器管或电凝棒及分离钳交替分离,既可减少出血又能避免胆管损伤。,讨 论,4
7、对于中转开腹的看法 对急性化脓性胆囊炎行LC困难时中转开腹，手术的操作难度及风险并未降低，此时改行腹腔镜胆囊大部分切除术或胆囊造瘘，是简单易行安全有效的选择。,讨 论,5LC中应注意的问题 5.1术中行胆囊减压 在胆囊底部穿刺吸出大部分胆汁，但不是吸出全部胆汁，使胆囊颈部易于钳夹。 5.2短胆囊管的处理 如果胆囊管太短，可以用1枚钛夹钳夹，剪断时留部分胆囊颈部组织确保胆囊管钛夹不脱落。,讨 论,5LC中应注意的问题 5.3胆囊床的处理 如果胆囊与胆囊床解剖层次不清，可将胆囊壁少许残留于胆囊床上，用电刀将残留胆囊壁的黏膜灼烧破坏。5.4重视术中冲洗及引流管的放置 术中冲洗能明显预防或减轻术后高热 。 常规放置引流管，可以减轻发热及减少感染机率，更重要的是可以观察术后有无出血或胆漏发生，以便及时处理。,谢谢！,
