1、心脏检查（Cardiac Examination)河南科技大学第一附属医院杜来景,心脏物理检查的基本条件,安静的环境适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器,视诊(inspection),心脏的解剖位置:(Cardiac Anatomical Position),心脏位于胸腔中纵隔内。2/3位于正中线左侧，1/3位于正中线右侧。,心呈倒置圆锥形，纵轴斜向左前下方。心的外形可归纳为一尖、一底、两面（胸肋面前面、膈面下面）三缘（右、左、下）、三沟（冠状沟、前、后室间沟）。,心的两侧与纵隔胸膜、胸膜腔和肺相邻； 后方邻近食管、迷走神经和胸主动脉； 下方贴膈； 上方与出入心
2、的大血管（主动脉、肺动脉 和上腔静脉）相连。,检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察视诊内容：胸廓畸形心尖搏动心前区异常搏动,一、胸廓畸形,心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起,见于：法洛四联症肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液胸骨左缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张,2.鸡胸、漏斗胸、扁平胸、脊柱畸形 畸形可引起心脏病，或原已存在心脏病,漏斗胸属于先天性骨骼发育畸形，并不是人们常常认为缺钙和营养不良引起的，漏斗胸外无任何佝偻病的表现，补维生素D或钙剂无效，它的病因目前尚不十分清楚。,鸡胸是婴幼儿患佝偻病时，在胸部出现的骨骼畸形，是
3、婴幼儿时期常见的一种慢性营养不良性疾病，是由于体内维生素D不足引起钙、磷代谢异常，使体内钙盐不能正常地沉着在骨骼生长部位，以致骨骼发生病变而出现畸形。在中度和重度佝偻病患儿中常能见到鸡胸。主要由于肋骨与胸骨相连处软化而内陷，常使胸骨柄凸起导致胸腔前后直径增加，形似鸡的胸腔外形，所以称为鸡胸。出生后6个月可出现，23岁多见，轻度鸡胸23年可自然恢复，重度恢复较慢，甚至终生残留。,正常人胸廓横径纵径比1.5：1，扁平胸比例大于2。,马凡氏综合征,马凡氏综合征,1986年,身高1米96原美国女排主攻手海曼球场猝死。2001年,31岁，身高2米04四川排球运动员朱刚猝死。2009年，23岁，身高2米1
4、2的沈阳东进队中锋武强突发心脏病去世。2012年，身高2.18米、曾经被誉为“小姚明”的张佳迪去世，年仅24岁。猝死的原因就是“马凡氏综合征”的严重并发症胸主动脉夹层破裂。,31,30,23,24,二、心尖搏动1,概念： 心脏收缩时，心尖冲击心前区 胸 壁对应部位，使局部肋间组 织向外搏动，称为心尖搏动。2. 正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm,二、心尖搏动1,概念： 心脏收缩时，心尖冲击心前区 胸 壁对应部位，使局部肋间组 织向外搏动，称为心尖搏动。2. 正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm
5、,心尖搏动移位生理因素:体位,体型,年龄,呼吸病理因素:心脏因素与心外因素,心尖搏动2,心尖搏动-3,心尖搏动强度变化（生理、病理） 心尖搏动增强运动、激动发热、贫血、甲亢左室肥大心尖搏动减弱扩心病、AMI心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸负性心尖搏动粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）,三、心前区异常搏动,胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大剑突下搏动右心室肥大收缩期搏动腹主动脉瘤（鉴别）,心底部搏动 胸骨左缘第2肋间肺动脉扩张、肺动脉高压 胸骨右缘第2肋间主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张,心前区异常搏动,触诊(palpation),触 诊,触诊应与视诊相互应证触诊的手法右手全手掌手掌
6、侧（小鱼际）震颤示指、中指的指腹心尖搏动,触诊方法： 全手掌，手掌尺侧，示指、中指、环指指腹并拢，单指指腹,心脏触诊,触诊内容,心尖与心前区搏动心尖部抬举性搏动：左心室肥厚特征性体征震荡（shock）：一种短促的拍击感心音亢进或奔马律、开瓣音等震颤（thrill）心包摩擦感,(一)心尖搏动(apical impulse)及心前区搏动 心尖区抬举性搏动：左室肥厚 胸骨左下缘搏动：右室肥厚 心尖搏动突起-心室收缩开始，S1,(二)震颤（thrill)(猫喘) 概念：手掌感到的细小震动感 产生机理: 血液经狭窄口径或沿异常方向流动 形成涡流，使瓣膜、血管壁或室壁振 动传至胸壁所致.,震 颤,是器质性
7、心血管病的特征性体征之一确定部位、来源、时相；分析意义。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比,心前区震颤的部位及临床意义部位 时期 疾病胸骨右缘第2肋间 收缩期 主A瓣狭窄胸骨左缘第2肋间 收缩期 肺A瓣狭窄胸骨左缘3、4肋间 收缩期 室间隔缺损 舒张期 主A瓣关闭不全胸骨左缘第2肋间 连续性 动脉导管未闭心尖部 收缩期 重度二尖瓣关闭不全 舒张期 二尖瓣狭窄,震颤多见于先天心和狭窄性瓣膜病变，关闭不全少见；深呼气后较易触及（右心除外）；心前区震颤均可认为心脏器质性病变，多伴响亮杂音。,(三)心包摩擦感,部位：心前区胸骨左缘第4肋间为著时相：收缩期、舒张期双相触诊：粗
8、糙磨擦感收缩期坐位前倾呼气末为甚由心包炎引起纤维蛋白渗出,收缩时心包脏层与壁层磨擦产生振动传至胸壁所致,心包摩擦感（sense of pericardium friction),叩诊(percussion),叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际大小,相对浊音界,心脏左右缘被肺遮盖的部分相对浊音，不被肺遮盖的部分绝对浊音； 早期右心室肥大时，相对浊音界改变不多，绝对浊音界增大； 心包积液量较多时，绝对与相对浊音界较为接近。,（一）方法,叩诊方法（间接叩诊法）患者坐位：板指与肋间垂直患者平卧位：板指与肋间平行,(二）顺序: 先左后右,由外向内
9、,自下而上,心脏边界与肺脏重叠关系示意图,叩诊,叩诊,心脏各部在胸壁的投影,叩诊顺序由左而右、由下而上、由外而内左侧： 由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间右侧： 先叩出肝上界， 在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2 肋间,心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成,(三）正常心浊音界 正常成人心脏相对浊音界(三线法） 右(cm) 肋间 左(cm) 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 左锁骨中线至胸骨中线距离8-10cm,(四)心浊音界的各部组成,1 心脏因素 (1) 左心室增大： 呈靴形,又称主动脉型心。 见于 AI、高心病。,心界改变及其意义,(2
10、) 左房及肺动脉扩大： 呈梨形,又称二尖瓣型心。 常见于二尖瓣狭窄。,心界改变及其意义,右心室增大： 轻度-绝对浊音界增大 重度-相对浊音界向左右扩大 常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等,心界改变及其意义,双心室增大：呈球形，心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。 常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。,心界改变及其意义,(4) 心包积液： 呈烧瓶形，心浊音界随体位改变而变化。,心界改变及其意义,主动脉扩张及升主动脉瘤： 第l、2肋间浊音区增宽。,心界改变及其意义,1） 胸腔占位性病变：患侧叩不出心界 健侧心界向外移 2）肺部实质性病变：如与心浊音界重 叠，心界叩不出 3）肺
11、气肿时，心浊音界变小，甚至叩 不出 4）腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊 时心界扩大,检 查 程 序 总 结,检查前准备 视诊 1观察心前区 2取切线方向观察 触诊 3用二步法(手掌、手指)触诊心尖搏动。,总 结,4触诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间) 检查有无搏动、震颤 5触诊主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间) 检查有无搏动、震颤 6触诊胸骨左缘3、4、5肋间，胸骨 体下缘左、右两旁，如疑有心包摩 擦感，请受检者取坐位再触诊 7. 触诊剑突下，注意有无搏动 叩诊8叩诊心脏相对浊音界并记录,重点内容,心尖搏动的正常位置与范围。心尖搏动异常的病理意义。右心室肥大与腹主动脉搏动的鉴别。抬举性心尖搏动。震颤的产生机制、临床意义。心脏自身疾患导致心浊音界异常的临床意义。,谢 谢！,,
