1、,距骨骨折的诊断与治疗策略,距骨骨折,临床相对少见，了解不多位置隐蔽，不易发现，难于固定具有重要的生物力学功能，对足的功能影响较大,距骨的解剖特点,外观,表面6070%为关节面，与胫骨、腓骨、跟骨及舟骨相关节距骨颈向跖侧及内侧倾斜内侧粉碎骨折多见，且易内翻畸形血运供应系统脆弱，易受 破坏，发生坏死,距骨的血供,腓动脉、胫前动脉和胫后动脉形成复杂的吻合支负责距骨血供,距骨的血供,足背动脉分支,跗骨窦动脉负责外侧血供（来自腓动脉穿支、胫前动脉分支）,跗管动脉负责内侧大部血供（来自胫后动脉）,后结节动脉（来自胫后动脉）,三角支,分类,距骨头骨折距骨颈骨折距骨体骨折,距骨头骨折,距骨头骨折,占距骨损伤
2、的510%受伤机制：轴向负荷造成的压缩骨折 胫骨前穹窿的背侧压迫 临床表现：前踝创伤后的持续压痛+影像学（X线检查不易发现，多需结合CT）局部血运丰富，缺血坏死发生率较低治疗：无移位短腿石膏托固定，6周后负重 有移位切开复位，螺钉内固定,距骨颈骨折,距骨颈骨折,占距骨骨折半数以上因处于主要滋养血管进入部分，易损伤血供发生距骨缺血坏死的几率主要受移位和脱位程度的影响,Hawkins分型,Hawkins 型,距骨颈骨折无移位,Hawkins分型,Hawkins 型,距骨颈骨折移位伴距下关节脱位或半脱位,Hawkins分型,Hawkins 型,距骨颈骨折移位伴胫距关节和距下关节脱位或半脱位,Hawk
3、ins分型,Hawkins 型,距骨颈骨折移位伴距舟关节胫距关节和距下关节脱位或半脱位,诊察方法,除踝部正侧位、足正斜位外，还应摄Canale位,CT对了解关节面破坏情况极为重要,治疗,Hawkins 型 距骨缺血坏死率小于8% 足中立位小腿石膏托固定812周CAMPBELL,注意：须经过CT检查仔细确定关节面平整，移位超过3mm即会严重影响治疗效果,可能遗留踝关节僵硬及背伸受限，现已部分开展闭合经皮螺钉固定，以早期活动,治疗,Hawkins 型 距骨缺血坏死率可达50% 及时闭合复位：膝关节屈曲，足跖屈并牵引骨与关节损伤骨折治疗的AO原则 切开复位内固定，没商量CAMPBELLHawkins
4、 、型 坏死率达到90100% 距骨体脱出后可能造成对皮肤和血管神经的压迫以 及导致三角动脉扭转或闭塞，故须急症处理,手术入路,前内侧入路胫前肌肌腱与胫后肌肌腱间进入,内固定,手术入路,如距骨背侧、内侧粉碎严重，复位情况难以判断，可增加前外侧切口跗骨窦上方延至第4跖骨基底能充分显露距下关节，仔细清除全部碎骨快并精确复位,双切口对术后骨坏死的发生率无明确影响,手术入路,后外侧（Henry）入路踇长屈肌腱和腓骨肌肌腱间显露,手术方法,、型距骨骨折常较为复杂，复位困难，故常需行内踝截骨，以充分显露,25,术后处理,足中立位短腿石膏托固定68周去除石膏后部分负重至术后3个月，X线确定骨愈合满意方可完全
5、负重,Hawkins征：X像片显示距骨拱顶出现的软骨下透明带，提示血管化,距骨体骨折,距骨体骨折,血运较差，缺血性坏死几率较大分型： 型 骨软骨骨折 型 非粉碎性剪力骨折 型 后结节骨折 型 外侧突骨折 型 粉碎性骨折、型首选非手术治疗，石膏固定68周，如效果不佳可考虑切除骨块,型 非粉碎性剪力骨折,累及胫距关节面及距下关节面，须切开复位内固定，仔细整复关节面。距骨体较为深在，手术须内踝截骨才能充分暴露,型 粉碎性骨折,Blair融合术,跟胫融合术,严重毁损关节面，复位困难，术后坏死率及创伤性关节炎极高,术后并发症,术后骨折不愈合并不常见缺血性坏死最常见距骨颈短缩、内翻畸形与距下关节活动及足外翻活动丧失直接相关创伤性关节炎,术后X线距骨密度的升高并不提示距骨塌陷或预后不良，只有坏死合并距骨塌陷才需二次干预；,如Hawkins征未如期出现，延长限制负重时间并不能改善距骨血运或预后；,植骨并不能加速距骨的再血管化进程,谢谢,
