1、重度颅脑损伤患者呼吸系统管理,浙江省嘉兴市第二医院ICU 蔡继明,重度颅脑损伤概念呼吸功能障碍原因ALI与神经源性肺水肿气道管理、气管插管指征机械通气：模式、参数、呼吸力学监测机械通气并发症机械通气撤机,呼吸功能障碍原因,中枢原发、继发损伤昏迷：舌根后坠，排痰不畅合并颈髓损伤合并胸部外伤：胸廓、气管、肺、血管继发肺损伤ALI继发肺炎其他：DVTPE/坠积性肺炎,呼吸生理,呼吸生理,呼吸调节机制中枢及神经、化学反射呼吸肌群呼吸力学肺换气肺通气高碳酸血症分级,呼吸调节中枢神经系统,延髓：呼吸节律起源脑桥：呼吸节律更完善脊髓上位神经元：与呼吸肌联系通路大脑皮质：支配随意呼吸,呼吸力学,胸廓及肺顺应性
2、气道阻力呼吸功,呼吸肌群,吸气肌1、膈肌2、肋间外肌：后上向前下走行，收缩肋骨前端与胸骨上举，肋弓稍外展呼气肌：肋间内肌与腹壁肌辅助吸气肌：斜角肌、胸锁乳突肌、胸背部肌肉,肺通气肺换气：弥散功能 TBI NPEARDS,高碳酸血症的分度,重度：PaCO2与VA陡直关系80mmhg中度：PaCO2与VA呈一定程度曲线关系60-80mmhg轻度：PaCO2与VA呈较平坦曲线关系60mmhg正常过度通气,神经源性肺水肿NPE,NPE概述,认识很早：1874年了解很少复杂的病理生理：血流动力学改变及炎症反应临床很少诊断早期有效治疗恢复很快，否则预后不良,BAUMANN,et al,Neurogenic
3、 pulmonary edema，Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 447455,NPE,BAUMANN,et al,Neurogenic pulmonary edema，Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 447455,NPE流行病学,NPE has been reported in up to 20%of cases of severe head injury (GCS or =20%, n = 17) and moderate PC ( 20%, n = 32) 重度比中度肺挫伤有显著高的ARDS发生率 (82% vs.
4、22%, p 0.001)并且有更高的肺炎发生率,Miller PR, etal,ARDS after pulmonary contusion: accurate measurement of contusion volume identifies high-risk patients. J Trauma. 2001 Aug;51(2):223-8,重度颅脑损伤 原则上都应建立人工气道,Bernard SA, Nguyen V, Cameron P, et al. Prehospital rapid sequence intubation improves functional outcome
5、 for patients with severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial. Annals of Surgery 2010; 252:95965.,院前插管增加死亡率？,USA一项回顾性研究：美国创伤数据库2491/10948例多发伤GCS3分患者院前插管死亡率是到院插管死亡率的2倍. 孤立性颅脑损伤患者也相似原因不明：现场时间延长/院前通气不当?,Should Trauma Patients with a Glasgow Coma Scale Score of 3 Be Intubated Prior to
6、Hospital Arrival? Prehosp Disaster Med2010;25(6):541-546.,院前插管改善预后？,Australian 一项前瞻、对照、随机分组：城市内312例重度颅脑损伤院前或到院插管6月后神经功能改善51% 院前比39%到院，离院死亡率无差别培训、镇静方案、通气管理？,Bernard SA, Nguyen V, Cameron P, et al. Prehospital rapid sequence intubation improves functional outcome for patients with severe traumatic bra
7、in injury: a randomized controlled trial.，Annals of Surgery 2010; 252:95965.,插管准备,开放气道、确保氧供物品：简易呼吸囊、气管导管、吸引器、合适的喉镜等药品病人准备：体位,气管导管选择,内径=4+年龄/4（2岁以上）内径6号以下一般不选择套囊型导管插管深度距门齿：12+年龄/22岁以下内径选择：早产儿1KG2-2.5mm; 2.5KG2.5-3mm;新生儿3-3.5mm;1岁3.5-4mm;2岁4-5mm,气管切开,关于经皮气管切开气切套管选择、管理,机械通气(MV)概述,机械通气(MV)概述,呼吸机构造、工作原理适
8、应症、禁忌症MV实施：连接方式模式选择参数设置及报警设置MV对生理功能影响MV并发症撤机,呼吸机主机,间接驱动或双气路呼吸机：气源经减压阀降至工作压力后才送气吸气触发：定时和自主触发吸气过程：五种形式压力、流量、容量、时间、自主控制吸呼气转换：压力、流量、时间、比例转换呼气过程 安全阀：防止气道压力过高，一般在55-60cmH2o,三大区域四类数据,MV的相对禁忌症,大咯血并呼衰：可建立人工气道，反复冲洗气道、吸引气胸：引流，人机匹配，可镇静，低压、小VT延长呼气，减小或停PEEP张力性肺大泡：策略同气胸多发性肋骨骨折双侧或单肺动力学参数严重不均：适当PEEP，高吸入气流，短Ti，适当Ppla
9、t,避免高气道压低血压：降低后负荷，改善左心功能,MV气胸,Traumatic injuries: imaging of thoracic injuries，Eur Radiol (2002) 12:12731294,MV气胸,男性患者，42岁，车祸伤，2012年10月14日气管插管简易呼吸囊通气下外院转入，急诊CT,机械通气模式机械通气参数,机械通气模式是什么,机械通气模式描述的是通气机控制气体进出呼吸系统的一系列运行参数。这些参数主要包括： 吸气由什么触发？ 吸气相通气机限制什么？ 吸气相什么时候结束？ 呼气相预设压力。,机械通气的基本模式分类,根据吸气向呼气的切换方式 1定容型通气:容量
10、预置型通气（volume preset ventilation,VPV）。 2定压型通气：压力预置型通气（pressure preset ventilation,PPV）根据开始吸气的机制分为控制通气和辅助通气 1控制通气CV 2辅助通气AV,A/C特点,A-C为ICU病人机械通气的常用模式，可提供与自主呼吸基本同步的通气病人不能触发呼吸机时，CV可确保最小的指令分钟通气量，以保证自主呼吸不稳定病人的通气安全。,容量控制与压力控制通气的本质区别在于： 患者顺应性、阻力及吸气努力改变时，是潮气量不变还是压力不变？,通气模式的选择,PSV,属于部分通气支持模式，是病人触发、压力目标、流量切换的一种
11、机械通气模式即病人触发通气并控制呼吸频率及潮气量，当气道压力达预设的压力支持水平时，且吸气流速降低至低于阈值水平时，由吸气相切换到呼气相。,PSV特点,设定水平适当，则少有人-机对抗血流动力学影响较小5-8cmH2O的PSV可克服气管内导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于撤机过程潮气量是由呼吸系统的顺应性和阻力决定,PSV禁忌,无自主呼吸呼吸中枢兴奋性极低，严重神经肌肉病变，呼吸肌极度疲劳不宜气道阻力显著，顺应性显著易通气不足，不宜单独用,机械通气参数的调整,潮气量的设定流速调节呼吸频率的设定吸气时间/I：E设置触发灵敏度调节吸入氧浓度（FiO2）PEEP 的设定 结合血流动力学与通气、氧
12、合监护,TBI-Hyperventilation,伤后24H内预防性过度通气，可能因低灌注致脑损伤区域扩大 ICP不高必须避免过度通气短期合理的过度通气能有效降低ICP,Management of mechanical ventilation in brain injury: hyperventilation and positive end-expiratory pressure, Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(1):72-79,TBI-Hyperventilation,应用原则：难以控制的高颅压；CBF 正常或偏高镇静、镇痛、脑室引流、高渗利尿后 ICP
13、 仍在 20 to 25 mmHg, 过度通气使 PaCO2 30 to 35 mmHg. 若使 PaCO2 30 mmHg 必须监测 SjO2 and CBF,Management of mechanical ventilation in brain injury: hyperventilation and positive end-expiratory pressure, Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(1):72-79,TBI-PEEP,Elevation of PEEP, limited to 15 cmH2O, may be applied in a
14、n responsible way to improve alveolar oxygenation and increase of SaO2 in lung injury, ensure an improvement of lung compliance.,Management of mechanical ventilation in brain injury: hyperventilation and positive end-expiratory pressure, Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(1):72-79,TBI-PEEP,机械通气常见问题,MV
15、常见问题动力气源、联接管路等人机同步问题及不同步原因机械通气相关损伤撤机问题评估、失败原因及策略拨管指征,MV常见问题动力及气源,空气滤网：灰尘阻塞、气流压力不足；如予简易呼吸囊呼吸困难迅速缓解单纯动力空气动力问题氧气动力不足将致命,MV常见问题联接管路,漏气：常见于联接部位。检查方法：模拟肺通气或堵塞呼气口，检查气道峰压，迅速达安全阀压力，说明无漏气积水：假触发、自动切换压力感受器及呼气管路问题呼气阀变形不能关闭,MV常见问题触发灵敏度,感受器位置压力触发设置，流量触发敏感与PEEP关系压力表零点自主呼吸能力假触发：积水、躁动、咳嗽、打嗝、漏气等,MV常见问题其他,通气模式及参数问题气道-肺
16、本身问题：阻力及顺应性患者机体状态安全阀55-60cmH2o,人机同步问题,同步时间： 阻力时间、触发时间、延迟时间吸气触发同步吸气、呼气、吸呼气转换同步,人机不同步原因操作者,初始通气未适当过渡MV过程中临时停机如吸痰触发灵敏度设置不当通气模式不当：如自主呼吸弱而选择自主呼吸模式；自主呼吸强却选择指令性通气模式参数设置不当：如VT、吸气流量、I：E、吸呼气转换,人机对抗后果,通气量下降呼吸功增加：呼吸深快、躁动、“窒息”通气呼吸衰竭加重过度充气：气胸等加重循环负荷 TBI镇痛镇静,MV相关损伤,VILI呼吸性碱中毒氧中毒VAP呼吸机故障：断电、机械故障等管道意外脱开、插管过深、气道阻塞等,呼
17、吸机肺损伤,基础病：肺炎、ARDS、肺大泡、囊性肺实质损伤等压力大于4.9KPa累积效应：高气道压时间过长局灶性肺损伤容积伤：肺泡过度扩张过度充气：哮喘吸气末肺容量超过1.4L致气压伤,MV监测及气道管理,呼吸力学顺应性,呼吸顺应性Crs=V/P胸廓总顺应性Crs约100ml/cmH2o肺顺应性Crs约200ml/cmH2oCrs:P=Pplat-PEEPCrs.dgn:P=PIP-PEEPARDS使用PEEP使Crs，表明使用合理,呼吸力学气道阻力,气道阻力（RAW）=磨擦力+粘性阻力（占1/4）；小气道阻力占10-20%RAW=（PIP-Pplat)/吸气流速正常RAW：0.06-0.24
18、KPa气管内插管阻力约0.5-1KPa呼气流速=(Pplat-PEEP)/初始呼气流速,气道管理,加温湿化吸痰呼吸治疗气囊充放气测压气切套管护理防止意外,纤维支气管镜,9-18,9-21,9-18,高处坠落工伤2012年9月22日EICU转入,蔡继明等，纤维支气管镜在综合ICU中的应用，中国内镜杂志2007,13:742,关于撤机,神经肌肉功能评估呼吸肌负荷综合指标,撤机失败原因,通气障碍：呼吸泵障碍或负荷过高神经肌肉功能：1、呼吸驱动力下降如营养不良、电解质失衡；2、多发性神经病；3、脓毒症：驱动力很高，人机抵抗呼吸负荷增高：阻力、顺应性呼吸肌无力及镇静肌松精神、心血管、呼吸机预置不当如AC
19、模式下呼吸肌仍持续作功,撤机策略,T管试验延长至2小时耐受SIMV：每日减少2-4bpm，直至辅助频率f=4bpm耐受PSV：每日减0.2-0.4KPa,至0.5-0.8KPa仍耐受,拨管指征,痰稀、咳痰有力、神志清醒基本控制休克、肝肾衰竭、严重肺部感染停机后无紫绀,HR20bpm,R 10bpm,SBP 10mmhg自主呼吸VT5ml/kg，VC10ml/kg，Pimax-25cmH2o;吸O220分以上，PH 7.3拨管失败:拨管后7日内需重新插管,拨管指征,插管指征是否去除？,非常规MV及相关技术,高频通气:频率为一般4倍以上,VT接近或低于解剖死腔成比例辅助通气负压通气气管内吹气液体通
20、气:全氟碳,溶解大量氧、CO2反比通气分侧肺通气 简易呼吸器的使用,ECMOTBI/ARDS,Extracorporeal membrane oxygenation and severe traumaticbrain injury. Is the ECMO-therapy in traumatic lung failure and severe traumatic brain injury really contraindicated? Anaesthesist 2011 DOI 10.1007/s00101-011-1872-5,TBI呼吸功能障碍原因ALI与神经源性肺水肿气管插管指征、气道管理TBI机械通气管理,小结,
