1、非小细胞肺癌的治疗,山东省立医院肿瘤研究治疗中心王潍博,非小细胞肺癌的治疗,肺癌的治疗现状1、据统计鳞癌的中位生存期为7-8个月，腺癌的中位生存期为4-9个月，在最初诊断时，几乎50%的NSCLC患者已出现胸腔外播散，另外10-15%已属局部晚期，技术上不可切除，此外经外科治疗的患者中，至少一半因局部病变未切除而复发或经学液播散而转移.,肺癌的治疗现状,2、NSCLC的五年生存状况： 美国癌症联合委员会（AJCC）和UICC对5319例肺癌进行分析得出如下结果 分期 T N M 病例数 五年生存率 IA T1 N0 M0 687 61 IB T2 N0 M0 1189 38 A T1 N1 M
2、0 29 34 B T2 N1 M0 357 24 T3 N0 M0 A T1 N2 M0 511 13 T2 N2 M0 T3 N1N2 M0 B 任何T N3 M0 1030 5 T4 任何N M0 任何T 任何N M1 1427 1,肺癌的治疗现状,3、NSCLC的治疗原则I期： 手术治疗，术后是否给予化疗意见不一，腺癌倾 向于化疗。期： 术后推荐化疗，也可加用术后放疗。a期：化疗后争取手术或放疗 放疗后争取手术+化疗 符合扩大手术指征或放疗者，手术+放疗+化疗b期：化疗、放疗为主期： 选择化疗和一般内科治疗,肺癌的治疗现状,4、放疗的指征（1）临床早期肺癌不能或不愿手术者。五年生存率6
3、32%（2）局部晚期不能手术而远处转移的患者，放疗有较好的近 期疗效，少数病人可延长生存期。（3）某些脑、骨、纵隔、淋巴结转移病例，放疗可减轻症状， 延长生存期（4）术前放疗 非小细胞肺癌术前估计瘤体较大或为a期，手术难以切除， 肺上沟瘤侵犯胸壁。（5）术后放疗 术后支气管残端阳性。 术中切除不彻底，估计有残留病灶。,肺癌的治疗现状,5、NSCLC化疗中的重要因素明显影响疗效因素 预测生存因素分期（M0对M1） 分期（M0对M1）健康状况 健康状况肝、骨、骨髓受侵联合用药，而非单一用药 治疗前体重下降 包含最有效之一的联合用药 LDH增高（VLB、DDP、MMC、IFO） 女性,肺癌的治疗现状
4、,6、对NSCLC有效的药物NSCLC的有效方案很多，但有效率不高，一般在20-40%，有的报告可达到50%，能达到CR的患者较少，中位生存期在610个月，一年生存率在20-43%。因此，绝大多数不能通过化疗取得根治。多组研究显示NVB+DDP，TAXOL+DDP，GEMYAR+DDP是目前治疗NSCLC较好的方案。,肺癌的治疗现状,6、对NSCLC有效的药物 有效率在15%以上的药物有：顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、表阿霉素（EPI，高剂量）、异环磷酰胺（IFO）、丝裂霉素（MM C）、诺维本（NVB）、紫杉醇（PACLITAXEL）、长春花碱（VLB）、长春地辛（VDS）。 近年来正在临
5、床上试用而且效果较好的药物有：CTP-11、健择、泰索帝、奥沙利铂等。,肺癌的治疗现状,7、NSCLC化疗的疗效NSCLC的有效方案很多，但有效率不高，一般在2040%，有的报告可达到50%，能达到CR的患者较少，中位生存期在610个月，一年存活率在2043%。因此，绝大多数不能通过化疗根治。多组研究显示NVB+DDP、Gemzar+DDP、Taxol+DDP是目前治疗NSCLC较好的方案。,非小细胞肺癌的综合治疗 在肺癌的治疗中，人们日益认识到单一治疗的不足，只有将局部治疗与全身治疗合理运用，才能最大限度地减少病人的痛苦，提高病人生活质量和提高病人的生存期。 从目前的治疗效果看，手术、放疗、
6、化疗仍然是肺癌治疗的三大主要手段，免疫治疗、中医治疗亦占据了一定的位置，实际上肺癌的综合治疗，亦即肺癌的多学科治疗，就是合理地、有计划地组合和应用这5种手段治疗肺癌。,非小细胞肺癌的综合治疗,一、新辅助化疗在NSCLC治疗中的价值。 新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy, NCT）又称诱导化疗或术前化疗（inductive or preoperative chemotherapy）,指恶性肿瘤在局部治疗（手术或放疗）之前给予的全身化疗。,非小细胞肺癌的综合治疗,新辅助化疗在NSCLC治疗中的价值1、新辅助化疗的意义（1）消除临床常见的手段检测不到的微小转移灶，同时可降低
7、肿瘤细胞的活力，在一定程度上减少术中和术后远处播散的机会。（2）术前化疗由于肿瘤血供保持完整，因而允许更有效地输送化疗药物。（3）术前化疗可以控制并缩小病灶，改变病期，增加完全性手术切除的机会。（4）了解判断癌组织对术前化疗药物的敏感性，从而确定有效的化疗药物。（5）对因各种因素如高血压、急性心梗等伴随疾病导致手术延迟的病人起到控制肿瘤、治疗肿瘤的作用，为择期手术和综合治疗创造条件。,新辅助化疗在NSCLC治疗中的价值,2、新辅助化疗的临床研究（1）1994年ROTH和ROSELL报道了A 非小细胞肺癌术前新辅助化疗的随机研究结果（见表） A NSCLC新辅助化疗+手术与单一手术的比较作者 治
8、疗模式 患者数 有效率 切除率 中位生存期 P值ROTH等 手术 32 66 11（月）0.008 CEP/手术 28 35 61 64 ROSELL等 手术 30 90 8 0.001 MIC/手术 30 60 85 26 （CEP：CTX/VP16/DDP，MIC：MMC/IFO/DDP）,非小细胞肺癌的综合治疗,1998年和1999年ROTH和ROSELL相继发表了进一步长期随访结果ROTH et.al 新辅助化疗组3、5年生存率为43%和36%而单独手术组只有19%和15%。ROSELLet.al：新辅助化疗组中位生存期22个月，3年、5年生存率分别为20%和17%;单独手术组的中位生
9、存期10个月,3年生存率为5%，没有5年生存率。,非小细胞肺癌的综合治疗,新辅助化疗的临床研究 结论：新辅助化疗改变了可手术的aNSCLC的自然史，因而可手术的aNSCLC再也不能采用单独 手术治疗模式了，即使术前的短期化疗也有益于改变CT N2但估计仍可手术的aNSCLC的自然史。,非小细胞肺癌的综合治疗,2、新辅助化疗的临床研究（2）法国Depierre报道了迄今为止最大宗的一项多中心随机研究。共有373名符合条件的病人入组，随机将患者分为术前化疗组和单独手术组。化疗方案为两个周期的MIC（MMC+IFO+DDP）,化疗有效者术后再给予两个疗程.如果是T3或N2,也给予术后放射治疗。结果显
10、示：新辅助化疗组的病理完全缓解率11%，部分缓解率为53%，中位生存期37个月对25.9个月，3年生存率52%对41%。术前化疗组的无肿瘤生存期长于单独手术组（P=0.02）。而远处转移率则低于单独手术组（P=0.01）。结论：术前化疗组对肺癌患者的生存期有利，特别是对没有纵隔淋巴结转移的N0-1患者，术前化疗意义更大。,非小细胞肺癌的综合治疗,2、新辅助化疗的临床研究 （3）MATTSON等将258例A和B起5NSCLC患者随机分为新辅助化疗组（A组127例）和（B组131例），A组给予PACLITAXEL 100mg/m2第1天，每三周1次，共三周期；对有淋巴结转移者术后均补充放疗和化疗。
11、A组术后2年生存率为60%，B组50%。,2、新辅助化疗的临床研究（4）2000年第九届世界肺癌会议上日本肿瘤组的一项前瞻性随机研究比较了新辅助化疗和单纯手术对初次治疗且有可能切除的期（N2）NSCLC的疗效，两组均为31人。化疗方案为3个疗程的DDP+VDS，结果新辅助化疗组的中位生存时间18个月、3年，5年生存率为24%、8%，而单独手术组为16个月，25%、25%，两组之间的生存率无统计学差异（p=0.608）.,非小细胞肺癌的综合治疗,非小细胞肺癌的综合治疗,2、新辅助化疗的临床研究(5)Abolhoda报道273例期肺癌新辅助化疗结果，经2周期化疗后196例患者接受了肺叶切除，68例
12、全肺切除，9例肺楔片切除，其中247例（90%）获得完全性根治性切除，治疗相关的死亡率为3.7%。,非小细胞肺癌的综合治疗,3、新辅助化疗的模式和放案。 新辅助化疗的模式有全身化疗，支气管动脉灌注化疗和同时放化疗3种，目前临床上应用最多的是全身化疗，其优点是即可杀灭原发肿瘤病灶，又能杀灭远处的亚临床转移灶。一般行术前化疗23周期，化疗结束后23周的施行手术治疗。,非小细胞肺癌的综合治疗,常用的化疗方案：1）MVP方案： MMC 10 mg/m2 d1 DDP 80120mg/m2 d1 VDS 6mg/m2 d12)Gemzar+DDP Gemzar 10001250 mg/m2 d1,8,1
13、5 DDP100mg/m2 d1 或50mg/m2 d133)Taxol+DDP Taxol 175mg/m2 d1 DDP 80100mg/m2 d14) Taxotere+DDP Taxotere75100 mg/m2 d1 DDP 80100mg/m2 d1,非小细胞肺癌的综合治疗,5)MIP MMC 6 mg/m2 d1 Ifofamide 1.5g/ m2 d13 DDP 50mg/m2 d136) DDP +CPT-11 DDP 80100 mg/m2 d1 CPT-11 50mg/m2 d1,87)EP DDP 100mg/ m2 d1 VP-16 100mg/ m2 d13,非
14、小细胞肺癌的综合治疗,4、新辅助化疗的总结在第九届世界肺癌上报道论文显示新辅助化疗疗效是肯定的，其化疗的有效率在家5080%之间，病期下调率在3068%，组织学完全缓解率为821%，并可使期肺癌的生存率提高10%左右。本次会议最重要的理论进展在于单纯外科的时代已过时的观点得到了外科医生的认同，外科手术为主的肺癌多学科综合治疗和术前新辅助化疗的理论完全被外科医生接受，并在临床中得以方泛应用。,非小细胞肺癌的综合治疗,非小细胞肺癌的术后辅助化疗术后化疗可减少转移的危险性，原发癌灶的期别、大小、淋巴结转移情况也和术后转移机会相关，主要针对杀死、控制手术局部残留癌细胞和存于全身的微转移。（1）术后化疗
15、在SCLC中的应用已得到国内外较一致的公认。（2） 期已有胸内淋巴结转移，病变范围较大，微转移威胁大，倾向于用术后化疗。（3）上海肺部肿瘤学院报告124例I期NSCLC的前瞻性研究 显示1期NSCLC是否用化疗对生存期无益，但应用干扰素100万 u 每周两次，连续6个月，似有益于NSCLC。（4）NSCLC术后化疗时间争取在术后一个月内开始，化疗方案仍按经验方案，仍以铂类为主的方案，一般46个周期。,非小细胞肺癌的综合治疗,二、非小细胞肺癌的术后辅助化疗5）手术未完全切除者，局部应加放疗，在完 成术后化疗后的无病期可结合生物治疗，以 望延长生存期。（6）但非小细胞肺癌完全切除术辅助治疗的 合理
16、性已不断受到质疑。KELLER等研究了488名完全切除样后的 A NSCLC病例显示，术后辅助性化放疗和术后辅助性放疗比较，并不能改变复发的模型，也不能延长生存时间。,非小细胞肺癌的综合治疗,三、转移性NSCLC的治疗比较联合化疗和最佳支持治疗，显示以顺铂为基础的化疗可延长患者的生存时间及提高生活质量，使一年生存率增加10%，中位生存期增加1.5个月。许多随机试验比较顺铂或卡铂+新药的联合治疗与单药顺铂或卡铂的治疗效果，证明联合治疗可以延长生存期。因比，新的化疗药物加顺铂（或卡铂）已成为晚期NSCLC的标准方案。,非小细胞肺癌的综合治疗,1、Gemzar+DDP（或卡铂）21天方案或者28天方
17、案。 中位生存期限10个月，血液学毒性，尤其是血小板减少为主要副反应。2、奥沙利铂 130mg/m2 d1,8 Gemzar 1000mg/m2 d1,8 21天为一疗程。,非小细胞肺癌的综合治疗,转移性NSCLC的治疗2 Gemzar 1250mg/m2 d1,8 或docetaxel 40mg/m2 Gemzar 1200mg/m2 d1,83 NVB 30mg/m2 Gemzar 1200mg/m2 d1,84、NVB 20mg/m2 Paclitaxel 2035mg/m2 每周一次,非小细胞肺癌的综合治疗,四、近年在NSCLC有效的新化疗药物 1、紫杉醇 2、健择 3、草酸铂 4、依立替康,
