1、食管癌,食管癌放疗规范,一、放疗原则（一）放疗前准备1、确定核实诊断及临床分期，要求有近期食管点片、胸部CT、食管镜检查、食管病理或细胞学分段、腹部和锁骨上超声检查和血常规及血生化检查。2、向患者及家属交代放疗中可能出现的反映及注意事项（包括饮食及并发症方面）。3、对症治疗脱水、粒子紊乱、营养不良和感染。,（二）适应症,1、根治性放疗使用于早期或因其他疾病不能或不愿手术者：病人一般状况在中等以上；病变长度小于或等于8cm；无远处转移；无严重进食梗阻；可进半流食或普食；无穿孔前征象。2、术前放疗使用于局部晚期但无淋巴结转移者。3、术后放疗使用于手术切缘阳性或纵隔淋巴结转移者。4、局部晚期不能手术
2、者可姑息放疗，并可根据情况转为根治性放疗。,（三）禁忌症、,1、食管穿孔。2、晚期恶液质伴多处转移者3、伴急性传染病未控,二 放疗技术,1、放射源（1）食管区：选用60Co；6MV X线；10MV X线。（2）锁骨上区：选用60Co；4MV X线；6MV X线；9MeV电子线。,2、射野范围根据CT及食管点片确定病变宽度及上下界，射野的上下界分别比病变长34cm。,（1）颈段及上段双前斜野加30度楔形板，双锁骨上区设预防照射野。前后对穿T形照射野，同时包括食管和双锁骨上区。待脊髓3640Gy时，分野避开脊髓。,（2）中段等中心三野照射。二野前后对穿，脊髓量40Gy时分野,（3）下段等中线三野照
3、射。二野前后对穿，脊髓量40Gy时分野下端食管癌预防照射胃左贲门淋巴结区。,3、剂量与分割,常规分割：2Gy30次，不超过70Gy35次。后成加速：在Dt30Gy（3周。15次）时，改加速放疗，每次1.5Gy，一日两次，间隔6小时，照射30Gy/20次。总剂量60Gy。后成加速放疗不作为常规治疗，需科主任同意方可实行。,（二）术前放疗,1.设野 颈段和上端食管包括双锁骨上区和上纵隔区；下端食管癌要包括胃左贲门区淋巴结。可在并作上下各处放5cm或行全纵隔放疗、常采用前后对穿二野。2.剂量 颈段、上段病变Dt50Gy；种下段病变Dt40Gy。3.手术时间 放疗结束后24周手术。,（三）术后放疗,1
4、.设野 前后对穿和/或斜野，包括锁骨上区、全纵隔、胃左贲门淋巴区。对于体弱或放疗反应大者可采用局部小野。2.剂量 5060Gy/56w/2530f，残留肿瘤小野加至70Gy/7w。,（四）食管癌三维适型放疗,1.较早期食管癌（临床IIIA期）（1）靶区定义：GTV:包括影像学（如食管造影片）、内径（食管镜/腔内超声）可见的肿瘤长度。CT所显示肿瘤的范围。CTV1：在GTV左右前后方向均外方0.50.8cm，然后根据解剖结构对CTV1左适当调整。PTV1：CTV1+0.3cmCTV2:包括预防照射的淋巴引流区,上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁淋巴结、气管旁淋巴结、气管支气管淋巴结、主动脉弓下淋巴结
5、、隆突下淋巴结。中段：食管旁淋巴结、气管旁淋巴结、器官支气管淋巴结、主动脉弓下淋巴结、隆突下淋巴结。下端：食管旁淋巴结、气管支气管淋巴结、主动脉弓下淋巴结、隆突下淋巴结、胃左贲门淋巴结引流区。在GTV上下方向各外方35cmPTV2：CTV2外扩0.50.7cm,（3）放疗剂量,95%PTV60Gy/30次/6周+选择性腔内放疗。95%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV120Gy/10次/2周。,2.中晚期食管癌指原发肿瘤较大（T3）和/或CT扫描片显示肿大淋巴结（IIBIV）.,靶区勾画：GTV: 包括影像学（如食管造影片）、内镜（食管镜/腔内超声）可见的肿瘤长度。CT所显示肿瘤的范
6、围。CT片显示的肿大淋巴结和/或触诊科群定的转移淋巴结，气管旁淋巴结为GTVnd。CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴引流区（各段食管癌靶区勾画的标准与CTV2相同）PTV：在CTV基础上各处外放0.5cm。剂量：95%PTV Dt5460Gy/27 f-30f（2Gy/f）,（2）姑息手术后（有肿瘤残留）：,视病人情况可重点照射残留肿瘤及相应淋巴结预防放疗。正常组织安全剂量肺平均剂量13Gy，两非V2030%，两肺V3020%.脊髓平均剂量921Gy，0体积剂量45Gy/6w。心脏V4050%.术后胸胃V4050%，不能右高剂量点。,放疗监测,（一）放疗前监测摄定位片、治疗片，特殊
7、治疗需科主任同意。（二）放疗中的监测 每两周在定位机下复查食管钡透，符合照射野。疗前有穿孔征象的病人，要从小剂量开始，每周复查食管钡透、血常规，同时给予高营养和抗感染治疗。,放疗结束时疗效评价,根据食管钡餐片评估、甲级：黏膜像见黏膜基本回复正常或增粗。食管钡餐照应充盈片，可见边缘光滑，钡剂通过顺利，管壁可稍呈强制，管腔无狭窄或稍显狭窄，病变上部最宽处横径与病变最狭窄处横径之比小于或等于1.5.,放疗结束时疗效评价,乙级：食管走行无明显扭曲或成角，无明显溃疡，钡剂通过尚顺利，边缘欠光滑，有小的充盈缺损及/或小龛影，或边缘显光滑，但管腔有明显狭窄，病变上部最宽处横径与病变最窄处横径之比大于1.5.
8、,放疗结束时疗效评价,丙级：病变仍有残留或看不出病变有明显好转，仍有明显的充盈缺损及龛影或狭窄加重。也可采用CR、PR、NC、PD标准来评价。,当前标准分期,国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合会（AJCC）联合制定的恶性肿瘤TNM分期标准,2009第7版TNM分期标准,T1、4期细化为T1a、T1b， T4a、T4b N分期依据区域淋巴结转移数分为N1、N2、N3增加了癌细胞类型与分化程度等因素,注：,局限性,只适用于单纯手术切除，未经术前术后辅助放疗、化疗患者的预后评估不适用于非手术治疗患者、无法手术患者及单纯手术探查患者对T4b及M1患者的代表性很差颈段食管癌和按头颈肿瘤治疗的上段食管
9、癌也游离于本系统之外,现状,食管癌确诊时中晚期患者居多，仅20%能行根治切除，其余80%将主要依靠放疗为主的综合治疗目前食管癌非手术病例的分期国内外还缺乏公认的、较一致的分期标准临床需要科学的实用的分期标准指导预后及治疗,1976 阳泉分期,2009 “非手术治疗食管癌临床分期”修改方案,对于食管病变长度、病变最大层面直径及邻近器官受侵三项标准不一致的病例，按分期较高靠后者划分,2009 “非手术治疗食管癌临床分期”修改方案,气管、支气管受侵标准：,食管气管间脂肪组织消失气管、支气管变形、移位肿瘤突向气管腔内,2009 “非手术治疗食管癌临床分期”修改方案,主动脉受侵标准：,主动脉夹角法：肿瘤
10、与主动脉接触弧度90O为主动脉受侵；肿瘤与主动脉接触弧度45O90O为可疑受侵三角法：在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形脂肪间隙，若此脂肪间隙消失则为主动脉受侵,食管与主动脉接触面及椎前三角 椎前三角消失且食管与主动脉接触面90,2009 “非手术治疗食管癌临床分期”修改方案,心包受侵标准,病变与心包间的脂肪线消失有局限性心包增厚及无法用其他原因解释的心包积液,食管与心包间脂肪线消失的CT图像,化疗方案,采用LFP方案： 亚叶酸钙200mg5天 5-Fu 450-500mg/m25天 DDP 12.5mg/m25天或25mg/m23天,57例接受了同期或序贯化疗周期数：16周期,观察指标,近
11、期疗效1、3、5年生存率、局控率治疗失败原因依据非手术治疗临床分期进行亚组分析及预后评价,临床分期及存在的问题,T1期13例，T2期45例，T3期121例，T4期46例N0期132例，N1期79例，N2期14例TNM,期47例（T1N0M0期12例，T2N0M0期35例）期125例（T2N1M0 10例，T3N0M0 64例，T3N1M0 51例）期53例（T4N0M0 21例，T4N1M0 18例，T4N2M0 7例，T1N2M0 1例，T3N2M0 6例）,T分期的划分存在明显交叉现象，仅有39.1%（88/225）患者造影长度、CT最大横径、周围器官受侵情况完全与T分期三项评价标准相吻合
12、本组患者具体T分期划分原则：三项评价标准有交叉者依据分期较晚一项定级N分期未明确注明食管胸上段癌锁上淋巴结肿大及食管胸中上段癌胃周淋巴结肿大的具体分期本组研究此部分患者并入N2组本组患者出现了T1N2M0、T3N2M0者，临床分期修改方案未对此部分患者及研究中未出现的T1N1M0、T2N2M0者做出界定参考2009第七版食管癌TNM分期标准将T1-3N2M0期者并入期，将T1N1M0期者并入期,临床分期及存在问题的解决,近期疗效及局控率、生存率,完全缓解96例（42.7），部分缓解119例（52.9），无缓解10例肿瘤总有效率95.6 1、3、5年局控率： 77.2%，48.2%，34.5%
13、1、3、5年生存率： 68.4%、33.7%，20.8% 1、3、5年无病生存率：68.4%、31.8%，17.4% 中位生存期20个月,临床分期与疗效,x213.072，P0.004,临床分期T1-4期患者生存曲线图,临床分期与疗效,x220.494，P0.000,临床分期N0-2期患者生存曲线图,临床分期与疗效,x217.160，P0.000,生存率,临床分期TNM-期患者生存曲线图,临床分期与疗效,死亡原因分析,局部控制失败，占41.9%，远处转移，占23.6%肿瘤复发 43例，中位复发时间17个月（660个月）8例治疗失败后接受了二程放疗（中位复发时间13个月），4例接受了手术治疗穿孔 12例，9例考虑与肿瘤未控有关，3例考虑为肿瘤复发所致呕血 14例，7例考虑不除外肿瘤未控，7例考虑为肿瘤复发,研究结论,“非手术治疗食管癌临床分期”修改方案能够较为准确地反应食管癌放疗患者的预后情况分期修改方案细节之处有待进一步完善,
