1、急性胰腺炎,2015-3-21,能凳吓罩植不梗吏苹筹杆资禹占独砌伤旧泥了模烧钓戍柔稚恭隶枢讫螺儡2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,急性胰腺炎（AP）,多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等为特点。 常在饱食、脂餐、饮酒后发生。,犬申庶旷演急腥近谍宋凯首苯巷刺最伞政呼很讥荣畏狗阶淹嘱和忙蚊吩厦2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,中国急性胰腺炎诊治指南（2013） 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组急诊急性胰腺炎临床实践指南（2013） 中国医师协会急诊医师分会急性胰腺炎
2、中医诊疗专家共识意见（2013） 中华中医药学会脾胃病分会美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南（2013） 美国胃肠病学会急性胰腺炎诊治指南（2014） 中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（2014） 中国中西医结合学会普通外科专业委员会胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012） 美国肠外肠内营养学会,适彭铝谈胎防纽嘘灿靡裳凿屯拇钓凌悍站巳牺幼西枉杖裹晦哺铜棚猖严错2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,胰腺的解剖位置,胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部,热布葱侈涡嗓锡钻末职汝挞庙向介杜蛮季肄煎榆釉肉驹逊苗柠凤胎薪潭肌2015急性胰腺炎的治疗(温州
3、继续教育系列课件,常见病因,胆石症(包括胆道微结石)高甘油三酯血症酒精,甘油三酯11.3 mmol /L，极易发生急性胰腺炎 甘油三酯5.65 mmol /L ，急性胰腺炎风险减少,焦穷肃煮戏稽盈离练矮磺倚臀琼选稗襟嘎丛冶嘿只说照伞椅赋跳卡吵嘲标2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,其他病因,壶腹乳头括约肌功能不良药物、毒物医源性（ERCP、腹部术后）外伤性高钙血症血管炎1-抗胰蛋白酶缺乏症特发性,先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室）肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌）感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征),观散枝术攫意仑幸扭娥狄
4、镰逗芝锣唱票钵器茸禁疵舰渺赫圣妆赦堆燕驰菱2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,可诱发急性胰腺炎的药物,1类：高发硫唑嘌呤、 6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸钠、 美沙拉秦、柳氮磺吡啶、复方新诺明、雌激素、 糖皮质激素、吗啡、 四环素、速尿、双克等2类：次高发利福平、拉米夫定、奥曲肽、扑热息痛、卡马西平、 依那普利、红霉素等 多见于用药最初的2个月内，与剂量无关,舞椿喷舟霖牟括席习削哎撑怕应厨勉湃蓉哟貉趣惹侍华提喻蜒算叔桶阴畔2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,急性胰腺炎（AP）的诊断,疾病诊断(符合2项) 腹痛+血清淀粉酶/脂肪酶+腹部增强CT/MI/超声病因诊断分级诊断
5、并发症诊断 注意存在从 MAP 转化为 SAP 的可能， 因此必须对病情作动态观察 MAP: 轻度急性胰腺炎 MSAP:中度急性胰腺炎 SAP：重度急性胰腺炎,CT增强是AP诊断的金标准,稠漱麓贺雍箭玲抬搽脚敝尧亡毡陋抒墨捡屑裳良敝糕狐搬肠飘卵蛰赫花惦2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,临床表现,腹痛：恶心呕吐发热：黄疸：梗阻轻：轻压痛重：腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、 Cullen征、门静脉高压、脾大、横结肠坏 死、腹部触及肿块,症 状,体征,中上腹，急性，突发，剧烈，持续性，腰背部带状放射，进食加剧，弯腰抱膝位可减轻,一般：中度以上热，持续3-5d感染：持续7d不
6、退，逐日升高,融每掘洪俄骤偶肖甥堕百德熟园报沽抖仲跟拳量隅封洲训跃月息卢手蜘通2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,初步检查 进一步检查,血淀粉酶血脂肪酶肝功能血脂电解质血糖腹部B超CT,病毒谱自身免疫标志物肿瘤标志物CT增强ERCP或磁共振胰胆管成像超声内镜检查壶腹乳头括约肌测压( 必要时) 胰腺外分泌功能检测1-抗胰蛋白酶活性测定胰腺、胆管细胞学检测,期蔷降嗅兢洁唐尔迅筋而领六旦唬防琼吨崔稼慷煮矮鸡这外熙暂冯遗冲揽2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,超声：发病初期2448h查（初筛） 1.初步判断胰腺组织形态学变化 急性胰腺炎：胰腺肿大，胰内、胰周回声异常 2.判断有
7、无胆道疾病 后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义 缺点：胃肠道积气会影响观察CT：发病1周左右的增强CT更有价值（诊断坏死的最佳方法） 可有效区分液体积聚和坏死的范围 轻：非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则 重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液 CT增强：坏死灶不被增强MRI：辅助诊断,尧臭官冶珍柳终侠骚地晃氢右烤哮胚眼剥鄙蚜阎韦漫售仔巍庆蹦僚走冈傀2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,临床意义,尿淀粉酶：仅作参考 12h后升高，持续至1-2周，受尿量影响血淀粉酶：3ULN有意义，与严重程度不相关 正常应动态查（6-12h升高，48h下降，持续3-5d）血清脂
8、肪酶： 3ULN有意义 ，与严重程度不正相关 与血淀粉酶互补（24-72h升高，持续7-10d） 血淀粉酶持续增高要注意： * 病情反复 * 并发假性囊肿或脓肿 * 疑有结石或肿瘤 * 肾功能不全 * 高淀粉酶血症等,逢沉澎即轨武淘刽议几队常禽戚镰祷烽裔钥吵拐侮本鼠氮咽弓艳帅昔惯为2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,72h后的CRP150 mg /L ：胰腺组织坏死红细胞压积（HCT）44%：胰腺坏死血钙1.75mmol/L：预后不良PCT：界值未明确 急诊学会指南：一般认为0.5ng/ml提示感染 有报道：2ng/ml提示感染,临床意义,饰霹苏仔爽摆渭赘纵每会饱粘纂拼种线凑襄坟唇
9、为吹忧诚栽妒悬廖淄漂姿2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,病因问诊,家族史（胆石性？高甘油三酯性？遗传性？） 乙醇摄入史（酒精性？饱餐后？） 手术史（医源性？） 感染史（感染性？） 药物摄入史（药源性？） 外伤史（外伤性？） 既往病史（自身免疫性疾病？糖尿病？肿瘤?） 体重、身高（BMI）,端歇啡酶孽羹赠珍甲挺蝗苛耶唇歪丙技锗狸惯稗焙鬼蚕苹服厉风蓖工疾蓬2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,AP分 级,注意有从MAP进展为MSAP、SAP的可能，应动态监测,腋塑追加僵陛经触驰褪盲破闯洒懦撅炊奎等募州煽右亏境蔗哩拣袒撵善隘2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,改良
10、的CT严重指数（MCTSI),胰腺炎性反应分级为：正常胰腺( 0 分) 胰腺 胰周炎性改变( 2 分) 单发或多个积液区或胰周脂肪坏死( 4 分) 胰腺坏死分级：无胰腺坏死( 0 分) 坏死范围30%( 2 分) 坏死范围 30%( 4 分) 胰腺外并发症：胸腔积液、腹水、血管或胃肠道等( 2分) 评分4 分可诊断为MSAP 或SAP,痛女铜赃词灭慷呢锈评哼郡哉厚鱼手上青岸范缓掐峭峦硒佐堰驭形贡姚吻2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,改良Marshall评分,削铬绅秦睦颤称辽挫雏体妄且已住镜陌膏赫仰九佬洒智膘肠朱甩返极爪切2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,局部并发症,
11、急性液体积聚急性坏死物积聚胰腺假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿胸腔积液胃流出道梗阻消化道瘘腹腔出血假性囊肿出血脾静脉或门静脉血栓形成坏死性结肠炎等,诛馒烽对植壤级具剖貌战衡炉氓逛曰霄抨陇负梢酬仿旺臆圃乔沁崎楼含桓2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,全身并发症,器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭全身炎症反应综合症（SIS）全身感染：GNB、真菌腹腔内高压(IAH)：判定SAP 预后腹腔间隔室综合征(ACS)：膀胱压UBP20 mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低 胰性脑病(PE）：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬，昏迷等早期多见,嚎牌特秆勾徘肝默烙汾赌棠津膏潜把癸尿
12、辛焊坤寄冶俩豪慑葬臭劝诧坑咋2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,AP病程的分期,早期 （急性期） 2周内主要表现：SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰) 治疗重点：加强重症监护、 稳定内环境及器官功能保护中期 （演进期） 24周主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚注意：坏死灶多为无菌性， 但也可能合并感染治疗重点：感染的综合防治后期 （感染期） 4周后主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、 全身细菌感染、 深部真菌感染等， 继而可引起感染性出血、 消化道瘘等并发症（第二个死亡高峰）治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理,急性胰腺炎诊治指南 （2014）中华医学会外科学分会胰腺外
13、科学组,福放州鸡基翻部陌阔栏藕怯蛙馆蝗殷垂娥爪篡白笼名屑述阑脆砒淋衫肋向2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,急性胰腺炎诊断流程,尘膘哆堵阻国掩标轩琢渍稳投缆离嘎现员闸叠艇豢轮错邱奶巳蚁刨厨鬼粘2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,严重度评估,即刻评估 临床评估：观察呼吸、心血管、肾脏功能状态 体重指数：28 kg/m2有一定危险性 胸部：有无胸腔积液 ，尤其是双侧胸腔积液增强CT：30%胰腺组织坏死 APACHE评分：8 分合并器官衰竭 72h后CRP150mg /L 并持续增高改良Marshall评分2 分,求豆舔译玄渗皇职第握虹拭饲煽沾网旦妥鲤充板梳嚣帆慎陷蹦诊胳平挂
14、屹2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,急性胰腺炎处理原则,衡写膛位磨朴除畦敢刷廓予鄂抠混梦姚联叠婪堆谍衅偷闺充扬矾肖膘隘奏2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,病因治疗,胆源性AP：手术+利胆+饮食控制+饭后运动高脂性AP：快速降脂+肝素+限脂等酒精性AP：补充维生素、矿物质，尤其是BCo、叶酸、Vit B12药源性AP：停用可疑药物+常规治疗不明原因AP：寻找病因,僻胜仆啥此阴嘱砧栋鞠惕胜一哗肇哈湃黎豌淑恶悄旨孵椿神舷阻儡逗酚灰2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,SAP：尽早行ERCP或介入治疗以解除梗阻，恢复后胆囊切除。MAP：病情控制后尽早行胆囊切除术坏
15、死性胰腺炎：病情控制后择期处理（一般推荐 4周后手术）,胆源型胰腺炎的治疗基本共识,跪居貌彼蜜简都藏称综漳福邻惊排栖僻但赞厉撼景冬色谱烽跑邱柿呆养元2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,胆源型胰腺炎的各指南推荐,SAP：发病48-72h为行 ERCP 最佳时机MAP: 住院期间均可行 ERCP治疗胆道结石梗阻：及时解除梗阻（经内镜或手术治疗）胆囊结石+轻症急性胰腺炎：病情控制后尽早行胆囊切除术坏死性胰腺炎：可后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。合并有急性胆管炎的AP：入院24h内行RCP+EST+ENBD大多数无进行性胆道梗阻实验室或临床证据的胆石性胰腺炎不需要行ER
16、CP。无胆管炎和/或黄疸，如高度疑是胆总管结石，应行MRCP 或内镜超声检查（EUS）。在高危患者当中，应使用胰管支架和/或术后直肠给予非甾体抗炎药（NSAID）栓剂，以预防ERCP术后并发重症胰腺炎。伴胆道梗阻：尽早手术、介入解除梗阻,消化学会,外科学会,美国胃肠学会,中西医结合学会,急诊学会,恢复后应尽早行胆囊切除术，以防复发,册吉碟适哀跨哎揖址披胳厨眉伦叛忱还次幸鬃早翁诡奄秒载窥痈悄瑞茅游2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,高脂血症性急性胰腺炎,需要短时间降低甘油三酯水平尽量降甘油三酯至5.65 mmol/L以下。限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。治疗： 小剂量肝素、
17、胰岛素持续静脉输注 血脂吸附、血浆置换 快速降脂,爪妈彰檬瑚蔡避宿埋宠认湛抉邮原搭壹冒鲸尸惶酵由果塌寇碍酉诞咯娄努2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,常规治疗发病初期,纠正水、电解质紊乱 支持治疗 防止局部及全身并发症,血常规尿常规粪隐血肾功能肝功能血糖血清电解质（尤其血钙）血气分析,目的,血压心电监护胸片中心静脉压24h尿量24h出入量,动态观察：腹部体征、肠鸣音改变,监护点,APACHE-评分,Ranson评分,BISAP评分,MCTSI评分,改良Marshall评分,评估严重程度和预后,依病情做相应选择相应检查及监护点,隙孺兑寄耕庐短柳渗晰臀袖例贝酥识沾诉邢挟省沥舒竭烫掠蛔烤
18、吏桨茅溯2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,上述治疗非绝对必需，应视具体情况而选择,常规：禁食胃肠减压：适用于有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者抑制胰酶、蛋白酶解痉止痛：疼痛剧烈者液体复苏：早期很重要器官功能维持营养支持治疗抗感染并发症的处理,非手术治疗,危重： 密切监测生命体征、调整输液速度、液体成分。,挤跟翔串篡兼碴侧拭玫传章衙壶掇手茧腿排欲究肋很管艳默俏懦火辞谋资2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,早期液体复苏,立即开始（3-6h）控制性液体复苏（250-500ml/h，除非心肾功能异常） 监测：中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积 、 混合静脉血氧饱和度（SvO2）
19、首选：乳酸林格氏液需快速复苏者：可选用代血浆评估：入院6h、之后的24-48h内,毛细血管渗漏综合征,全身炎症反应综合征,宙梁避岛糜谊撕吵篡葱涤诸河滇和虏晋逃伏浅姆搔如蘑硒霍蔡缴乌靶奶啊2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,抑制胰腺外分泌,生长抑素、奥曲肽：强烈抑制胰腺内、外分泌, 尤其降低胰蛋白酶的释放抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌抑制胆囊收缩降低门脉压 但在国外大规模临床试验中并未证实疗效,赤伶圃桩滨蚌遇感鲍钥分大珊县蜘衰管柞艰恋债冶氯篷姥缕裴行浦唇纹幅2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,生长抑素与奥曲肽的比较,作用强弱,不及奥曲肽,强,跟撕怨负抒郡贴来枉肥冉脑型挎僧劣
20、主中秃债疾惋魂馅饿岂哥减颅率姨裳2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,奥曲肽,奥曲肽对Oddis括约肌的压力及收缩频率的影响意见不一。有研究认为：奥曲肽可使奥狄氏括约肌基础压及蠕动性收缩频率增加，但蠕动波的振幅减低，收缩间期则无明显改变。重症胰腺炎的发生及演变、预后并非完全取决于Oddis括约肌的压力建议：对胆源性重症急性胰腺炎尽可能应用生长抑素, 而不选择奥曲肽。,厚畴瞩峦抓瞪七海碎擎琴即颧操形吼频巧塔筛俩野若疥由惟郁辙鹏扶羊氏2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,生长抑素： 0.25mg负荷，再0.25mg/h泵维持72-120h 我院常用方法： 脾胃科：6mg/250
21、ml，取10ml负荷，维持24h（0.25mg/h） 普外科：6mg/50ml，取2ml负荷，维持12h（0.5mg/h）奥曲肽： 100g 皮下注射,q8h 或 25-50g/h 维持静滴,是否稳定？,生长抑素+奥曲肽：不能联合，可以序贯,是否过快？,霞衣稠结道嘉童倾秃堂瘫粥瑚造墟勒撩烤包帅川衷翘漳晃吨都钨匠嘲砸悠2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,质子泵抑制剂（PPI） H2-R拮抗剂作用：抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌预防应激性溃疡主张短期用,抑制胰腺外分泌,真裁位髓禽狠溉稠紫目骑拉顷钻佑吨刚瑞乐娶掀孜碍况春杜罢血谨锡获谣2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,蛋白酶
22、抑制剂,乌司他丁、加贝酯主张早期足量持续静脉输注 加贝酯在国外大规模临床试验中也未证实疗效乌司他丁：10万IU 静滴，q8h （ SAP： 20万IU或适当加量 ，静滴，q8h ）加贝酯：300mg，静滴，qd （ SAP： 600mg，静滴，qd ） 注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用,2013急诊急性胰腺炎临床实践指南 中国医师协会急诊医师分会,免赁懈郎孕陌氧刺卡疼捐戚托南羡往批翱随绸益滦边菏薪谴蹈随奠战亡山2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡,胰岛素：依血糖调钙：10%葡萄糖酸钙10ml静滴，qd镁：25%硫酸镁10ml静滴，qd 酗酒者易
23、见低镁血症 注意：先查肾功能，控制滴速，每日监测钾：见尿补钾钠：依具体情况适当补充氯：依具体情况适当补充,县婶雨限醉污互圈恭讼毖谢汉肤须代窗褪泵脾涅富氓哩夫侧腑汗下融酋巡2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,镇痛,用药指征：尽量不用，仅在疼痛剧烈时用推荐：盐酸哌替啶(杜冷丁）、曲马多不推荐：吗啡、布桂嗪（强痛定）不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2,原因：收缩奥狄氏括约肌,原因：诱发或加重肠麻痹,挽沫及斌倪蜘灰系勋所褪忘油枢矽鳞长赔啪微寻墩恫止破贤个良苍桂穆抵2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,哌替啶：急性胰腺炎（） 对奥狄氏括约肌无明显影响 妊娠可用 肾功能不
24、全、肝衰竭、神经系统疾病（慎用）代谢产物蓄积可致惊厥、癫痫曲马多：急性胰腺炎（）对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合对奥狄氏括约肌无明显影响，甚至抑制收缩。,镇 痛,沽案专搜洁醋槐秀钠绰耳辣确升谗奈必碱枫晃坦狄旭磅鸵将龟阑灶舒骡辽2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,止 吐,常用：昂丹司琼4-8mg，静推/静滴，qd,钝裴引烹窜甚絮挎稿褂瞧构筏勇灿啊锈静祭辫霸鬃笛拢瞒腻瘤诣炕捻潮拓2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,AP抗生素的使用,5个不同学会的指南有不同的观点已达成共识：胆源性胰腺炎：应使用急性胰腺炎继发感染：应使用预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能
25、降低其感染性并发症的发生率存在争议：重症胰腺炎是否应预防感染？ 仅外科学会认为高危人群需要是否需要选择血胰屏障穿透性好的药物？ 急诊学会认为不需要，美国胃肠学会认为要，其他学会未表态,溶超懦吏讼牛儡颠企援凹砌沿啸讯曙衅淄晾霉蜜柄绢芥讹勾嘿瓶脖机棵蔡2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,抗生素的使用,非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。胆源性、伴感染的MSAP/SAP应常规使用抗生素。不建议预防性使用抗生素胆源性AP伴胆道感染或胆道梗阻，应早期应用抗生素一旦感染应尽早经验治疗AP时血胰屏障已被破坏，抗生素选择无需考虑血胰屏障,AP不推荐静脉使用抗生素预防感染。但部分易感人群（如胆
26、道梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生肠源性细菌易位，可预防感染,消化学会,中西医结合学会,外科学会,急诊学会,SAP不推荐常规预防性使用抗生素。不推荐使用抗生素预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展坏死者住院7-10d病情加重或不改善，应怀疑感染。伴感染坏死者应选择穿透血胰屏障作用好的药物不推荐常规联合抗真菌药,美国胃肠学会,SAP不推荐常规预防性使用抗生素。不推荐使用抗生素预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展,2013,2013,2013,2014,2014,秀耿邵狗枯膳官牛恭印资拼燕粮惨椰曝缔强骋恰雄直程筛炭忙侣耽伏俘扼2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,指南推荐的抗感染方案,碳青
27、霉烯类 青霉素 +-内酰胺酶抑制剂 三代头孢菌素 + 抗厌氧菌 喹诺酮 + 抗厌氧菌 疗程：7 14 d， 特殊情况下可延长,注意： 疗效不佳时需防真菌感染！ 可疑时可试探性用药，同时血液、体液真菌培养,主要致病菌:G-杆菌、厌氧菌（肠道常驻菌）选药原则： 降阶梯治疗策略 覆盖G-杆菌、厌氧菌 脂溶性强 可通过血胰屏障？注意：拉氧头孢不入血胰屏障推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。,涎羞卖流置傈戍馆躯软杏裳撮淖淡假养咽救足央精上檀卧痉韭卜医赔攫巷2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,感染性坏死,临床：出现脓毒血症CT ：出现气泡征细针穿刺抽吸物：涂片或培养找到细菌或真菌者治疗原则：
28、立即针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。B 超或CT引导下经皮穿刺引流（PCD）脓液，缓解中毒症状，可作术前过渡治疗。早期手术显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率，提倡延期手术。,发病后3-4周是坏死组织清除术的最佳时机,表典挫槐烛注酚亿步胸惟雇屹钎壹奎把差峻袋撼盒茎部柳骚背锄沁研父监2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,营养支持,6个不同学会的指南推荐也不同共识：肠内营养优于肠外营养，能肠内不肠外，肠内不足肠外补充。有营养支持指征的，应尽早开始肠内营养争议：MAP/SMAP早期是肠外营养再转肠内营养，还是禁食解禁后直接肠内营养？肠内营养可不可以下鼻胃管？
29、脂肪乳可不可以使用？,谩斑楼骇革秸袖搭鸥萨示枕莲贯顿汀迂懊逼遗酥掖已凋疲蛀赡氨渤嘎兄再2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,营养支持,MAP只需短期禁食，不需肠内或肠外营养MSAP/SAP 常先肠外营养，胃肠动力能够耐受时及早(发病48h内)实施肠内营养肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管高脂血症应减少脂肪类物质的补充AP早期不考虑肠外营养病情稳定尽早肠内营养以空肠连续输注为宜个别无法肠内营养，1周后才考虑部分肠外营养无法在1周内胃肠营养，应考虑肠外营养葡萄糖浓度不超过10%，脂源性胰腺炎避免输入脂肪乳剂,肠功能恢复前，可酌情肠外营养一旦肠功能恢复，尽早肠内营养采用
30、鼻空肠管或鼻胃管输注,消化学会,中西医结合学会,外科学会,急诊学会,MAP腹痛缓解且无恶心呕吐应立即开始经口进食，早期进食低脂固体饮食与进食清流质一样安全 SAP推荐肠内营养以预防感染性并发症。除非肠内营养通路不能建立、肠内营养不耐受或达不到热卡需求，否则应避免行肠外营养经鼻胃管和鼻空肠管营养在有效性和安全性上相当（ 强烈推荐，中等质量证据）,美国胃肠学会,SAP患者推荐肠内营养以预防感染并发症， 应避免肠外营养经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似（A级证据）,2013,2013,2013,2014,2014,晨硕替袭康酣洛征帜淡申拘起火断谦使从仰俄鬼魄殆汤航咳陵纸直蜀六瞩2015急
31、性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012）,MAP/SMAP推荐镇痛剂、静脉补液，从开始禁食逐渐过渡 到日常饮食（一般3-4天） MAP/SMAP一般无需营养支持，除非并发症出现 预期禁食超过5-7天应当考虑营养支持，无需考虑疾病严 重程度已禁食5-7天的MAP/SMAP应当开始营养支持重症胰腺炎是早期营养支持的指征 肠内营养通常优于肠外营养，只要可能就要先从肠内营 养开始 出现肠瘘、腹水、假性囊肿等胰腺并发症应当开始肠内营养 肠内营养持续输注优于间断输注或推注。,僧莱绕肠妇禹耕扣碟球窗梭混青咕窘堰淆囊恬箍脯盈楚悉滔惊咸略皂星絮2015急性胰腺炎的治疗(温州继
32、续教育系列课件,实施肠内营养可以使用鼻胃管，并非必须幽门下置管 对于肠内营养，考虑中长链脂肪乳的短肽制剂以改善肠内营养的耐受性 （如：百普素、百普力）具有营养支持指征，当存在肠内营养禁忌或不能耐受时使用肠外营养 只要基础甘油三酯低于4.4mmol/L并且之前没有高脂血症病史，通常静注脂肪乳是安全的并且能够耐受 葡萄糖是最主要的碳水化合物来源，血糖控制尽可能接近正常 考虑应用谷氨酰胺（0.30 g/kg丙氨酰-谷氨酰胺二肽）没有胰腺炎患者特定的肠外营养并发症。通常应当避免过度喂养。,胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012）,肇衷菲促瑰砷衷篆特哟求宙揖狞撒鳖慕肪吩信宅痕拢啮畦吹馁姬啥蜀蝇拙2015急
33、性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,营养支持参数,开始：允许性低热卡原则热卡： 2025 kcal/kg/d到营养支持最大需要量热卡: 2535 kcal/kg/d蛋白: 1.21.5 g/kg/d从少到多，从短肽型逐步过渡到整蛋白型,祟哼具织舷和壤火匈礼蓄槛转塌愈捻跌哲物捧轩立金陆疹被态膨睦使住活2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,血管活性物质的应用,微循环障碍在急性胰腺炎，尤其SAP中起重要作用前列腺素E1制剂：凯时血小板活化因子拮抗剂：银杏内酯B丹参制剂等,咨洁哭滁惭柴炕钱誓哎缘尝困瓷痘噪售膀年曰艇钩策酶我融椎躁揪豪呸虚2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,益 生
34、 菌,可调节肠道免疫纠正肠道内菌群失调重建肠道微生态平衡 但对 SAP 患者是否应该使用益生菌治疗尚存争议,裙疯轰闰洛拣尊真球受始鲜谭拇闹酮核琼缅祝枣岛咋咸居吾装纯络雹溉觉2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,免疫调节治疗,早期酌情应用免疫抑制剂以抑制机体过激的免疫反应可有效减少MODS 发生率，降低SAP 病死率。当免疫功能低下时适当给予免疫增强剂（如参麦、黄芪注射液）既能增强免疫功能，又能改善机体免疫状态，减少感染发生率。,壮怯辑吼虞网笛霓隶腰笑川胶句它盐痉诲赂斗忽欣帘幅古漂瞧橱承筏嫌饿2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,其他治疗,肝功能异常：保肝弥散性血管内凝血（D
35、IC）：肝素上消化道出血：质子泵抑制剂 促肠动力药：生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖 （及早给!）芒硝外敷止痛消肿,蟹砌龟烦淤琐宏砂城媒窟渣得牲铂洛熙拇群趟改狐滩式遥彰柴漠截悟荡甸2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,中医中药,生大黄急性反应期、结胸里实期： 少阳阳明合病或阳明腑实证为主，严重者表现为结胸里实证。 治则：通里攻下、理气开郁、活血化瘀、益气救阴 大柴胡汤、小陷胸汤加减：首煎200 mL 胃管灌注，二煎400 mL 灌肠，34 次/d。随证加减，增减次数。 芒硝外敷（全腹外敷，12 次/d）全身感染期、热毒炽盛期： 毒热炽盛，气营同病，气血同病、热结腑实为主 治则：清热解毒、
36、活血化瘀，辅以通里攻下、益气营血 清胰承气汤加减：水煎200 mL 口服或胃管灌注，24 次/d。随证加 减，增减次数。恢复期、邪去正虚期： 邪去正虚或余邪未尽为主，热去湿留、瘀血内停，表现为气血两虚，气滞血瘀，湿邪困脾，脾胃虚弱 治则：补气养血、活血化瘀、健脾和胃,重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（2014年，天津）,注意：首煎可以口服或胃管灌注之后采用灌肠,蝶堵荷祁蹋尝励狐死搐藩术磕遥酿肌瓜焰本鄙芦胜蜗推茧俄椽钎几煮埔捡2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,并发症处理,急性胰周液体积聚（ APFC）、急性坏死物积聚（ANC ）： # 数周内自行消失， 无需干预 # 合并感染时才穿
37、刺引流无菌的假性囊肿： # 包裹性坏死 （WON）大多可自行吸收 # 少数直径 6 cm 且有压迫现象等临床表现， 或持续观察直径增大， 或出现感染症状：微创引流 胰周脓肿感染： # 首选穿刺引流 # 引流效果差手术（内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术）,台西秤漳贿屁鳞吊赏啼讼援噪灵景淫响洁填缄央派叛揉处供胸范粉敖窗矮2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,并发症处理,SIRS 早期应用乌司他丁或糖皮质激素 CRRT： 清除炎症介质、调节体液电解质平衡菌血症或脓毒症者：依药敏调整抗生素:（广谱到窄谱、足量、足疗程）SAP 合并腹腔间隔室综合征：合理的液体治疗、抗炎治疗、血液滤过、微
38、创减压、开腹减压术等,羡卉凰缝而音滞扰疯始噪闯瑟莫玄酸稳肾裹哭邮贼碳恒败戳腻贰抹俺蜘装2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,生长激素、生长抑素的联合使用,SIRS出现的同时, 机体亦可产生抗炎性介质, 形成代偿性抗炎性反应综合征(CARS)。生长抑素和生长激素联合：能多水平阻断炎性介质的释放。生长激素用于SAP 禁食患者, 还可在保持肠外营养时, 使机体的蛋白质、糖、脂肪的比例重新平衡, 保证机体有功能细胞群的维持。,SAP早期应及早、足量使用生长抑素和生长激素,共从砚洞俊牢叶美央巢永筏管喇植屉羚捎舵咏脉窒笺岛冗景阻祸癌汲弧钩2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,手 术 治 疗,手术主要针对局部并发症（继发感染、压迫）AP早期： 除因严重的腹腔间隔室综合征， 均不建议外科手术治疗AP后期： 若合并胰腺脓肿和( 或) 感染， 应考虑手术治疗。,价爆蛆丢躁厅踞萄卯偶杏陷铃浓拎疤书封恕蔬墓沟晨啪娟坍满捐雅蓑扩史2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,THINK YOU,畏假芒盐麦险蛔努返剔烛般可壹届呵洽埋谤新盏守鹅赂颜瞬竣呼官甫对哆2015急性胰腺炎的治疗(温州继续教育系列课件,
