1、症 状 学 临 床 病 例 分 析,三峡大学第三临床医学院 闫洪领,消 化 道 症 状 学,一 黄 疸二 恶心呕吐三 腹痛四 腹泻五 呕 血六 便 血,2019/6/6,2,黄疸（Jaundice）,一定义： 黄疸既是症状又是体征，是由于 胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高，而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象，若血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸 二. 胆红素的正常代谢 1胆红素的形成 来源 衰老红细胞的血红蛋白：8085 肝内含亚铁血红素的蛋白质 旁路胆红素（15-25% ) 骨髓中幼稚红细胞的Hb (bypass bilirubin,2019/6/6
2、,3,2）、胆红素的形成 衰老RBC单核-巨噬细胞系统的破坏和分解释放出Hb (含血红素珠蛋白)去掉珠蛋白血红素 -co,-fe 胆绿素+2H胆绿素还原酶 2胆红素在血液中的运输： 胆红素(非结合胆红素( UCB) 血中白蛋白，部分与及球蛋白的结合肝窦,2019/6/6,4,黄疸,3胆红素在肝脏的代谢 1)摄取：肝窦胆红素肝细胞摄取肝细胞内与Y、Z蛋白结合光面内质网的微粒体 2)结合：非结合胆红素 葡萄糖醛酸转移酶 胆红素葡萄糖醛酸酯(结合胆红素CB) 3)排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基复合体运输至毛细胆管微突细胞管胆管肠道,2019/6/6,5,黄 疸,4、胆红素的肠肝循环 结合
3、胆红素进入肠道回肠末端和结肠，经肠道细菌的葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原 1)80-90%在肠道与氧接触,氧化为尿胆素，从粪便排除，称为粪胆素 2)1020重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分转为结合胆红素，再次排泄到肠道，小部分进入体循环，经肾排出,2019/6/6,6,胆红素正常代谢示意图,2019/6/6,7,三、胆红素正常值： 总胆红素1.7-17.1mol/L（0.1-1.0mg/dl） 结合胆红素0-3.42mol/L（0-0.2mg/dl） 非结合胆红素1.7-13.68mol/L（0.1-0.8mg/dl） 四，病因发生机制及临床表现 一按病因学分类 1、溶血性黄疸 2、肝细胞性
4、黄疸 3、胆汁淤积性黄疸 4、先天性非溶血性黄疸,2019/6/6,8,二、溶血性黄疸,1、病因： 1先天性溶血性贫血：海洋性贫血等 2后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶血 2、发病机理: 1）红细胞破坏过多：超过肝脏的处理能力，血中非结 合胆红素升高 2肝功能的削弱：RBC破坏贫血 缺氧和红细胞破坏 产物的毒性作用肝功能削弱 血中非结合胆红素升 高 3、临床表现：黄疸、 发热、 寒战、 头痛、 呕吐、 Hb 尿、 急性肾衰、 脾大、贫血等,2019/6/6,9,2019/6/6,10,5、实验室检查,1）总胆红素升高 2）间接胆红素升高 3）粪胆素增多（粪色加深） 4尿中尿胆原增多，
5、而胆红素一 5血红蛋白尿 6）贫血 7）骨髓增生旺盛,2019/6/6,11,三、胆汁淤积性黄疸,1、病因: 1肝内胆汁淤积： 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、 寄生虫病等。 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积 、妊娠期黄疸等 2肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等2、发病机理：胆道梗阻压力升高 胆管扩张 小胆管毛细胆管破裂胆红素反流入血黄疸 3、临床表现：黄疸、 皮肤搔痒、 心动过缓、 大便颜色变成陶土色,2019/6/6,12,2019/6/6,13,5、实验室检查： 1）总胆红素升高 2结合胆红素升高 3）粪胆素减少或消失 4尿胆原减少或消失，
6、尿胆红素升高 ，尿色深,2019/6/6,14,四、肝细胞性黄疸,1、病因：1）病毒性肝炎 2）中毒性肝炎 3）肝癌 4）钩端螺旋体病 5）肝硬化,2019/6/6,15,2、发病机制：,1）肝细胞受损功能减退非结合胆红素升高 2未受损肝细胞使非结合胆红素结合胆红素部分进入胆道部分经损害或坏死的肝细胞反流入血血中结合胆红素 3）肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成胆汁排泄受阻反流入血血中结合胆红素升高 3、临床表现：乏力 、纳差、 厌油 、黄疸、 出血倾向,2019/6/6,16,2019/6/6,17,肝细胞性黄疸1、血中CB与UCB均升高（以前者为主）、 2、尿胆红素阳性
7、 3、尿中尿胆原（+）或（-） 4、肝功能异常 5、肝炎标志物阳性。,2019/6/6,18,实验室检查对黄疸的鉴别诊断有重要意义。但是有时还需借助器械检查来确定黄疸的病因，特别是胆汁淤积性黄疸的部位和病因。 1、B超：肝内外阻塞2、CT： 肝内外阻塞 3、X线 4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病 5、PTC：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围 6、MRI 7、肝穿刺活检、 腹腔镜,2019/6/6,19,2019/6/6,20,病例分析一,患者男，38岁。 患者2天前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛阵发性加剧，向右肩及右后背部放射，疼痛发作后约1小时出现寒战、高热，
8、体温高达40左右，伴有恶心、呕吐，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，无咖啡样液体。1天后出现巩膜及皮肤黄染，病人发病后未排便，有排气，尿赤黄，神志清，精神差，体力下降，体重变化不明显。 既往有右上腹疼痛发作史，疼痛呈钻顶样。,2019/6/6,21,体格检查:T39.0，P130次分，R24次分，BP 9060mmHg。扶入病室，急性痛苦表情，表情淡漠，巩膜黄染，眼睑无水肿。皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未听到干湿性啰音。心界不大，心律齐，心率130次分，各瓣膜区无杂音。腹平坦，腹式呼吸减弱，右上腹压痛，反跳痛，肌紧张阳性，右上腹可触及肿大的胆囊，触痛阳性，肝区叩痛阳性，肝上界在右锁骨中线
9、第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。,2019/6/6,22,辅助检查： 血常规：WBCl8.0X109L， 腹部X线透视右侧膈肌明显增高，无膈下游离气体。 肝胆B超见肝脏增大，肝内外胆管明显扩张，胆总管直径20cm，胆总管末端可见2个强回声光团，直径分别是25cm、20cm，后方伴声影。,2019/6/6,23,2019/6/6,24,2019/6/6,25,分析思考： (1)本病的诊断及依据? (2)本病的病理变化? (3)Charcot五联征是什么? (4)本病的治疗?,2019/6/6,26,(1)诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎。 依据： 右上腹绞痛； 寒战、高热； 血压降低； 巩膜、
10、皮肤黄染。,2019/6/6,27,2)病理变化： 梗阻后管腔扩张，腔内压力升高。当梗阻后，滞留在胆管内的致病细菌繁殖生长。胆管壁充血、水肿，增厚，粘膜形成溃疡，管腔内渐渐充满脓性胆汁或脓液。当胆管内压升至196kPa，管腔内脓性胆汁和细菌即可逆行人肝窦，造成肝急性化脓性感染。(3)Chareot五联症包括：腹痛；寒战、高热；黄疽；休克；神经精神病状。,2019/6/6,28,4)治疗：,治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。手术前短期积极准备手术是以切开减压并引流胆管，挽救生命为主要目的，故手术应力求简单有效，但也要尽可能地仔细探查胆管，力争解除梗阻因素。胆囊病变多系继发者，一般不作急症
11、切除，可留待二期手术处理。胆囊造口术常难达到减压胆管的目的，一般不宜采用。,2019/6/6,29,恶心与呕吐,定义：恶心：上腹部不适和紧迫欲呕的感觉，伴随的迷走兴奋表现呕吐：胃强力收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外反射动作相互关系,2019/6/6,30,病因归类：,反射性呕吐-咽部受刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症消化系疾病：胃十二指肠、肠道、肝胆胰、腹膜肠系膜疾病其他系统疾病：泌尿生殖、心血管、眼部疾病、咽喉部疾病、急性传染病,2019/6/6,31,中枢性呕吐神经系统疾病：颅内感染、血管疾病、损伤、癫痫 药物：抗生素、抗肿瘤药、洋地黄等 化学毒物：乙醇、重金属、有机磷等 全身
12、性疾病：尿毒症、酮症酸中毒、甲亢危象、电解质平衡紊乱、早孕等,2019/6/6,32,前庭障碍性呕吐迷路炎 梅尼埃病 晕动病神经官能性呕吐胃神经官能症 癔症,2019/6/6,33,临床表现,时间和进食的关系特点性质,2019/6/6,34,呕吐的伴随症状,腹痛、腹泻异味右上腹痛及发热喷射性呕吐伴头痛眩晕及眼球震颤药物使用妊娠,2019/6/6,35,临床思维程序,是否呕吐 是否反射性呕吐是否中枢性呕吐是否前庭障碍性呕吐是否神经官能性呕吐,2019/6/6,36,问诊要点,诱发因素与进食关系时间特点性状,2019/6/6,37,病例分析二,患者男，28岁。 患者5小时前大量饮酒后感上腹部偏左不
13、适，即而出现疼痛，呈刀割样，放散左肩背部，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，含有胆汁，无咖啡样液，共呕吐3次，呕吐后腹痛不缓解，并感腹痛逐渐扩散至全腹，逐渐出现腹胀，发热，无寒战，无手足麻木感，为明确诊治急来我院就诊。 患者自发病以来，有少量排气、排便，腹胀加剧后排气、排便停止，尿量偏少；神志清，精神差，体力下降，体重改变不明显，食欲睡眠差。,2019/6/6,38,体格检查：T39.0，P90次min，BP12080mmHg，急性痛苦病容，神志清，抬入病房，被动体位。巩膜无黄染。心肺检查无异常。腹胀明显，未见胃肠型，全腹压痛，反跳痛，肌紧张阳性，肝区无叩痛、肝上界右锁骨中线第5肋间、腹部叩诊
14、鼓音，移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱消失。,2019/6/6,39,辅助检查,血常规 WBCl20X109/L， 尿淀粉酶64U。 腹部X线检查见小肠及结肠均积气，并可见数个小液气平面。 腹部B超检查肝胆未见异常。胰腺可见不均匀强回声，边缘轮廓欠规则，腹腔肠管积气积液，腹水征阳性。,2019/6/6,40,2019/6/6,41,分析思考,(1)本病例如明确诊断还需何项检查? (2)本病例的病理类型、临床如何判定? (3)本病需与哪些常见疾病鉴别? (4)本病的治疗方法?,2019/6/6,42,(1)诊断：急性出血性坏死性胰腺炎。因病情时间短，尿淀粉酶在发病1224小时后开始上升，为确定本病
15、，需测定血清淀粉酶。血清淀粉酶值在发病后312小时开始升高，24-48小时达高峰，25天后恢复正常，血清淀粉酶值高于128温氏单位(正常值864单位)或大于300索氏单位(正常值40180单位)，即提示为本病。腹腔穿刺：对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。穿刺液外观常呈血性混浊，且可见脂肪小滴，并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义。,2019/6/6,43,(2)病理类型：水肿性胰腺炎；坏死性胰腺炎。水肿性胰腺炎表现为腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血尿淀粉酶值增高，经治疗后短期内可好转，死亡率低。出血性坏死性胰腺炎除上述症状、体征继续加重外，高热持续不退，黄疸加深，神志模糊和谵
16、妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周围出现青紫瘀斑，胃肠出血、休克等。化验检查，白细胞超过14X10 9/L，血红蛋白和红细胞比积降低，血糖111mmolL，血钙20mmolL，PaO2 80kpa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒时，甚至出现ARDS、DIC、急性肾功能衰竭。但须注意有个别重症出血胰腺炎早期临床表现不典型。,2019/6/6,44,3)鉴别诊断：急性胰腺炎应与下列疾病鉴别。急性胆囊炎、胆石症 胆绞痛，寒战、高热，Murphy征阳性，胆囊肿大；胃十二指肠急性穿孔 溃疡病史，腹肌呈板状硬，肝浊音区缩小或消失，膈下游离气体；急性肠梗阻 阵发性腹痛，听诊有气过水音或金属音，肠腔有气
17、液面、闭袢影像等；急性肾绞痛 阵发性绞痛，腰部为重，向下腹、腹股沟和阴部放射，腹肌软，血尿，尿频，尿痛；急性胃肠炎 有饮食不洁史，阵发性腹痛伴恶心、呕吐、腹泻，腹肌软，无明显触痛，肠鸣音亢进或正常；冠心病发作 胸闷，胸痛，向颈部和左上臂放射，腹部无体征，心电图异常表现。,2019/6/6,45,(4)治疗,非手术疗法： 控制饮食和胃肠减压； 体液补充； 抗生素； 防治休克； 解痉止痛；手术疗法： 清除坏死组织； 灌洗引流； 其他处理。本例应采取手术治疗。,2019/6/6,46,病例分析三,患者男，60岁。 患者近半年来无明显诱因出现上腹部饱胀不适及疼痛，疼痛为钝痛呈持续性，向肩背部及腰部放散
18、，夜晚疼痛加重，自感乏力消瘦，食欲不振，消化不良，偶有腹泻及便秘。曾来医院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予抗胃炎药物治疗，病情无明显好转。半个月前出现巩膜黄染，并逐渐加重，皮肤也出现黄染及瘙痒。同时出现尿色加深，大便颜色变浅并逐渐变为陶土色，故来医院就诊。患者发病以来无呕血及黑便，神志清，体力下降，食欲睡眠差，体重下降（具体未测）。 既往无上腹疼痛和肝炎病史。,2019/6/6,47,体格检查,T36.8，R22次/分，P60次分，BP12075mmHg。神志清楚，轻度贫血貌。巩膜黄染，睑结膜略苍白。皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大。心肺检查无异常。腹平坦，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝肋下3.0
19、cm，边缘变钝，轻度触痛，肝上界在右锁骨中线第4肋间，右上腹可触及肿大胆囊，无触痛。脾未触及，上腹未触及包块，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠音正常。,2019/6/6,48,辅助检查,B超检查肝内外胆管均扩张，胆总管直径2.5cm，胆囊增大，胆囊12cmX9cm大小，胰管扩张直径0.5cm，胰头增大，可见直径3.0cm大小低回声块影。,2019/6/6,49,2019/6/6,50,分析思考,(1)本病例的诊断及鉴别诊断? (2)本病除B超检查外，尚有何种检查有助诊断，其所见如何?,2019/6/6,51,(1)诊断：胰腺癌。 位置在胰头部，因本病人发病后时间不长即出现黄疸，而黄疸是胰头癌的
20、常见首发症状。,2019/6/6,52,鉴别诊断： 上腹部疼痛为主的胰腺炎需与慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胆囊结石、慢性肝炎、慢性胰腺炎鉴别。 黄疸为主的胰腺癌，需与病毒性肝炎、胆管结石、慢性胰腺炎相鉴别。,2019/6/6,53,(2)除超声外的辅助检查：CT检查呈现：胰腺增大，轮廓不规则，有缺损。病变区密度不均。同时可见胆、胰管扩张，胆囊肿大。X线钡餐检查胰头癌显示十二指肠肠曲扩大，有压迹，呈反“3”字征。ERCP可观察十二指肠乳头改变。造影可见胆管狭窄和扩张，胰管扩张、中断。经皮肝穿造影(PTC)可显示肝内、外胆管扩张，狭窄，充盈缺损，中断，移位，管壁僵硬改变。,2019/6/6,54,腹
21、痛的临床分类,临床分类 急性腹痛： 起病急、病情重、变化快 慢性腹痛： 起病慢、病程长、变化较慢急腹症（acute abdomen)的定义,2019/6/6,55,急性腹痛,1 腹腔器官急性炎症2 空腔脏器阻塞和扩张3 脏器扭转或破裂4 腹膜炎症5 腹腔大血管阻塞6 腹壁疾病7 胸腔疾病所致的腹部牵涉痛8 全身性疾病所致的腹痛,2019/6/6,56,慢性腹痛,1 腹腔脏器的慢性炎症2 空腔脏器的张力变化3 胃、十二指肠溃疡4 腹腔脏器的扭转或梗阻5 脏器包膜的牵张6 中毒与代谢障碍7 肿瘤压迫及浸润8 胃肠神经功能紊乱,2019/6/6,57,疼痛的分类 及 特 点,皮肤痛：传导迅速、定位明
22、确 “ 双 重 痛 感”内脏痛：慢而持久、定位不明确、 常伴自主神经兴奋躯体性疼痛：定位准确、剧烈、体位变化加重牵 涉 痛： 内脏痛定位于体表,2019/6/6,58,牵涉痛,概念可能的机理 重要性：一定的解剖相关性、也可导致误诊,2019/6/6,59,常 见的腹 部 牵涉痛,2019/6/6,60,腹 痛 的 临 床 表 现,部位诱因及发病经过性质 刀割样痛、 烧灼样痛、阵发性痛、持续性痛、隐痛或钝痛、绞痛、胀痛、周期性、节律性 放射方向及部位 发 作 特 点 及 缓 解 方 式,2019/6/6,61,部位是第一要素,右上腹痛:胆囊炎,胆石症,肝脓肿,肝癌破裂中上腹痛:胃十二指肠炎症溃疡
23、穿孔等 急性胰腺炎脐周痛:小肠疾病右下腹痛:急性阑尾炎左下腹痛:结肠乙状结肠的炎症肿瘤等下腹部: 膀胱炎盆腔炎症 异位妊娠破裂部位广泛弥漫不定: 原发性或继发性弥漫性腹膜炎, 机械性肠梗阻 急性出血坏死性胰腺炎 腹型过敏性紫癜 铅中毒 尿毒症,2019/6/6,62,腹痛的伴随症状,伴发热寒战伴黄疸伴恶心、泛酸、腹泻等消化道症状伴休克内脏破裂绞窄性肠梗阻 肠扭转 胃肠穿孔 急性坏死性胰腺炎急性心肌梗死 重症肺炎等腹内外疾病伴 血 尿,2019/6/6,63,典型主诉例举,突发中上腹刀割样疼痛4小时-中上腹持续剧痛伴呕吐1天-阵发性右中上腹痛伴发热2天-持续全腹剧痛伴呕吐2天-转移性右下腹痛8小
24、时-,2019/6/6,64,胃十二指肠溃疡穿孔,急性胰腺炎,急性胆囊炎,急性弥漫性腹膜炎,急性阑尾炎,病例分析五：,患者女，1岁。 患者于1天前无任何诱因出现阵发性哭闹。哭闹时面色苍白，出汗不止，伴有呕吐，呕吐物为胃内容，混有胆汁，无咖啡样液体。发病后曾来医院就诊，经体检及X线检查，未明确诊断，给予肠道抗生素治疗，局部热敷等，病情无明显好转，哭闹及呕吐发作频繁，同时有少量果酱样便排出。嗜睡、腹胀、腹部拒按，因而再次来院就诊。,2019/6/6,65,体格检查,T375，P120次分。嗜睡，醒后即哭闹不止，巩膜无黄染，自动体位，查体不合作。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，双肺听诊未
25、听到干湿哕音。心界叩诊不大，心律齐，心率120次分，各瓣膜区未听到病理性杂音。腹略胀，可见肠型及蠕动波；全腹拒按，按压时哭闹不止，右下腹触之有空虚感，脐右上方可触及一腊肠形肿块，轻度活动，肝脾胆囊未触及，全腹叩诊鼓音，肝区无叩痛，移动性浊音阴性；无震水音，肠鸣音亢进，可闻及气过水声及高调金属音。肛门指检未触及肿物，指套染有果酱样便。,2019/6/6,66,辅助检查,腹部X线检查可见小肠大量积气，有多个液气平面，呈阶梯状排列，结肠无积气。,2019/6/6,67,分析思考,(1)本病例的诊断及主要临床特点?(2)发病原因及主要分型?(3)本病的治疗方法及次序?(4)本病X线钡剂灌肠的所见及意义
26、?,2019/6/6,68,1)诊断：肠套叠。 主要临床特点是腹痛、血便和腹部肿块，表现为突然发作剧烈的阵发性腹痛，病儿阵发哭闹不安，面色苍白，出汗，伴有呕吐和果酱样血便，腹部检查时常可在腹部触及腊肠形，表面平滑，稍可活动，具有一定压痛的肿块，常位于脐右上方，而右下腹触诊有空虚感。,2019/6/6,69,2019/6/6,70,(2)发病原因：肠套叠的发生常与肠管解剖特点(为盲肠活动度过大)，病理因素(如肠息肉、肿瘤)以及肠功能失调，蠕动异常有关。按照发生的部位可分为回盲部套叠(回肠套入结肠)，小肠套叠(小肠套入小肠)与结肠套叠(结肠套人结肠)等型。,2019/6/6,71,3)治疗方法及次
27、序：早期可用空气(或氧气、钡剂)灌肠复位。一般空气压力先用80kPa(60mmHg)，经肛管灌入结肠内，在X线透视下再次明确诊断后，继续注气加压至107kPa(80mmHg)左右，直至套叠复位。如果套叠不能复位，或病期已超过48小时，或怀疑有肠坏死，或空气灌肠复位后出现腹膜刺激征及全身情况恶化，都应行手术治疗。手术方法：手术复位；肠切除吻合术。,2019/6/6,72,(4)钡灌肠的所见及意义：可见钡剂在结肠受阻，阻端钡影呈“杯口”状，甚至呈“弹簧状”阴影。钡灌肠检查一方面有助于肠套叠诊断，另一方面还对肠套叠有复位作用，以达到治疗目的。,2019/6/6,73,腹泻,腹泻的定义：次数性状 慢性
28、腹泻病理生理机制分泌性腹泻：霍乱渗透性腹泻 渗出性腹泻吸收不良性腹泻运动性腹泻,2019/6/6,74,急性腹泻病因,局部病因全身感染性疾病中毒性腹泻变态反应性内分泌性药物性,2019/6/6,75,慢性腹泻病因,消化系疾病：胃 肠道特异性和非特异性感染 肠道非感染性疾病 结肠和小肠肿瘤 胰腺疾病肝胆疾病全身疾病：内分泌及代谢障碍 药物副反应神经调节紊乱风湿病的消化系表现,2019/6/6,76,临床表现,起病及病程 次数及粪便性状水样 粘液血便 脓血便 果浆样便 粘液便与腹痛的关系有无 部位 缓解因素粪常规及微生物学检查器械辅助检查,2019/6/6,77,腹泻的伴随症状,发热里急后重消瘦皮
29、疹及皮下出血关节疼痛肿胀腹块,2019/6/6,78,诊断思维程序,是急性还是慢性？可能的病变位置何在？是何种机理的腹泻？腹泻的病因是什么？,2019/6/6,79,病例分析六,患者男，45岁。患者无明显诱因于5年余前出现排便后便鲜血，为间歇性。初时便血不伴有疼痛，便血可自行停止。便秘、粪便干硬。饮酸食及刺激性食物，常诱发出血。自行用痔疮栓等治疗，病情无明显好转。近1年来，便时有痔块脱出，便后可自行回复。随时间延长而用手推回。在行走、咳嗽，增加腹压时痔块便能脱出，同时伴有坠胀感，疼痛，大便不尽感，肛门不断有粘液流出，致肛周皮肤瘙痒。3天前肛周出现剧烈疼痛，不能忍受故来医院就诊。,2019/6/
30、6,80,体格检查,体温365，一般状态较好，巩膜无黄染，心肺检查未见异常，腹平坦，全腹无压痛，肝脾胆囊未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。肛门检查(胸膝位)：肛周皮肤可见湿疹，左外侧可见一突出的暗紫色的圆形肿块，表面皮肤水肿，质硬，压痛明显。病人蹲位排便状，可见痔块脱出，呈暗紫色，可见出血点。肛镜检查：可见齿状线上下环形静脉曲张形成团块。,2019/6/6,81,(1)诊断：环痔，血栓性外痔。分类：内痔 是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以上，常见于左侧、右前及右后。外痔 是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以下。混合痔，由于直肠上、下静脉丛互相吻合，因而痔块位于齿状线上下。,2
31、019/6/6,82,(2)鉴别诊断：直肠癌 不少直肠癌误诊为痔。误诊主要原因是仅凭症状及大便化验而诊断，而未行直肠指诊及肛镜检查。直肠息肉、低位带蒂直肠息肉可脱出肛门外，有时误诊为痔脱出。直肠脱垂易误诊为环痔。(3)肛门指检的意义：肛门直肠指检简便、易行，不需要任何设备，比较准确可靠，是诊断直肠癌最重要的方法。,2019/6/6,83,肛瘘、痔、直肠息肉和直肠癌直肠肛门指检所见:肛瘘指检时可触到硬结及较硬的索状瘘管；痔一般指检时不能触到痔块；直肠息肉指检时可触到息肉为圆形、实质性，有蒂，可活动；直肠癌指检为高低不平的肿块，表面有溃疡，肠腔常狭窄。,2019/6/6,84,(4)痔的治疗: 无
32、症状静止期的痔只需注意饮食，保持大便通畅，预防并发症，不需治疗。当痔经非手术治疗失败，痔出血、血栓形成、痔脱出引起症状或嵌顿等，应采取手术治疗。,2019/6/6,85,消化道出血,消化道出血定义：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛门）主要表现为呕血和/或便血。可分为上消化道出血和下消化道出血。,2019/6/6,86,1、上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。 2、下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。,2019/6/6,87,呕血,一、定
33、义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 二、病因 1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。 2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。,2019/6/6,88,3、肝脏疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃底 静脉曲张破裂出血。 4、胆道胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道寄生虫、 急性胰腺炎、胰腺癌。 5、其他：流行性出血热，钩体病，尿毒症，血液病 等。 三、临床表现 1、呕血与黑便 2、急性周围循环功能不全：心悸、出冷汗，脉搏 快而弱，血压下降。,2019/6/
34、6,89,四、鉴别诊断 1、“假性呕血”：鼻、咽、口腔等部位出血。 2、食物与药物：服用铁剂或食入动物血。 3、与咯血鉴别,2019/6/6,90,下消化道出血,一、定义：消化道出血，血液由肛门排出。二、病因及临床表现 便血一般分为鲜血便、柏油样便、隐血便三类。 、鲜血便： 病因及临床表现：结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎、痢疾、伤寒、副伤寒、血友病等。 便后滴血-痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面 结肠炎症-血便、粘液脓血便 结直肠癌-也可排出脓血或粘液血便 小肠病变-水样血便 右半结肠癌-暗红色与粪便相混,2019/6/6,91,下消化道出血,、柏油样便：上消化道或小
35、肠出血并在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮。称为柏油样便(Tarry stool)。 原因：上消化道出血常见。下消化道出血(主要是小肠)血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。,2019/6/6,92,、隐血便：消化道出血不引起大便颜色改变时，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。 消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。,2019/6/6,93,意识障碍,是大脑高级神经中枢功能 神经 活动的综合表现 是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力,2019/6/6,94,意识组成,意识内容 开关系统
36、知觉 情感意志行为等（皮层功能）维持觉醒状态（投射系功能）,2019/6/6,95,意识维持,冲动内感觉脑干网状结构丘脑大脑皮层冲动外感觉脑干网状结构丘脑大脑皮层,2019/6/6,96,病因,1、重症感染2.内分泌及代谢障碍3.心血管系统4.水电解质平衡紊乱5.外源性中毒6.物理或缺氧性损害7.颅内非感染性疾病,内,心,水,外,物,颅,2019/6/6,97,临床表现,嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄,2019/6/6,98,嗜睡,最轻意识障碍病理性倦睡，持续睡眠可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应刺激除去后又再入睡,2019/6/6,99,意识模糊,比嗜睡深能保持简单精神活动定向力发生障碍,2019/6/6,100,问诊要点,是否为首发症状服药，服毒史是否有外伤，特别是脑外伤是否伴发热既往病史，有何种慢性病,2019/6/6,101,思考方向,五大脏器：心，肺，肝，肾，脑五大腺体：垂体，甲状腺，甲状旁腺，肾 上腺，胰腺五大因素：糖，盐，酸，毒，血压,2019/6/6,102,谢谢,2019/6/6,103,
