1、严重精神障碍患者管理服务规范（ 第三版）,成都市精神卫生中心 秦小荣2017.5.16,国家基本公共卫生服务规范,2017年1月，发布第三版2011年版的修订适用于乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）包括12项内容,国家卫计委基层卫生司2016年 基本公共卫生服务工作意见 掌握重点和要点,一、服务对象,辖区内常住居民居住半年以上的户籍及非户籍居民诊断明确精神卫生医疗机构出院证明（盖章）精神科医师诊断和复核诊断表（签名）严重精神障碍线索调查登记表在家居住出院患者，包括疗养院、养老院、托养机构等,一、服务对象,严重精神障碍自愿登记：只有6种精神分裂症分裂情感性障碍偏执性精神病双相障碍（不包
2、括重性抑郁症）癫痫所致精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍（不包括单纯精神发育迟滞）发病报告：不限6种所有精神障碍,二、服务内容,（一）患者信息管理（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检,（一）患者信息管理,纳入管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息全面评估同时为患者进行一次全面评估，建立档案为其建立居民健康档案填写表单并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表,居民健康档案,严重精神障碍填表事项在个人基本信息表“既往史”一栏中，应选勾“8重性精神疾病”如果近1年表现有精神症状，应在健康体检表“症状”栏选勾“25其他”项，
3、并填写具体的精神症状在健康体检表中的“现存主要健康问题” 栏“神经系统”或“其他系统疾病”项选勾“2有”，并填写出所罹患的严重精神障碍疾病名称,居民健康档案,将近1年的住院情况和用药情况，填写在相应的健康体检表栏中，如果无，则不需填写在健康体检表中的“健康评价”栏选勾“2有异常”项，在“异常1或异常2、3、4”的其中一空格中填写“精神和行为异常”在“健康指导”栏项下补充填写“纳入严重精神障碍管理服务”，有转诊指征，选勾“3建议转诊”如果患者存在危险性危险，需在“危险因素控制”栏“7其他”项，并填写“防攻击行为”或“预防自杀自伤”,个人基本信息表姓名： 编号-,健康体检表,信息来源,国家严重精神
4、障碍信息管理系统接收严重精神障碍患者出院信息单自愿登记：6种，签署知情同意书发病报告：不限于6种，不需签署知情同意书医疗机构提供出院证，门诊病历线索调查发现诊断和复核诊断,（二）随访评估,随访频率对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访 4 次随访内容每次随访应对患者进行危险性评估检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等,危险性评估：6级危险性行为：5级,0 级：无符合以下 15 级中的任何行为 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止 3 级：明显打砸行
5、为，不分场合，针对财物；不能接受劝 说而停止 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能 接受劝说而停止。包括自伤、自杀 5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者 纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合,危险性评估,先看有无危险性，无是0级，有是1-5级再看是轻还是重，从轻到重分5级有多轻就有多轻，是为1级有多重就有多重，是为5级再直指3级，只毁物，不伤人，不听劝偏经的是2级，偏重的是4级自杀自伤是4级,（三）分类干预,二个维度危险性行为精神状况社会功能是否恢复精神症状是否消失自知力是否完全恢复是否存在药物不良反应或躯体疾病情况三个分类不稳定、基本稳定、稳定,1.病情不
6、稳定患者,第1维度若危险性为 35 级第2维度或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病干预措施对症处理后立即转诊到上级医院实施双向转诊机制：提出转诊意见启动应急医疗处置预案,1.病情不稳定患者,干预措施必要时报告当地公安部门，协助送院治疗，2 周内了解其治疗情况不要做送诊的主体对于未能住院的患者，联系精神专科医师进行相应处理，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访随访频率2周，2周，再2周,2.病情基本稳定患者,第1维度危险性为 12 级第2维度或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化,2
7、.病情基本稳定患者,干预措施分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施2 周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3 个月时随访未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1 个月时随访随访频率首次2周，以后1月,3.病情稳定患者,第1维度危险性为 0 级第2维度且精神症状基本消失自知力基本恢复社会功能处于一般或良好无严重药物不良反应躯体疾病稳定无其他异常,3.病情稳定患者,干预措施继续执行上级医院制定的治疗方案随访频率3 个月时随访,4.分类干预要求,每次随访根据患者病情的控制情况对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导对家属提供
8、心理支持和帮助,关于随访次数的补充要求,国家卫生计生委关于做好2014年国家基本公共卫生服务项目工作的通知 （国卫基层函2014321号）适当增加重性精神疾病（严重精神障碍）患者管理目标人数，提高随访补助水平，增加患者随访次数对基本稳定和不稳定的重性精神疾病患者在每年4次随访的基础上增加4次随访,（四）健康体检,在患者病情许可的情况下征得监护人与患者本人同意后是同意的签字？还是不同意的签字？每年进行 1 次健康检查分期做？可与随访相结合，内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图,三、服务流程（第三版）,变化在这里,三、服务流程（第三版）,评估 分类 干预,
9、四、服务要求,人员配备（一）配备接受过严重精神障碍管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。线索发现（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并按时更新。建立帮扶关爱小组,四、服务要求,随访方式（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。健康指导（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。去社区康复机构,五、工作指标,严重精神障碍患者规范管理率年内辖区按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数100,六、附件,1.严重精神障碍患者个人信息补充表2.
10、严重精神障碍患者随访服务记录表,严重精神障碍患者个人信息补充表姓名： 编号,2017年个人信息补充表,严重精神障碍患者个人信息补充表,精神科医师提出，签名,33,姓名： 编号,填表说明,1. 对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。 要注意与表1-3内容保持一致2. 监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。 社区居委会、村委会能否行使监护职责？ 如果患者事实上无人监护，需证实,填表说明,3. 监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4. 初次发病时间：患者首次出现精神症
11、状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。 空格如何处理：不详5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。 不仅仅是目前症状，主要症状不是全部症状 足以达到诊断标准的症状？,填表说明,6. 既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。只要有人身自由的限制就应是关锁7. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。8. 目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院
12、名称和日期。,填表说明,9. 临床痊愈：精神症状消失，自知力恢复 稳定临床痊愈10.危险行为：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。 轻度滋事、肇事、肇祸，由公安机关判定 椐公安机关报告情况来填写 如无法了解或提供，填“0”,填表说明,危险行为： 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。 肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。 肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。,填表说明,1
13、1. 经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。12. 专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写 “不详”。 过去是填写“无”,严重精神障碍患者随访服务记录表姓名： 编号,2017年的随访表,严重精神障碍患者随访服务记录表,严重精神障碍患者随访服务记录表,要有药物名称,随访期间,填表说明12+4,1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己
14、病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。,填表说明12+4,3.危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事、肇事、肇祸 数据来源？公安机关4.实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。所有检查，不限于本院,填表说明12+4,5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足；“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。拒绝就医，未服药？即便开药，也不服药；即便就医，也不开药6.药物不良反应：如果患者服用的药
15、物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。,填表说明12+4,7.此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。治疗效果：痊愈，好转，无变化，加重临床痊愈：精神症状消失，自知力恢复,填表说明12+4,8.是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称（科室）。转诊意见：填写转诊单转诊结果：门诊治疗，住院治疗,填表说明12+4,9.用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。不限于抗精神病药：主要治疗精神障碍用药10.用药
16、指导：根据患者的总体情况，填写医生开具的患者需要使用的抗精神病药物名称、用法和用量来源：1.面对面技术指导精神科医师的治疗方案 2.精神专科医疗机构精神科医师指导意见 3.患者或患者家属提供精神科门诊意见,填表说明12+4,11.康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。有的放矢，不想当然12.下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。是否告知家属？,社会功能评估要点,社会功能评估要点,填表说明12+4,11.1 关于随访日期和录入时间四川省精神卫生中心：随访后2周必需录入系统成都市精神卫生中心：随访后1周必需录入系统甘孜州各县：集中到县里统一录入
17、系统管理率与随访次数和间隔直接相关随访时间人工生成，录入时间自动生成系统认录入时间，不认随访时间,填表说明12+4,11.2 关于失访未访到:次数要3次以上，时间要3月以上 2次随访间隔2周以上失 访：至少要有3张未访到随访表 有名有姓有编号，还有原因 是否要签名？是否要人证？有失访：即需上挂想一想：如果未访到，是否需要填随访表？,填表说明12+4,迁居他处信息转至居住地外出打工了解情况，半年后信息迁出职业和文化程度较个人基本信息表更细不能有冲突,填表说明12+4,（期间）住院情况0 期间未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院末次出院时间 年 月 日问题：末次出院时间：期间住院出院时间？既往住院出院时间？（必选：2 既往住院，现未住院）,谢谢！,
