1、2018中国心力衰竭诊治指南重庆奉节12.22,青岛大学附属心血管病医院刘正科,心衰概述,定义：心力衰竭（简称心衰）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。临床表现：主要为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血和外周水肿）等。,心衰概述,病因、机制：原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因；神经内分泌系统激活导致心肌重构是心衰关键因素。,分类和诊断,射血分数降低心衰(HFrEF) 心衰症状和/或体征 LVEF35ng/L或NT-proBNP125ng/L 左室肥厚/左房扩大 或 心脏舒张功能异常射血分数保留心衰（HFpEF
2、） 心衰症状和/或体征 LVEF 50% BNP35ng/L或NT-proBNP125ng/L 左室肥厚/左房扩大 或 心脏舒张功能异常,慢性心衰诊断流程图,诊断,一、病史采集、体格检查明确病因、诱因，明确心血管疾病史评估生命体征、判断液体潴留程度二、辅助检查心电图、X线胸片、实验室检查生物标志物：BNP450ng/L,50岁以上NT-proBNP900ng/L，75岁以上1800ng/L心脏彩超：评估心脏结构和功能首选心脏磁共振：测左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，复杂先心首选CAG、CCTA、负荷心超、核素灌注、心肺运动试验等,判断液体潴留程度,心衰预防,一、对心衰危险因素的干预
3、高血压、血脂异常、糖尿病、其他（肥胖、糖代谢异常）、BNP筛查高危人群二、对无症状性左心室收缩功能障碍的干预心梗：ACEI/ARB、 -blocker、醛固酮受体拮抗剂稳定性冠心病：ACEI所有无症状的LVEF降低患者：ACEI、-blocker,心衰治疗,慢性HFrEF治疗,一、一般治疗,(一)去除诱发因素(二)调整生活方式。 限钠(3 gd)有助于控制NYHA心功能-级心衰患者的淤血症状和体征 轻中度症状患者不主张严格限盐限液 低脂、戒烟、减重(三)运动,二、药物治疗,受体阻滞剂,二、药物治疗-利尿剂,恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利
4、尿剂(I，C)。禁忌证：(1)从无液体潴留的症状及体征；(2)痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；(3)已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。托伐普坦禁忌证：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素P4503A4强效抑制剂(依曲康唑、克拉霉素等)合用；无尿。首选襻利尿剂，呋塞米的剂量与效应呈线性关系,托拉塞米、布美他尼口服生物利用度高。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。,二、药物治疗-利尿剂,2018 年指南明确提出利尿剂的不良反应及处理措施
5、：包括电解质丢失（低钾：血钾 3.03.5 mmol/L 给予口服补钾治疗，血钾221umolL或eGFR5mmolL；(3)症状性低血压(收缩压221umolL或eGFR54 mmolL；(3)症状性低血压(收缩压95 mmHg)。由服用ACEIARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36 h。,二、药物治疗-受体阻滞剂,病情相对稳定的HFrEF患者均应使用B受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(I，A)。禁忌证：心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞(无心脏起搏器)、心率50次min、低血压(收缩压221umoLL或eGFR50 mmolL；(3)妊娠妇女。应用方法：螺
6、内酯，初始剂量1020 mg，1次d，至少观察2周后再加量，目标剂量20一40 mg，1次d。依普利酮，初始剂量25 mg，1次d，目标剂量50 mg，1次d。,二、药物治疗-伊伐布雷定,伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流f，减慢心率。适应证：NYHA心功能级、LVEF35的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACElARBARNI、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂， 受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍 70次min；(2)心率 70次min，对受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。禁忌证：(1)病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心
7、率60次min；(2)血压9050 mmHg；(3)急性失代偿性心衰；(4)重度肝功能不全；(5)房颤/扑动；(6)依赖心房起搏。,二、药物治疗-洋地黄类,1.适应证:应用利尿剂、ACEIARBARNI、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者(a，B)。 2.禁忌证：(1)病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；(2)心肌梗死急性期(24 h)，尤其是有进行性心肌缺血者；(3)预激综合征伴房颤或心房扑动；(4)梗阻性肥厚型心肌病。,二、药物治疗-其他,中医中药：芪苈强心胶囊血管扩张药：对于无法使用ACEIARBARNI的有症状HFrEF患者，合用硝酸酯与肼屈嗪治疗可能
8、有助于改善症状能量代谢：心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中发挥一定作用，有研究显示使用改善心肌能量代谢的药物，如曲美他嗪、辅酶QlO、辅酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等可以改善患者症状和心脏功能，改善生活质量。,三、非药物治疗-CRT,心脏再同步化治疗(CRT) 心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情况应该进行CRT治疗。窦性心律，QRS时限130ms，LBBB，LVEF35的症状性心衰患者。 提出左心室多部位起搏（常规双心室起搏治疗无效或效果不佳）和希氏束起搏（左室导线植入失败等）在心衰治疗中的作用。植入式心脏复律除颤器(ICD)心脏移植、姑息治疗、左心室辅助装置,慢性HFrEF的治
9、疗流程,慢性HFpEF和HFmrEF的治疗,HFpEF 治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。 临床研究未能证实ACEIARB、受体阻滞剂能改善HFpEF患者的预后和降低病死率。HFmrEF 占心衰患者的10一20% ACEIARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后。,急性心衰,急性心衰概述,明确病因、诱因诊断、评估： 原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加1520次min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现。 初始评估，院前急救分型和分级 根据是否存在淤血(分为“湿”和“干”
10、)和外周组织低灌注情况(分为“暖”和“冷”)的临床表现，可将急性心衰患者分为4型：“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”，其中“湿暖”型最常见。,急性心衰治疗,治疗目标 稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后。治疗原则 减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。一般处理 调整体位、吸氧（SpO290或动脉血氧分压60mmHg）、镇静（吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用）根据分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因,急性心衰治疗,容量管理： 无明显低血容量因
11、素(如大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者，每天摄人液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000-2000mld，甚至可达3000-5000mld，以减少水钠潴留，缓解症状。3-5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。同时限制钠摄入90 mmHg 的患者可使用。硝酸酯、硝普钠、重组人利钠肽、乌拉地尔（用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰的患者)3.正性肌力药物：多巴酚丁胺、多巴胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦4.血管收缩药物：
12、心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压。5.洋地黄类药物6.抗凝治疗7.改善预后的药物,急性心衰药物治疗,利尿剂反应不佳或抵抗的处理： 1.增加襻利尿剂剂量； 2.静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收； 3.2种及以上利尿剂联合使用，如在襻利尿剂基础上加噻嗪类利尿剂，也可加用血管加压素V2受体拮抗剂； 4.应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确； 5.纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等，尤其注意纠正低血容量； 6.超滤治疗。,急性心衰非药物治疗,1.主动脉
13、内球囊反搏(IABP）2.机械通气: )无创呼吸机辅助通气、气道插管和人工机械通气3.肾脏替代治疗4.机械循环辅助装置：经皮心室辅助装置、体外生命支持装置(ECLS)、体外膜肺氧合装置(ECMO）,急性心衰治疗流程图,心衰合并症及处理,1.心律失常：房颤（心室率控制以减少运动和静息时的症状为目的，可以控制在60100次/min，不超过110次/min ）、室性心律失常、症状性心动过缓及房室传导阻滞2.冠心病：冠心病是心衰最常见的病因3.高血压：高血压是心衰的主要危险因素4.心脏瓣膜病5.糖尿病（建议二甲双胍作为糖尿病合并慢性心衰患者一线用药，禁用于有严重肝肾功能损害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的风险）6.贫血与铁缺乏症；7.肾功能不全；8.肺部疾病；9.睡眠呼吸暂停；10.高原心脏病,心衰的管理,强调多学科团队合作，实现以患者为中心的医疗模式，对患者进行整体治疗，包括药物、非药物、营养、康复、心理、社会支持等各方面，并且长期随访，从而显著提高治疗效果，改善预后，降低心衰住院风险。,谢谢,
