1、2018中国心衰诊断和治疗指南部分解读,丁水云,定义,心衰是指任何原因引起心肌结构和功能变化，导致心室泵血或充盈功能受损的一组临床综合征。 临床主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐力下降）和体液潴留。 慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。 治疗心衰的目标不仅要改善症状、提高生活质量，而且要针对心肌重构的机制，延缓和防止心肌重构的发展，降低心衰的住院率和死亡率。,任何原因引起的心肌损伤，,流行病学调查,分类,依据左心室射血分数（LEVF），分为LEVF降低（HF-REF）和LEVF保留(HF-PEF）两类。根据心衰发生的时间、速度、程度分为急性和慢性心衰。在原有
2、慢性心脏疾病的基础上逐渐发生的心衰症状和体征的为慢性心衰。慢性心衰症状和体征稳定一个月以上为慢性稳定性心衰。急性心脏疾病导致新发心衰，或慢性稳定性心衰恶化，且突然发生，均为急性心衰。,发病机制,主要发病机制病理性心肌重构。心衰进展的两个重要环节：心肌死亡和神经内分泌系统过度激活所致的过度反应。新近有观点认为：体液分布不平衡，造成心脏容量负荷过重，是心衰的一个原因。,心衰的阶段,临床评估,一、评估心脏病的性质和程度1、病史、症状、体征 a、既往心脏疾患病史。 b、活动耐力下降和体液潴留。 c、发绀、颈静脉充盈、肺部啰音、心脏扩大、肝大、腹水、水肿等，以及基础心脏病的体征。,一、评估心脏病的性质和
3、程度2、心脏常规检查a、二维超声心动图、多普勒 LVEFb、心电图c、实验室检查 血生化、电解质、甲状腺功能、肾功能等,e、生物性标志物利钠肽BNP，NT-proBNP可评估心衰程度和预后。肌钙蛋白cTn,诊断AMI，以及心衰危险分层。可溶性ST2和半乳糖凝集素-3，可反映心肌纤维化，有助于心衰危险分层。f、X线检查 心脏大小、肺淤血、肺部疾病等。,一、评估心脏病的性质和程度特殊检查心脏MR(CMR)心脏造影核素心室造影及核素心肌灌注和代谢显像。负荷超声心动图经食管超声心动图心肌活检,临床评估,二、判断心衰的程度 NYHA心功能分级,6分钟步行试验,临床评估,三、评估液体潴留和严重程度重要和实
4、用的指标：体重四、其他评估有创性血液动力学检查,疗效评估,一、治疗效果评估1、NYHA2、6分钟步行试验3、超声心动图4、利钠肽5、生活质量评估,二、疾病进展的评估恶化、药物增减、住院原因、死亡三、预后评估综合评估,慢性HF-REF的治疗,一、一般治疗1、去除诱发因素2、监测体质量3、调整生活方式4、心理和精神治疗5、氧气治疗,慢性HF-REF的治疗,二、药物治疗1、利尿剂2、ACEI3、受体阻滞剂4、醛固酮受体拮抗剂5、ARB6、地高辛7、伊伐布雷定8、神经内分泌抑制剂的联合应用9、其他,1、利尿剂,利尿剂通过抑制肾小管特定部位对钠或氯的重吸收，消除心衰的水钠潴留。是唯一能够有充分控制和效消
5、除水钠潴留的药物。单用或不足量或过量会造成效果不佳或不良反应增加。恰当使用是有效治疗心衰的基础。,应用方法：小剂量开始，逐渐增加剂量，以体重减0.5-1kg/日为好。病情控制后，以最小有效剂量长期维持。HCT最大剂量100mg,再增加不增加疗效。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，仅排水不利钠。适合顽固性水肿或/伴低钠血症。利尿剂的使用可以激活内源性神内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统。故应与ACEI/ARB/ 受体阻滞剂联合应用。,2、ACEI,是公认治疗心衰的基石和首选药物。适应症：所有LVEF下降的心衰必须且终生使用，除非有禁忌或不耐受。阶段A就考虑应用ACEI预防。
6、禁忌症：曾发生致命不良反应，过敏，如喉头水肿，严重肾功能衰竭、妊妇。慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐超过265.2umol/L,血钾超过5.5mmol/L,症状性低血压，左室流出道梗阻（主A瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病等）。,应用方法：小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量。一般1-2周剂量倍增一次。滴定剂量和过程应该个体化。调整到合适剂量终生维持，避免突然撤药。应监测血压、血肌酐、血钾等。根据监测情况调整用药。,3、受体阻滞剂,可恢复1受体的正常功能。改善心功能，提高LVEF，降低心肌重量和容量，改善心室形状，延缓甚至逆转心肌重构。受体阻滞剂治疗心衰独到之处是显著降低猝死率41-44%。,适应症：结构
7、性心脏病，LVEF下降，无论是否有MI，必须终生应用。除非有禁忌或不耐受。禁忌症：过敏，二度及以上的房室传导阻滞，活动性哮喘，反应性呼吸道疾病。,应用方法：小剂量开始，一般为目标剂量的1/8，逐渐递增，直至目标剂量。一般,2-4周剂量递增一次。滴定剂量和过程应该个体化。通常静息心率降到55-60次/分为受体阻滞剂目标剂量或最大耐受剂量。调整到目标剂量或最大耐受剂量终生维持，避免突然撤药。一般使用缓释剂，过度期用平片。应监测血压、心电图、血肌酐、血钾等。根据监测情况调整用药。,4、醛固酮受体拮抗剂,减轻水钠潴留。延缓甚至逆转心肌重构。降低猝死率。,5、ARB,6、地高辛,7、伊伐布雷定,8、神经
8、内分泌抑制剂的联合应用,9、其他,疗效不明确的药物,1、血管扩张剂：硝酸酯类、受体阻滞剂2、中药3、n-3多不饱和脂肪酸4、能量代谢药物：CoQ10、曲美他嗪、左卡尼汀5、肾素抑制剂阿利吉仑6、他汀类：血管硬化可以使用。7、CCB（钙拮抗剂）类：高血压、冠心病可用8、抗血小板、抗凝：血栓高危因素要用9、格列酮类、非甾体类抗炎药、环氧化酶-2抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化、心衰加重，避免使用,三、非药物治疗,1、心脏再同步化治疗（CRT）2、埋藏式心律转复除颤器治疗（ICD）,慢性HF-PEF的诊断和治疗,一、概述HF-PEF通常叫做舒张性心衰。由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低
9、，心肌细胞肥大伴间质纤维化使其僵硬度增加，导致左心室在舒张期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。单纯性舒张性心衰占心衰患者的50%（40-71%），预后优于收缩性心衰。舒张性心衰可单独存在，也可与收缩功能障碍同时出现。舒张性心衰多见于有高血压、糖尿病、左室肥厚的老年女性，并常有冠脉疾病或房颤者。,二、诊断标准,1、有高血压性心脏病、肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄等原发病，可有呼吸困难，奔马律及肺部啰音等心衰表现，查体无心脏明显扩大；2、X线片有肺淤血征象，而无心脏扩大或轻度扩大；3、超声心动图：M和二维超声示：左室舒张末期内径不大，室壁厚度正常或增厚，左室内径缩短率25%，左室
10、充盈速度减慢；多普勒超声：快速充盈期与心房收缩期二尖瓣口血液比，即E/A=1.0，EF斜率降低；4、有创、无创检查示左室射血分数（LVEF）正常或45%；5、心电机械图:左室等容舒张末期(IRP)80ms，快速充盈期(RFP)250ms；6、放射性核素造影:左室舒张末期容量、峰值、射血前期、峰充盈率、至高峰充盈时间和舒张末期前1/3充盈分数等参数异常；7、心导管与心血管造影：PCWP2.0kPa(18mmHg)，而无舒张末期容量增加；8、利钠肽BNP，NT-proBNP轻至中度升高。,三、治疗要点,ACEI、ARB、受体阻滞剂均未能证实有效改善预后和死亡率。主要针对慢性HF-PEF的症状、并存
11、疾病、危险因素治疗采取综合治疗。,治疗要点,1、控制血压：降压药均可使用，收缩压130/80mmHg;2、利尿剂：不过度利尿；3、治疗和控制基础疾病和并发症：控制心率、体重、血糖等；4、血运重建：冠心病心肌缺血时；5、不推荐使用地高辛。,急性心衰,概述：急性心力衰竭（AHF）是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重或突然起病，发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，可
12、表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命，必须紧急抢救。,一、病因,1.慢性心衰急性加重；2.急性心肌坏死或损伤：（1）急性冠状动脉综合征；（2）急性重症心肌炎（3）围生期心肌病；（4）药物所致的心肌损伤与坏死等。3.急性血流动力学障碍：（1）急性瓣膜反流或原有瓣膜反流加重；（2）高血压危象；（3）重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；（4）主动脉夹层；（5）心包压塞；（6）急性舒张性左心衰竭，常见于老年人伴控制不良的高血压患者。,二、临床表现,1.病史和表现大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病为老年人的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等常
13、为年轻人的主要病因。2.诱发因素常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、大手术后、肾功能减退，急性心律失常、支气管哮喘发作、肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤等。,二、临床表现,3.早期表现左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加1520次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿罗音、干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。,4.急性肺水肿起病急
14、，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。,5.心原性休克（1）低血压 持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低60mmHg。（2）组织低灌注状态 皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；心动过速110次/分；尿量明显减少（20ml/小时），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3）血流动力学障碍 PCWP18mmHg，
15、心脏排血指数（CI）36.7ml/s.m2（2.2 L/min.m2）。（4）代谢性酸中毒和低氧血症。,三、诊断,根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP），可作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。BNP100ng/l,NT-proBNP300ng/l可排除急性心衰。,四、治疗,1、一般处理A、体位；B、吸氧（低氧血症才吸，SaO2达到95%，低流量）;C、出入量管理（保持500ml/天的负平衡，严重可以打1000-2000ml.）;D、注意电解质平衡。,四、治疗,2、药物治疗A、基础治疗：洋地黄、吗啡。B、利尿剂C、血管扩张剂：收缩压不能低于90mmHg，90-110mmHg慎用。硝酸甘油起始5-10ug/min.硝普钠0.3-0.5ug/kg.min.不推荐CCB.ACEI等不确定。D、正性肌力药物：多巴胺0.5ug/kg.min是有正性肌力作用。多巴酚丁胺、米力浓、左西孟坦等。E、血管收缩药物：肾上腺素、去甲肾上腺素等。F、抗凝治疗G、改善预后的药物,3、非药物治疗主动脉内囊反博（IABP）机械通气血液净化治疗心室辅助装置,谢谢,
