1、CVD 发病机制,共识指出：CVD是一种随年龄增长而加重的进展性炎症反应性疾病下肢静脉高压是CVD的主要病理生理改变慢性炎症在CVD的发展中起着关键作用,CEAP分级-1994年 美国静脉论坛国际专家特别委员会提出,C-临床;E-病因;A-解剖;P-病理生理 C0:无可见或可触及的静脉病体征 C1:毛细血管扩张或网状浅静脉 C2:静脉曲张 C3:静脉性水肿 C4:静脉性皮肤营养障碍(色素沉着、湿 疹、脂质硬化) C5:已愈合的溃疡 C6:活动性溃疡,临床表现：酸胀、沉重感、水肿、疼痛、静脉曲张、皮炎、色素沉着、溃疡前期表现,结合病史，拟诊断为下肢慢性静脉疾病,彩色多普勒超声或体积描计,反流,阻
2、塞性,根据CEAP分级确定疾病严重程度,PTS-深静脉血栓形成后综合征,Cockett-髂静脉压综合征,轻度CEAP分级(C0-C2),中、重度CEAP分级(C3-C6),静脉造影（必要时）,浅静脉功能不全,交通静脉功能不全,深静脉功能不全,早期或术前加压治疗和或药物治疗,浅静脉剥脱+结扎手术、腔内微创手术、硬化剂注射,筋膜下交通静脉结扎术,深静脉瓣膜修复术,加压+药物治疗,腔内治疗或手术治疗,药物治疗,CVD治疗原则,基于患者CEAP分级，针对有症状无明显静脉体征患者（C0级），采取保守治疗，及早处理，及时消除症状 针对已出现明显症状和体征的患者（C1-C6级）应根据病因（E），解剖定位（A
3、）进行手术 通过术后联合加压或药物等综合手段，将患者CEAP分级降低，同时长期采用加压和药物等保守治疗，巩固术后疗效，延缓疾病进程,治疗方法的演进过程,1.传统治疗方法：大（小）隐静脉高位结扎+抽剥术。2.微创治疗方法：点状抽剥、腔内激光（包括环形激光）、射频、微波、Seps、Trivex等。3.超微创治疗方法： 硬化剂注射：鱼肝油酸钠、无水酒精、高渗葡萄糖、聚桂醇、聚多卡醇。4.个体化的单项或多项联合治疗：,CVD的保守治疗,静脉活性药物,静脉活性药物共同的作用机制：增加静脉张力降低血管通透性促进淋巴和静脉回流提高肌泵功能静脉活性药物主要解决患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现，适
4、用于CVD的各个阶段，可于其他治疗方法联合使用静脉活性药物坚持长期使用，可明显改善临床症状,有以下指征才考虑传统手术治疗,有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现：大范围的静脉曲张；伴有疼痛、肢体酸胀感和小腿疲劳感；浅静脉血栓性静脉炎；湿疹性皮炎；色素沉着，脂质性硬皮改变；静脉破裂出血；静脉性溃疡形成。临床分级为C4-C5-C6，超声或造影检查证明浅静脉反流（超声反流大于0.5s）辅助检查结果：静脉充盈时间小于12s、静脉压和运动后的静脉压差小于40%浅静脉曲张、无症状或有轻度症状，临床分级在C1-C3，但有治疗需求的患者有以上手术指征，且诊断深静脉通畅方能手术,腔内热消融术,腔内热消融术（激光
5、、微波和射频消融）安全有效，推荐在隐静脉功能不全的治疗上采用（GRADE 1B）腔内热消融术和开放手术在隐静脉功能不全的治疗上推荐优先选择前者，因为腔内热消融术后恢复期缩短、疼痛轻、并发症少（GRADE 1B）,微波治疗仪,射频治疗仪,超声诊断仪,硬化剂注射,SEPS,EVLTS,Trivex,慢性下肢静脉疾病治疗一览表,静脉活性药物安全耐受性良好,超过95%的患者对静脉活性药物耐受良好，无不良反应,不良反应多为轻微眩晕、头痛、胃胀气极少数香豆酮和苯扎隆使用者会发生肝炎人参皂苷和萘醌腙使用者会出现皮疹,Drug Therapy. Phlebology: the guide. 4th ed. P
6、aris, France: Elsevier. 1999:303-18,静脉活性药物成本效益比更高,多中心、随机、对照、开放研究，将CVI或静脉溃疡患者随机分为常规治疗组（压力+局部治疗）和MPFF（微粒化黄酮）+常规组，每日加服2粒MPFF，共24周。,欧元,Glinski W,Chodynicka B,Roszkiewicz J, Effectiveness of a micronized purified flavonoid fraction (MPFF) in the healing process of lower limb ulcers. An open multicentre s
7、tudy, controlled and randomized, Minerva Cardioangiol.2001 Apr;49(2):107-14.,静脉活性药物在CVD治疗中的重要作用,静脉活性药物抑制炎症的连锁反应，尤其是抑制白细胞和内皮细胞相互作用，在疾病治疗的各方面具有重要作用；静脉活性药物主要用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛等临床表现；静脉活性药物应坚持长期治疗，至少持续3-6个月以消除症状，提高疗效及巩固术后效果。,Perrin M,Ramelet AA. Pharmacological treatment of primary CVD. Eur J Vasc Endov
8、asc Surg.2011 Jan;41(1):117-25.A.N.nicolaldes. International Angology. 2008 27: 1-59,静脉活性药物的循证医学,Veverkov L,et,al. Analysis of surgical procedures on the vena saphena magna in the Czech Republic and an effect of Detralex during its stripping. Rozhl Chir.2005 Aug;84(8):410-2, 414-6.,地奥司明显著减少大隐静脉术后疼痛和
9、血肿面积,无明显疼痛患者（%）,术后时间（天）,血肿平均面积（cm2）,术后时间（天）,地奥司明显著减小术后出血面积,*,MPFF组(n=200),对照组(n=45),皮下出血面积（评分）,* P0.05),皮下出血评分：12分评分法静脉曲张（C2，有静脉返流）患者行大隐静脉剥脱术，MPFF组术前14天、术后30天应用地奥司明。,A.V. POKROVSKY,et,al. Stripping of the great saphenous vein under micronized purified flavonoid fraction (MPFF) protection (results of
10、 the Russian multicenter controlled trial DEFANCE). Phlebolymphology. 2008;15(2):45-51.,地奥司明显著减少下肢水肿,3.6倍,4.9倍,mm,踝周长减少,小腿周长减少,随机、双盲、安慰剂对照研究,M0-治疗前；M1-治疗1个月；M2-治疗2个月,*,愈合时间（周）,中位愈合时间：MPFF：16.14周；对照组：21.30周，风险：1.33,P. Coleridge-Smith,et,al. Venous Leg Ulcer: A Meta-analysis of Adjunctive Therapy with
11、 Micronized Purified Flavonoid Fraction. Eur J Vasc Endovasc Surg 30, 198208 (2005),地奥司明显著加快溃疡愈合,Meta分析：VADs+常规治疗，时间缩短5周,溃疡完全愈合率（%）,N=723*p=0.0088*p=0.035,5个前瞻、随机、对照研究荟萃分析,P. Coleridge-Smith,et,al. Venous Leg Ulcer: A Meta-analysis of Adjunctive Therapy with Micronized Purified Flavonoid Fraction. E
12、ur J Vasc Endovasc Surg 30, 198208 (2005),地奥司明显著加快溃疡愈合,Meta分析：VADs+常规治疗，时间缩短5周,溃疡完全愈合率（%）,（局部护理+加压）,（地奥司明+局部护理+加压）,*,*,地奥司明显著改善生活质量（CIVIQ）,CIVIQ总体评分,RELIFE研究,*,MPFF治疗后CIVIQ显著增加，表明生活质量更好。,Jantet G. Chronic venous insufficiency: worldwide results of the RELIEF study. Reflux assEssment and quaLity of l
13、Ife improvEment with micronized Flavonoids. Angiology.2002 May-Jun;53(3):245-56.,试验显示：静脉活性药物显著显著减少静脉反流,大隐静脉反流率ml/分,静脉高压3周后给予静脉活性药物葛泰治疗,P0.05,Takase S.et at.Venous hypertension.inflammation and value Eur J Vase Endovasc Surg. 2004.28.484-493.,手术治疗的循证医学,CVD治疗方案的选择,C1-2: 单纯硬化剂注射治疗C3-6: 大隐静脉高位结扎和（或）抽剥；
14、静脉腔内激光（或射频、微波）； Trivex刨吸； Seps交通支结扎； 泡沫硬化剂注射。 C3-6期病变往往是两种甚至多种微创治疗手段联合应用，才能达到满意的临床效果。,治疗前,联合治疗后,常规治疗后易复发,肢体溃疡未复发（%）,时间（月）,C6级溃疡患者接受常规治疗后，5年内溃疡复发率高达48%,McDaniel HB,Marston WA,Recurrence of chronic venous ulcers on the basis of clinical, etiologic, anatomic, and pathophysiologic criteria and air pleth
15、ysmography. J Vasc Surg.2002 Apr;35(4):723-8.,CVD的术后管理,1.抬高患肢；2.弹力绷带或弹力袜压迫；3.血管活性药物治疗；4.预防性抗凝治疗；5.伤口护理；6.溃疡的后续治疗；7.门诊复诊。,CVD综合治疗的意义,中华医学会外科学分会血管外科组. 慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识,Walters SJ,Morrell CJ,Dixon S. Measuring health-related quality of life in patients with venous leg ulcers. Qual Life Res.1999 Jun;
16、8(4):327-36.,综合治疗成本效益比更高,队列研究：药物联合常规治疗静脉溃疡,葛泰（微粉化地奥司明片）在治疗静脉功能不全优势,改善静脉功能减轻患者自觉症状提高患者生活质量高等级循证医学证据高纯度单体化合物机制明确对多种静脉功能不全导致的曲张有效,未来发展趋势,综合性治疗,国内外学者提出手术治疗应同时在下肢浅静脉、深静脉和交通静脉三个系统进行,加强对保守治疗的关注,无论在CEAP分级的何种阶段，无论采取何种手术方式，均应给予必要的药物治疗和加压治疗,对静脉活性药物的应用越来越重视,慢性静脉疾病早期，即应使用静脉活性药物，这对抑制静脉炎症，延缓疾病进程，提高患者的生活质量尤为重要。静脉活性
17、药物至少应持续3-6个月，以消除症状，提高疗效及巩固术后效果,总结,重视早期治疗，给与药物及加压治疗；采用药物联合加压治疗，以及联合手术治疗的综合治疗手段，对遏制和缓解CVD病理生理变化方面作用显著，同时对进一步巩固手术疗效具有重要作用；对有静脉曲张复发潜质的患者，术后结合加压及药物长期治疗（6M以上），对促进术后恢复和巩固手术疗效有益。,介绍,鄞州人民医院于2005.7建立血管外科，是宁波市最早建立血管外科的医院。经过十余年的发展，现是宁波市设备齐全、人才梯队合理、技术力量领先的血管外科。能开展血管外科各种常见病和多发病（动脉、静脉和淋巴）的临床诊治，且以微创为特色。专家门诊时间：每周一、三、四、六上午咨询热线：0574-87016951；13736000720.,
