1、达菲能不能预防流感？对高危人群做不做胸片来筛查肺癌？关节镜手术是否需要预防使用抗生素？ 运动康复对心脏病术后患者是否有效？我们该怎么办？ 听药商的？听主任的？凭经验？,主要内容,一、什么是循证医学？二、简单了解院本部循证医学开展情况三、循证医学与临床案例剖析四、循证医学与临床科研,一、什么是循证医学？,循证医学是慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。 Sackett,循证医学是一种理念和思维过程,临床决策,终身学习信息管理,批判性思维、团队合作、群体健康,基础知识临床技
2、能,交流沟通职业道德,当前现状,第一，还有很大比例的医务工作者不知道为何循证，如何寻证。第二，临床医生检索、获取、评价外文医学文献的能力不足。,循证医学万能 VS 循证医学无用,了解院本部循证医学开展情况,东人医循证之源,2012年6月27日晚，华西医院中国循证医学中心主任李幼平教授、副主任李静教授应邀专程来院，为全体临床医生作了一场以循证医学对公立医院改革的影响与意义为主题的专题报告，让大家对循证医学的概念、方法、重要性等有了进一步的了解。 应院长主持了报告会。,循证医学的推广应用，不仅将使疾病诊疗方法更规范，疗效更好，而且将对我院的医疗技术发展、学科建设、科研能力、医护人员素质建设等产生深
3、刻的影响。,一、普及教育,授课时数：共18-21学时，华西医院分6次来院授课，每次3个学时（其中一次6学时），每次同样的内容来授课2次，下午、晚上各一堂课。参加人员：全体医生和护士骨干约300人左右。目的要求： （1）掌握循证医学的基本理论、基本方法、基本步骤。 （2）具有一定评价证据和应用证据的能力。 （3）让每位参与听课人员拥有循证医学的理念，知道如何提出问题，借助循证医学方法解决问题。,二、核心团队成员培养,核心团队成员培养6次课的内容：1 文献检索概念与基础、文献检索途径与策略2 中英文数据库介绍3 临床证据查找4 系统评价检索举例5 全文获取方法6 文献检索常见问题分析及答疑,参加人
4、员：每个科室1名，个别科室2名，共40名左右。目的要求：通过授课和上机指导后，让这些人员具备一定的检索证据、评价证据，写出检索报告的能力。今后如何进一步提高：通过不断实践、提高查证用证、评价证据的能力。,三、组成医院循证中心,主要任务：（1）在各科室循证医学核心人员遇到困难时提供技术支持；（2）完成医院层面决定要解决的临床问题和科研问题以及新技术开展进行查证。（3）在本院员工向中华级专业期刊或SCI杂志投稿前应用循证医学方法进行审核并提供方法学支持；（4）对本院员工申请国家级、省部级、地市级课题前进行预查新，审核并帮助撰写标书，提供科研方法学支持；,四、组成循证医学师资队伍,从核心团队成员中挑
5、选4-5位具有较好表达能力人员组成循证医学师资队伍，负责以后的住院医生有关循证医学基本知识的培训。,初步成效（循证医学临床实践方面）,形成每月核心成员例会。多数核心成员已有一定的查证用证能力和循证思维，遇到问题会进行循证。很多科主任也很支持循证医学工作，提出问题让核心成员进行查证和解答。在少部分科室已初步形成了循证医学氛围。已在医院内网建立“循证医学”版块，便于及时公布循证医学工作进展，培训资料，以及循证成果等。冯兰芳现已完成呼吸内科一个常见病种的循证资料，经过校对和审核已在内网分享金亿里完成泌尿外科非肌层浸润性膀胱癌的治疗循证资料。其他各科室核心成员也正在各自进行第一个循证病种初稿编写中。,
6、初步成效（循证医学科研方面）,循证医学工作也推动了医院科研的发展2013年，我院王宾应用循证医学的方法完成与学科相关的meta分析和系统综述，该论文发表在Surg Endosc杂志（影响因子4.01）。2013年，我院王茂峰应用循证医学队列研究方法学完成与学科相关生物标志物检测，该论文发表在PLoS One杂志（影响因子4.09）。,主要内容,一、什么是循证医学？二、简单了解院本部循证医学开展情况三、循证医学与临床案例剖析四、循证医学与临床科研,临床应用循证医学的几个步骤,1 提出问题2 检索相关的临床证据3 评价证据4 应用证据及疗效评价,第一步提出问题,提出问题时应注意,避免混淆预后或其他
7、病因、诊断等问题避免提出问题过于笼统不能解决具体病人问题避免提出的问题过于具体、狭窄难获取到资料,关于疾病一般知识问题，涉及医学基础知识（广义临床问题）,在诊治患者时遇到的特殊问题，非常具体，需在充分理解背景知识基础上，才能提出,背景问题（background question）,前景问题（foreground question）,循证实践角度：临床问题被分为2大类,许多病人信息过于含糊，难以有效地寻找到答案,病毒性感染与细菌性感染有何不同? 肝硬化为什么会引起腹水? 那些疾病可以持续低热？ 胰腺炎通常什么时候出现并发症? 乙型肝炎该如何治疗？ 老年肺炎的预后如何？,背景问题举例,干预措施,病
8、人类型,临床结局,病人类型,对照措施,干预措施,1. 构建不好的问题：,2. 构建良好的问题：,问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？,问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比对防止急性缺血性脑卒中病人再次中风的效果？,前景问题的构建的实例及比较,临床案例,女性病人，45岁，“反复尿频、排尿困难2月”就诊 2月前开始无诱因出现尿频、排尿困难，每日小便可达20次以上，有时伴有尿痛、尿流烧灼感，无发热、畏寒、尿急、腰痛等症状，反复多次检查小便常规正常，小便培养无细菌生长。 曾服用中药治疗，效果不佳。 病人要求医生给与抗生素治疗，因为数年前曾经出现过类似症状，经抗生素治疗后症状消失。,1. 提出初始临床问题,FR
9、AMING THE QUESTION,“对于具有尿路刺激症状但尿常规和尿培养阴性的女性病人，抗生素治疗能否改善病人的临床症状？”,PICO,Patient InterventionComparison Outcome,具有尿路刺激症状但尿常规和尿培养正常的女性病人 women with symptoms of urinary tract infection but negative urine test 抗生素 (antibiotics)安慰剂(placebo)缓解临床症状（尿频、排尿困难、尿痛等） relieve symptom,为什么要进行这个繁琐过程？Why bother with th
10、is process?,可以帮助你理解这个问题，集中你的想法有助于查明有关资源的途径，可以用来找到您需要的信息帮助我们缩短检索时间，快速找到恰当的答案，并且易于评价和应用证据,第二步检索相关的临床证据,1）明确回答治疗性问题最好的研究设计是什么,Type of Study,首先选择已经经过专家筛选的二次文献数据库：Best Evidence (ACP journal club,evidence based medicine)Clinical EvidenceUptoDateCochrane LibraryOvid EBM Reviews (包括ACP journal club和Cochrane
11、 Library)未检索到相应证据，考虑原始文献数据库：PubMed: clinical queriesEmbase综合文献库：Sumsearch, Trip database,2）选择数据库,3）确定关键词和制定检索策略,通常选择PICO中的“P”和“I”作为关键词，两者用“AND”进行逻辑组配。如果检索结果太多再考虑使用“O”和“C”对检索结果进行限制以缩小检索范围。有时一个关键词可能有不同的拼写方式或者同义词，可将这些词汇用“OR”进行逻辑组配 Key wordsurinary tract infectionAntibioticRelieve symptomes,检索 and 结果,检索
12、OVID: EBM Reviews（ACP journal club和Cochrane Library） 检索策略:antibiotic AND “urinary tract infection” AND negative AND “routine urine test”结果：未找到相关SR，检索到1篇与问题密切相关的RCT Dee Richards：“Response to antibiotics of women with symptoms of urinary tract infection but negative dipstick urine test results: double
13、 blind randomised controlled trial”，发表于BMJ杂志2005年331期。,第三步 评价证据,Strategies for Critical Appraisal of Studies on Therapy,?,单项治疗性研究的真实性评价,Strategies for Critical Appraisal of Studies on Therapy,?,I. Are the results valid?,单项治疗性研究的真实性评价,Judging validity with just 7 questions!,1.研究对象是否进行随机化分组？2.分组方案是否进行
14、了隐匿？3.试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？4.对研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？5.统计分析是否按照最初的分组进行？ 6.对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采用盲法？7.除试验措施外，不同组间接受的其他处理是否一致？,1.Were patients randomized?研究对象是否进行随机化分组？,为考察治疗措施的真实疗效，要求试验组和对照组除研究的治疗因素外，混杂因素应该尽可能一致 保证组间可比性好和研究结果真实性。,Dee Richards文章: 题目即明确标示为RCT。为了判断是否为真正的随机，阅读“Methods”一节，该文章明确说明采用了计算机生成随机数字
15、序列的方法,分组方案隐匿（allocation concealment）指：研究者按随机化设计的序号纳入病人，研究对象和参与分组的研究人员均不能预先知道分配方案，以防止研究人员在纳入病人时产生选择性偏倚。 保证产生随机方案者不管理随机方案隐匿分组方案的常用方法包括：使用编号的容器、研究中心控制的电话或传真、序列编号的密封且不透光的信封等。,2.分组方案是否进行了隐藏？ Was randomization concealed?,明确说明使用密封且不透光的信封进行分组方案隐匿，参与分组的研究人员和病人均不能预先知道分组的情况。,3.试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？,试验前，除干预措施外，
16、其他已知影响预后的因素在试验组和对照组是否一致？理论上，随机分配后试验组和对照组影响预后的因素应该一致，但由于机遇影响，实际情况不一定如此，尤其样本量较小时可考虑分层随机法（stratify randomization），选择影响预后的重要因素作为分层因素（年龄、病情严重程度）,试验组和对照组病人间在年龄、人种、既往患尿路感染的比例等方面具有基线可比性。,4）对研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？,失访率应控制10%特殊情况下失访率20%失访允许范围与样本量和事件发生频率有关，失访率相同条件下，事件发生率越高而样本量越小的研究，研究结果越易被夸大须说明失访的具体原因,失访率为10.6%，
17、作者对失访原因作了说明。但未对失访进行必要的统计学处理。随访时间为1周，符合指南推荐的抗生素应用疗程。,5）统计分析是否按照最初的分组进行？,随机化分组后任何事件均可能影响研究结果。研究对象退出研究或转移到其他治疗组均会导致各组不再像试验开始时那样具有可比性。研究对象服用或不服用安慰剂结果也很不相同为保证随机化，必须确定所有研究对象（包括中途停药或接受了其他组治疗的研究对象）均按照原始分组进入分析过程（intention to treatment, ITT）。,Dee Richards等的研究中，作者并未采用ITT分析，而是采用实际治疗分析。,6）对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采用盲法
18、,盲法：临床试验的研究执行者、资料分析者或研究对象均不知道研究对象所在的组，也不知道接受的是试验措施还是对照措施三种：单盲：研究对象、研究执行者和资料分析者三者中，其中之一不知道分组和干预措施的情况双盲：其中两者不知道分组和干预措施的情况三盲：均不知道分组和干预措施的情况,Dee Richards等的文章为三盲试验，且作者描述了具体的内容（对patients, healthcare providers, data collectors and outcome assessors使用了盲法）。,7）除试验措施外，不同组间接受的其他处理是否一致？,如果不一致则可能对研究结果的真实性产生影响。,De
19、e Richards研究中，试验组接受甲氧苄啶治疗，对照组接受安慰剂治疗。29%的试验组病人和35%的对照组病人接受了试验措施外的其他治疗，包括顺势疗法、中草药和碱剂，但文中并未描述额外的治疗措施在组间分布是否一致。,证据重要性评价,II. What are the results?,治疗性研究结果的重要性如何？,治疗效果的大小？ 治疗效果的精确度？,1）如何评估治疗效果的大小？,试验组事件发生率（experimental event rate, EER）对照组事件发生率（control event rate, CER相对危险度减少：与对照组相比，治疗组不良结局事件减少的百分比，RRR=(CE
20、R-EER)/CER 相对效益增高率（relative benefit increase，RBI）对照组相比，治疗组有益结局事件增加的百分比，RBI=(EER-CER)/CER。通常RBI在25%-50%或更大时才有临床意义。相对危险度增加（relative risk increase, RRI）,绝对危险度减少（absolute risk reduction, ARR） 对照组和治疗组不良结局事件发生概率的绝对差值，ARR= CER-EER 7. 绝对效益增高率（absolute benefit increase，ABI）:治疗组和对照组有益结局事件发生概率的绝对差值，ARR= EER-CE
21、R 8. 绝对危险度减少（absolute risk reduction, ARI）:治疗组和对照组不良结局事件发生概率的绝对差值，ARR= EER-CER9.需要治疗人数（number need to treat，NNT）,如何评估治疗效果的大小？,本研究,试验组和对照组分别接受甲氧苄啶和安慰剂治疗3天后，尿频症状的改善情况。,试验组和对照组接受治疗后尿频症状的发生率比较,根据上述公式，可分别计算如下指标：EER=13/25=52%CER=22/30=73%RRR=(CER-EER)/CER=(73%-52%)/73%=28.8%ARR= CER-EER=21%NNT=1/ARR=1/0.2
22、1=4.765,2）如何评估疗效的准确度？,常用95%confidence interval对治疗试验结果的准确度进行评价:被估计的真实值有95%的概率包含在此区间内 样本量愈大，抽样误差愈小，可信区间愈窄，可信度愈高，研究准确度愈好,本研究： ARR的95%CI：18%-40% NNT的95%CI：2-12,3. 证据适用性评价,III. How can I apply the results to my patient care?,1）自己病人的情况是否与研究中的病人相似？,充分考虑病人社会人口学特征（种族、性别、年龄等）和疾病特征是否与研究对象相似 重点考察不是两者差异，而是两者在某些重
23、要临床特征上是否相似亚组间差异的真实性？混杂因素影响？,当不同亚组病人出现质的疗效差异时,差异是否有生物学基础和临床意义？差异大小具有统计学显著性和临床重要性吗？研究开始前是否考虑到可能存在该亚组差异？差异只存在于少数亚组？差异结果有其他独立试验证实吗？,本例,病人，45岁，女性，无免疫缺陷、遗传性药物反应病史，无特殊合并症； 研究人群为欧洲人种，女性，平均年龄36岁。研究未进行亚组分析。 除人种不一样外，其他社会人口学特征相似，可以认为自己病人的情况与研究人群相似。,2）治疗性证据的可行性如何？,根据本地区目前的医疗条件，评估该治疗措施的可行性。包括技术可行性本医院是否有条件开展该项技术？有
24、无相关设备或药品？自己的病人有无使用该药物或治疗的禁忌症？经济可行性：病人对医疗费用承受能力，医疗保健系统的覆盖支持能力,本例,研究用抗生素:甲氧苄啶，临床常用药物，价格便宜。甲氧苄啶禁忌症：新生儿、早产儿、严重肝肾疾病、血液病患者(白细胞减少、血小板减少、紫癜症及其过敏者)该病人无上述禁忌症。治疗证据可行性好。,3）治疗措施对病人的潜在利弊如何？,评估治疗对每个病人的具体利益和风险 防治性措施受益与危害的似然比 (LHH)虽可权衡利弊，但并非某个病人个体的LHH,4）对欲采用治疗措施病人的价值取向和意愿如何？,病人（亲属）的价值取向和意愿在临床决策中日益受到重视 LHH越大，病人（亲属）选择
25、该项干预措施可能性越大，LHH越小则预期效益/风险比变得不再确定不同病人文化差异、生活背景、教育程度等差异可能选择截然相反的干预措施 关注病人（或其亲属）的价值取向和意愿也有利于规避医疗风险，创造和谐的医患关系。,4）对欲采用治疗措施病人的价值取向和意愿如何？,临床医生有义务帮助病人进行临床决策 如时间允许应向病人介绍治疗带来的利益和可能出现的不良反应，让病人有时间思考，必要时与其家庭成员进行讨论 如果治疗措施是临床常用并有大量证据证明是安全有效的（对安置人工机械瓣膜的病人使用华法林抗凝治疗），可以给病人一份详细的书面说明其次，为帮助病人更好地理解将面临的获益和风险，可考虑计算个体病人的LHH
26、但此时的LHH并未结合病人自身的价值取向，还需要在LHH中引入病人的选择。,4 应用证据及疗效评价,我们的病人对排尿困难症状非常关注，认为严重影响其生活质量，Ueffect=0.3；而对恶心、瘙痒、口腔溃疡等轻微不良反应并不关注，Utoxicity=0.8，s因子=0.8/0.3=2.67最终计算LHH=11.3。告知病人极少数病人服用甲氧苄啶有发生无菌性脑膜炎的风险。病人经考虑后接受甲氧苄啶治疗3天，尿路刺激症状有所改善，并无不良反应发生。,本例,对于尿常规和尿培养阴性但具有尿路刺激症状的女性病人，绝大多数临床医生都拒绝给予抗生素治疗，因为没有细菌感染的证据。但通过Dee Richards等
27、的研究，发现抗生素治疗也许是改善症状的一个不错的选择。该研究虽然是RCT，而且设计严谨、真实性较高，但由于样本量小，而且其中部分病人既往有反复尿路感染的病史，因此并非对每个病人都适合，还需要样本量更大的RCT进一步证实。实际上，从该研究计算得到的LHH仅3.4，但我们的病人本身对抗生素治疗有强烈的期望，由于其的价值观影响，导致最终计算出的LHH骤然升至11.3。,运动康复对心脏病术后患者是否有效？,PICO,Coronary heart diseaseCoronary artery bypass grafting(CABG) Percutaneous coronary intervention
28、 (PCI) post-operative，exercise rehabilitation，Activities，,数据库,1 Best practice2 trip (Coronary heart disease)3 NGC (Coronary heart disease)4 COCHRANE5 pubmed,结果,1 Best practice（没有发现合适的结果）2 trip (数据多，找到相关系统综述)3 NGC (240多条记录，没有一条一条看)4 COCHRANE（找到相关系统综述）5 pubmed（找到相关系统综述，和原文）6 康健,结论,找到相关系统综述认为，运动康复对心脏病术
29、后患者有好处。,更好地回答这个问题,面对这么几个系统综述，大同小异，证据是否可靠呢？推荐级别怎么样？证据级别怎么样？ 三个问题一个都回答不了！,67,如何选择证据源,Best PracticeMD ConsultClinical KeyseMedicineG-I-NNGC,Cochane LibraryOVIDspPubMed,PubMedOVIDsp,TRIP,工作量小覆盖面小,工作量大覆盖面大,演示:,原始研究的摘要及评论,系统评价的摘要及评论,Clinical Queries,1 Best Practice2 Uptodate3 Dyne med4 MD consult,我想要：1 总结
30、性循证资料（best practice等）2 临床指南（NGC，GIN ,trip等）存在形式：1 高级别协会发布（ACCF/AHA）2 特异性强的关键词（ Coronary artery bypass）,（ACCF/AHA）（Coronary artery bypass） 检索了以下数据库：NGCTripPubmed,指南指南执行摘要,达菲能不能预防流感？BMJ/FDA/COCHRANE结论达菲不能预防流感。对高危人群做不做胸片来筛查肺癌？JAMA:PLCO试验表明胸片筛查不能降低肺癌死亡率关节镜手术是否需要预防使用抗生素？ 目前没有高级别证据支持关节镜手术应该预防使用抗生素，关节镜手术预防
31、使用抗生素存在争议，但是相关领域的权威专家建议关节镜手术应该预防使用抗生素。运动康复对心脏病术后患者是否有效？指南：运动康复对心脏病术后患者有效,一、什么是循证医学？二、简单了解院本部循证医学开展情况三、循证医学与临床案例剖析四、循证医学与临床科研,四、循证医学与临床科研,循证医学诞生以来相关文献增长趋势,数据来源：粗略检索SCI数据库,国内循证相关文章的增长趋势,数据来源：粗略检索CNKI数据库,发表循证相关文章最多的期刊,临床试验增长图1965-2012,中国临床试验增长图1965-2012,临床科研，有哪些？哪些是自己有条件和能力做的？,如何产生临床问题？,临床工作中遇到的两难问题阅读本领域高质量文献，着重看背景和方法，学习问题/想法是如何产生的，作者是用何方法去解决这个问题的。,谢 谢！,
