1、第一部分 与面神经(管)及面瘫相关的基本理论及进展,第一章 面神经解剖,面神经是人体内居于骨管中最长的神经也是最易发生麻痹的神经，从大脑皮质的中央前回到面神经未稍之间的任何部位的外伤、肿瘤、炎症和变性等均能引起面部的完全或不完全麻痹，但大多数面神经麻痹系由颞骨内病变引起。,一、面神经的大体解剖,面神经系由运动纤维、副交感神经纤维、味觉纤维及感觉纤维组成，包括运动根及中间神经两个根，其感觉部分的中间神经胞体位于膝状神经节。远侧支循鼓索神经达舌，司舌前2/3的味觉。副交感神经纤维起源于上涎核，出脑干后并入中间神经,在膝状神经节内与运动神经混合，最后经鼓索神经及舌神经至下颌下神经节和邻近的神经节转换
2、神经元后，发出神经支配下颌下腺及舌下腺。分布至泪腺的副交感神经离开膝状神经节后形成岩大浅神经，到达终点。,面神经离脑桥下缘后随同听神经入内耳道，分为五段：颅内段、内听道段、乳突段、水平段与垂直段。其中有二个弯曲，乳突段与水平段之间为第一弯曲，水平段与垂直段之间为第二弯曲。,二、面神经的显微解剖,面神经含10000根神经神经纤维，其中约7000根是有髓运动纤维，支配面部肌肉,面神经外有神经外膜包裹,神经干中有许多粗细不等的相互平行走行的神经束。神经束的外面有结缔组织包绕，称神经束膜。神经束内有数量不等的神经轴索。轴索间有神经内膜相隔，由结缔组织组成。,第二章、面神经管解剖,面神经管为面神经在颞骨
3、走行骨性管道。因16世纪中叶Fallopius曾详细描述，因之亦称为Fallopian管，其分段与面神经颞骨内段相应。面神经管在胚胎时期形成和发育障碍，可导致面神经骨管裂隙和面神经（管）走行异常，包括异常分支，行程变异等,第三章 引起周围性面瘫的常见颞骨内疾病,1、化脓性中耳炎,急性化脓性中耳炎及乳突炎合并的面瘫一般为不完全面瘫，起病比较缓慢。急性中耳炎早期出现的面瘫多因鼓室段面神经骨管先天性骨性缺裂，面神经直接炎症侵犯，产生中毒性神经炎所致；或面神经管虽完整，但由于神经的供应血管受到炎症刺激后发生痉挛，以至面神经水肿，出现面瘫。急性中耳炎晚期并发急性化脓性乳突炎时，因面神经骨管周围有骨疡形成
4、气房蓄脓，亦可发生面瘫。慢性化脓性中耳炎并发面瘫者约占5%，较急性中耳炎多3-4倍，多因胆脂瘤破坏面神经管，神经受压所致，亦可因面神经管受骨疡侵蚀，肉牙组织包裹，压迫面神经引起。这类面瘫起病急缓不一，可因中耳炎急性发作而激发。,2、外伤性面瘫,外伤性面瘫可由颞骨内手术引起，亦可出现于侧颅底骨折或侧面部的暴力伤外伤。,3、贝尔面瘫,贝尔面瘫（Bell palsy）是一种原因不明的急性周围性面瘫，又称特发性面瘫，本病较为常见，发病率约为15-40/100000居民，任何年龄均可发病，但20-40岁多见。本病的发病原因，多认为与寒冷和凉风的刺激，以及精神创伤有关，但确切的病因至今不明，有关学说主要有
5、血管痉挛、病毒感染等。少数病人有家族史，可能与遗传有关。其诊断是一种排除性诊断，当找不到面神经麻痹的其他诊断时，作出Bell麻痹的诊断通常是准确的。,4、耳带状疱疹,耳带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的、以侵犯面神经为主的疾病，因Ramsay Hunt首先描述了本病的症状，故又称Hunt综合症，包括面神经麻痹，耳部疼痛及典型的耳部疱疹三联症。,5、面神经肿瘤,原发于面神经的肿瘤主要为面神经鞘（膜）瘤和面神经纤维瘤。前者多见从神经鞘膜的雪旺细胞发生，有完整的包膜，生长缓慢，很少恶变。后者多来源于神经内膜、神经束膜或神经外膜，无包膜，可恶变。肿瘤可发生于面神经的任何节段，以乳突段、鼓室段最多见。
6、颞骨CT扫描及MRI可显示面神经颅内段及颞骨段全程的病变。,第四章、中西对面瘫的认识,一、中医对面瘫的认识,祖国医学称周围性面瘫为口眼歪斜，口僻。对本病的病因病机历代医家论述较多。总体来说由络脉空虚，风寒风热之邪乘虚侵袭面部筋脉,以致气血阻滞，肌肉纵缓不收，而成面瘫。如类证治裁曰：“口眼喎斜,血液衰竭,不能荣润筋脉”21诸病源候论曰：“偏风口喎，是体虚受风，风入于夹口之筋也”，“风邪入于足阳明、手阳明之经，遇寒则筋急引颊，致使口喎僻，言语不正，而且不能平视”22。灵枢曰：“足阳明之筋，卒口偏，急者目不能合，热则筋纵不开，颊筋有寒则引颊移口，有热则筋弛不收，故僻”23。,近代医家对面瘫的病因病机
7、进行了总结和临床研究 ，归纳起来有以下几种：1、正气虚损2、风气内盛3、痰浊内阻4、气滞血瘀,二、现代医学对面瘫的认识,现代医学将周围性面瘫分为5种类型35：特发型（Bell），外伤、感染、肿瘤、神经病变，其中以Bell面瘫国内外研究较多。多数学者认为，面神经水肿和面神经骨管限制面神经的肿胀范围，使面神经受骨管反作用力压迫，导致面神经变性。主要有以下几种观点,(l) 血管痉挛学说,血管神经机能紊乱使位于茎乳孔部位的小动脉痉挛，引起面神经原发性缺血，继之静脉充血、水肿，水肿又压迫面神经，导致继发性缺血，形成恶性循环而致麻痹。,(2) 病毒感染学说,： 随着分子生物学技术的发展，越来越多的研究者证
8、明许多面瘫是由病毒引起的。支持这一观点的有血清学、组织学方面的研究以及病毒接种、病毒分离等。,(3) 神经源性学说,Misurya认为鼓索神经通过中耳的部分，实际上是暴露于空气中的，通过鼓膜那段的鼓索神经，其表面仅有鼓膜鳞状上皮及薄纤维层所覆盖，很容易遇冷发生营养血管的强力收缩，引起鼓索神经缺血性水肿，这种非炎性水肿逆行扩展，涉及面神经主干，导致周围性面瘫，并认为，冷空气吹入外耳道内可以引发周围性面瘫，因此支持贝尔氏面瘫的受凉病因学说，并认为鼓索神经是“板击带”。贝尔氏瘫痪出现是因鼓索神经的非炎性水肿逆行扩展至面神经主干所致，而不是原发于面神经。,第二部分 临床研究,一、研究目的,探讨多排CT
9、面神经管图像重建方法与影像解剖及其在周围性面瘫诊断中的应用价值。,二 资料和方法,1、资料来源 全部病例均来自南京中医药大学附属医院申请内耳或颞骨CT检查的病人，共43例，其中急慢性中耳炎14例，面瘫13例，其中贝尔面瘫11例（风寒外袭型8例、风热侵络3例），享特综合症1例（少阳湿热型），中耳炎继发面瘫1例（气虚血瘀型）。先天外耳道闭锁1例，其他15例，年龄最大为89岁,最小5岁，病例收集日期2004年10月一2005年4月。,2、面瘫的诊断标准36,（1） 起病突然。（2） 患者眼裂大，眼睑不能闭合，流泪、额纹消失，不能皱眉。（3） 患者鼻唇沟变浅或不坦，口角低并向健侧牵引。（4） 根据损害
10、部位不同又分：茎乳孔以上影响鼓索时，应有舌前2/3味觉障碍。损害在镫骨神经处时，可有听觉过敏。损害在膝状神经节处，可有乳突部疼痛，外耳道与耳廓部的感觉障碍或出现疱疹。损害在膝状神经节以上，可有泪液、唾液减少。,3、面瘫的中医辨证分型,风寒外袭型风热侵络型风痰阻络型气虚血瘀型。少阳湿热型,4、检查方法：,（1）扫描方法采用PHILIPS,BrillianceTM 16排CT扫描仪对颞骨进行薄层扫描,被检查者取仰卧位,头先进，扫描范围从颞骨岩部上缘至乳突下缘，扫描参数：120KV；200mA；螺距0.875；准直0.75；转速0.5s/r；矩阵512512；重建矩阵10241024；重建间隔0.3
11、mm。,（2）重建方法 MPR：应用MPR软件，分别进行轴位，冠状位及矢状位的图像重建，轴位的MPR图像应尽量显示迷路段及面神经管第一弯曲的角度，冠状位及矢状位的MPR应尽量与面神经管的垂直段平行。,CPR：在轴位、冠状位及矢状位MPR图像上分别进行面神经管的CPR。MPR轴位面神经管CPR参考线描绘方法如下：在显示内耳道、面神经管迷路段、水平段的层面绘制一条大致沿面神经管走行的曲线，然后再根据MPR不同轴位方向面神经管的走行对曲线进行调整，最终得到一侧清晰的面神经管曲面重建图像，另一侧图像，只要将一侧的参考线自内耳道水平移至对侧，然后与前者绘制方法相同。冠状位及矢状位MPR图像上进行面神经管
12、的CPR参考线绘制方法大体与此相同。但矢状位上的CPR图像宜左右分别进行。,（3）测量方法：面神经管各段的长度及各段间的夹角以MPR为准。测量中心定位在轴位上锥隆起层面面神经中点位置,并调整与矢状面角度,可测量水平段、垂直段及第二弯角度，在轴位上膝状神经节层面可直接测量迷路段及第一弯曲角度。迷路段：内耳道底至膝状神经节；水平段：膝状神经节至锥隆起；乳突段：锥隆起至茎乳孔。,5、统计方法,采用配对T检验对面瘫患者患、健侧面神经管进行比较，另外将非面瘫患者CPR与MPR的测量数值进行比较。,三 结 果,全部病例双侧面神经管均得到清晰显示。MPR图像可通过连续的层面显示面神经管各段，并能够较为客观地
13、显示其毗邻结构。CPR可在同一层面显示单侧或双侧面神经管全貌。,29例非面瘫患者面神经管MPR测量结果（均数 标准差）,29例非面瘫患者面神经管轴位MPR上CPR测量结果（均数 标准差）,29例非面瘫患者面神经管冠状位MPR上CPR测量结果（均数标准差）,13例面瘫患者双侧MPR测量结果（均数 标准差）,异常影像表现有以下几种： 面神经管裂缺在所检查的43病例中，有37例面神经管可见裂缺，其中以水平段多见，亦见于膝状神经节以及垂直段。 先天性外耳道闭锁，内听道狭窄1例。 慢性中耳炎14例，CPR及MPR可见骨质破坏或（和）中耳乳突内异常密度影。 颈静脉球偏大，面神经管缺损1例,讨 论,一、面神
14、经管的成像方法及测量,多排螺旋CT利用扫描所得的信息可以进行影像后处理,继而可获得高质量、能提供较多补充信息的重建图像（CPR、MPR）。MPR的特点是：操作方便，图像直观，能真实反映面神经管及其周围结构，但因面神经管走行曲折，不易显示其全程。面神经管的CPR能够沿其走行在不同空间平面连续追踪,显示其全程,清楚的显示面神经管在颞骨内的走向、形态和管壁情况等信息,具有其独特的优势。,在MPR图像上面神经管各段长度及角度的测量，应作统一规定，在不同的断面测量会导致不同的结果。如对垂直段长度的测量，本研究以矢状位为准，因茎乳孔开口不规则，如在冠状位上测量，则造成测量点不一致而形成误差。由于面神经管的
15、CTCPR既可在轴面上进行,也可在MPR的冠状面及矢状面图像上完成,因此,在这3种不同切面的图像上均可进行面神经管的测量。本文面神经管CPR的测量主要是在MPR冠状面及轴位上所作的面神经管的CPR图像上完成的。,笔者之所以选择在MPR冠状面上行面神经管的CPR作为面神经管的测量,是由于在这一位置上面神经管的第一膝及第二膝及其毗邻结构显示清晰,迷路段及鼓室段的走行与轴面扫描基本一致,而MPR轴位上CPR图像其水平段、垂直段及第二膝的结构显示清晰，宁文德等首次在曲面成像上进行测量,并将在面神经管各段的结果及角度与文献上的数据进行比较基本相似,本研究将MPR 与CPR的测量数据进行比较发现MPR轴位
16、上CPR图像第一弯曲的角度与MPR的测量数值有显著差异, MPR冠状位上CPR图像第二弯曲的角度与MPR的测量数值有显著差异(P0.01另外MPR轴位上CPR迷路段的长度与MPR的测量数值有显著差异(P0.01),其他各段无明显差异(P0.05),二、面神经管多平面重建成像和曲面重建成像在面瘫中的临床应用价值,1、面神经管变异：面神经管的变异，以面神经管骨裂最常见，大多发生于水平段，本文的面神经管骨裂的发生率为85%（37/43），面神经管周围的病变可通过骨裂处侵润或压迫面神经而引起面瘫,在临床应用中，应注意面神经管先天缺损（骨裂）与骨质病理性破坏的区别。另外，在邻近骨裂处的手术操作要防止损伤
17、面神经。,2、 慢性中耳炎：在慢性中耳炎、尤其是胆脂瘤型中耳炎,面神经管的骨质破坏较为常见。但面神经管小的骨质破坏与面神经管裂缺难以鉴别,中耳炎患者既可存在面神经管裂缺,也可因病变导致骨壁缺损,虽不一定会引起面瘫,但都有重要的临床价值。,3、外伤后面瘫：外伤后面瘫可由面神经管骨折所致,也可仅由面神经水肿引起。面神经管多平面重建成像和曲面重建成像的价值在于诊断有无骨折,明确骨折的情况,有无骨碎片及其与周围组织结构的关系。为临床手术提供客观依据和准确的解剖部位,提高成功率,避免盲目性。,4、面神经管重建图像在面瘫辨证施治中的应用,面神经管外部分面神经位置表浅，部分走行于鼓室及乳突气房中，有些还见先
18、天变异（骨裂），这是面神经易受外邪侵袭的形态学原因，面神经管走行迂曲，管径较窄，是气滞血瘀的形态学原因。,本研究中13例面瘫患者，只一例继发于慢性中耳炎，鼓室及乳突窦中见软组织密度影，余12例面神经管大多数未见明显异常，而且临床症状除面肌瘫痪以外无明显特征，这中医辨证带来一定的困难。有人提出面瘫的中医辨证应以现代病理为基础，然而，大多数面瘫患者为贝尔面瘫，其病理资料无法获取，因此，对面瘫的中医辨证仍应以临床表现为主要依据。,多排CT面神经管成像的目的在于发现面神经管及其周围结构的异常表现，对中医辨证有一定的帮助，例如发现颞骨骨折可辨证为气滞血瘀型，急慢性中耳炎引起的面瘫可辨证为热毒攻耳及气虚血
19、瘀型，如面神经肿瘤则以痰瘀论治。而大多数面瘫患者，CT表现无明显异常，检查目的只能作为一种排查手段。,五 结 论,1、多排CT MPR及CPR图像能很好的显示面神经管及其毗邻结构，轴位MPR显示迷路段及水平段较佳，冠状位及矢状位显示垂直段较佳，CPR图像能在同一幅图像上显示面神经管全程。但面神经管曲面重建成像是“拉直”了的面神经管全程,与正常解剖有一定的差距，不易为习惯了传统扫描图像的临床医师所接受;此外,曲面重建非常依赖于操作者的技巧和认识水平,曲面勾画不当可误导图像分析,因此，多平面重建和曲面重建成像相互结合，全面观察，才能避免漏诊、误诊。,2、面神经管MPR及CPR在周围性面瘫中诊断价值
20、主要在于了解面神经管的破坏情况，但大多数面瘫面神经管无明显异常，其检查的目的只能作为一种排查手段，因此，对于大多数面瘫患者来说（如贝尔面瘫），如诊断基本明确，面神经管的CT检查不作为常规的检查手段。,3、多排CT的面神经管MPR及CPR图像在面瘫的中医辨证施治方面价值主要有二：（1）面神经管的解剖学特点为面瘫的辨证施治提供了形态学依据。（2）部分病例可根据其病理表现以辨其证型。4、面神经管走行曲折，且变异常见，所以在颞部手术过程中易造成面神经的损伤，而多排CT MPR及CPR图像能很好的显示面神经管及其毗邻结构，因此能指导手术的顺利进行。,六 存在问题,1、面瘫尤其是贝尔面瘫是耳鼻喉科及针灸科
21、常见病、多发病之一，但大多数医者或患者不愿意申请CT检查，所以面瘫患者的CT检查资料不易收集，本研究仅有13例，均为发病初期行CT检查，其检查结果12例是阴性，所以本研究在临床应用方面还有待进一步探讨。,2、CT检查只能显示面神经管，面神经的损伤与否，仅靠此间接征象显然是不全面，也是不客观的，有文献报道，CT增强扫描或MRT2W及T1WI增强能显示面神经的病变，但笔者认为，困MR检查费用较高，就目前的医疗条件来不易为患 者接受。因此，对面瘫患者的检查，医者应尽量做到“心中有数”，既不能麻痹大意，也不能盲目让患者行CT或MR检查。,3、面神经管各段的测量数值缺乏标准，各研究者的测量结果也大多不同，本研究面神经管的测量值某些研究也存在差异，这与测量的方法不同有关，但笔者认为，面神经管各段的数值，临床意义不大，本研究的测量目的在于，比较两种成像方法的异同，及患健侧的比较，所以关键要测量方法一致。,总之,面神经管CPR及MPR不仅有助于面神经管病变的诊断及鉴别诊断,而且可指导选择治疗方案,协助制定手术计划,具有较高的临床应用价值,谢谢！,
