1、目录,1.病史简介,2. 护理评估,3. 护理诊断,4. 护理措施,5. 健康教育,病史简介,姓名：* 职业：农民性别：女 工作单位：无年龄：68岁 婚姻：已婚 住址：江苏溧水洪蓝镇陈卞村供史者：患者本人出生地：江苏 民族：汉 入院日期：2012-07-25 16:37记录日期：2012-07-25 16:44,病史简介,主诉：右上腹痛伴发热6天现病史：患者6天前无明显诱因的情况下出现右上腹痛，呈持续性，初为不剧烈隐痛，伴恶心，无呕吐，无放射痛，弯腰及体位改变疼痛无缓解，无腹胀，有发热，热峰热型不详，最高体温达39.0，先于乡镇卫生院治疗（具体不详），未见好转。,2012-07-24日凌晨仍有
2、热，腹痛，轻微腹胀，伴恶心，未呕吐，遂于溧水县人民医院就诊，查CT提示：肝左外叶低密度灶；肝内胆管结石伴肝内胆管扩张；入院后给予抗炎、抑酸、补液等治疗。,24号约13：15突然出现意识模糊，呼之不应，体温为41，给予地塞米松、平衡液等治疗，神智转清，25日早晨体温恢复正常。病程中患者一般情况尚可，生命体征较平稳，无咳嗽咳痰，无呕血便血，食纳较差，睡眠尚可，二便正常。,病史简介,既往史：患者否认“伤寒、肝炎、结核”等慢性传染病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认药物食物过敏史，有胆囊炎病史，具体不详，未予手术治疗，否认其他重大外伤及手术输血史，预防接种随社会。,个人史：患者出生居于
3、原籍，久居当地。否认“日本血吸虫病”疫水疫区接触史，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认烟酒等不良嗜好，适龄婚育，育有子女2人，子女及配偶均体健。家族史：否认家族性遗传病及传染病史。,病史简介,体格检查T：36.8 ，P:72次/分 ， R：18次/分， BP：119/69mmHg。全身皮肤黏膜无黄染，出血点及蜘蛛痣，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，其他无异常。专科检查上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，未及肿块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝脾区叩击痛（-），移动性浊音（-）,病史简介,辅助检查实验室检查,病史简介,CT检查提示（外院，2012-07-24）肝左叶低密度灶：脓肿？占位？肝内胆
4、管结石、积气。胆囊萎缩、积气，建议MRCP检查，双肾囊肿可能；左肾静脉改变及左侧卵巢静脉增粗；胡桃夹综合征可能。X线：心肺未见明确异常，两肋膈角尚清晰。,辅助检查影像学检查,病史简介,入院初步诊断：1.肝脓肿 2.肝内胆管结石诊治计划：完善相关检查，明确诊断，排除手术禁忌症，择日进行手术。目前暂给予抗炎、抑酸、纠正电解质、补液等治疗。告知患者家属病情较重，密切观察生命征。,目录,1.病史简介,2. 护理评估,3. 护理诊断,4. 护理措施,5. 健康教育,护理评估,术前（1）健康史及相关因素1）一般情况：* 68岁 已婚 女 农民；2）腹痛的诱因：无明显诱因3）腹痛的性质：右上腹痛，呈持续性，
5、初为上腹隐痛，不剧烈，无腰背放射痛，弯腰及体位改变疼痛无缓解4）既往史：有胆囊炎病史，具体不详，未予手术治疗，用药史不详。无慢性病、传染病、过敏史。,护理评估,术前（2）身体状况1）局部：右上腹痛，呈持续性，有压痛，无肌紧张及反跳痛，未及肿块，Murphy征阴性，腹平坦，未见腹壁浅静脉怒张，无肠型及蠕动波，肝脾区叩击痛（-），移动性浊音阴性。,护理评估,术前（2）身体状况2）全身：T：36.8，P:72次/分 ，R：18次/分， BP：119/69mmHg。腹痛，轻微腹胀，伴恶心，未呕吐。有发热，具体热峰热型不详，最高体温达39.0。皮肤黏膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣。巩膜无黄染，睑结膜无苍白。
6、,护理评估,术前（2）身体状况 3）辅助检查：血红蛋白下降，WBC和NE比例上升，谷丙转氨酶和谷草转氨酶上升，CT提示肝左叶低密度灶，肝内胆管结石、积气。,护理评估,术前（3）心理和社会支持情况患者是68岁的农村妇女，职业是农民，接受教育较少，对疾病认识不足，病人及家属对治疗和费用均存在担忧，但对治疗及护理尚配合。,护理评估,术后（1）手术情况：全麻，行部分肝切除+胆囊切除术。术中出血量400ml,尿400ml，补液量2000ml，引流管：腹腔引流管2根，留置尿管1根。,护理评估,术后（2）身体状况：术后生命体征平稳，伤口无渗血、渗液，引流管通畅，病人疼痛尚能耐受，睡眠良好。没有出血、感染、瘘
7、、血糖异常等并发症发生。,护理评估,术后（3）心理和认知情况：患者对治疗及护理较配合，经常翻身，在护士指导下进行功能锻炼。家属照顾细致，积极掌握健康教育知识。,目录,1.病史简介,2. 护理评估,3. 护理诊断,4. 护理措施,5. 健康教育,护理诊断,目录,1.病史简介,2. 护理评估,3. 护理诊断,4. 护理措施,5. 健康教育,护理措施术前,1、疼痛 与肝脏炎性渗出物局部刺激或胆囊结石突然嵌顿及其周围组织炎症有关,护理目标：患者疼痛减轻或得到控制护理措施：取舒适体位，指导其节律呼吸禁食、胃肠减压，减轻腹胀、腹痛观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果控制感染，
8、遵医嘱及时合理应用抗菌药,护理评价：2012-07-26 07:45患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻,2012-07-25 17：00,护理措施术前,2、体温过高 与肝脓肿及其产生的毒素吸收或胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关,护理目标：患者体温降至正常范围护理措施：病室内温度和湿度：保持空气新鲜，维持室温于18-22度，湿度为50%-70%保持舒适：衣着适量，床褥勿多，及时更换湿衣裤。观察：加强对体温的测量摄水量：每天摄入足够水量物理或药物降温,护理评价：2012-07-25 18:00病人体温恢复正常,2012-07-25 17：00,护理措施术前,3.焦虑：与住院环境陌生、担心手术效果及预后有
9、关 护理目标：病人焦虑情绪改善，主动配合治疗 护理措施： 热情接待病人，详细介绍环境、管床医生及护士， 妥善安置病人 讲解疾病及治疗的相关知识，鼓励患者配合治疗 加强护患沟通，了解病人所需,护理评价：2012-07-26 08:00焦虑情绪减轻，对疾病有一定的了解，能积极配合治疗,2012-07-25 17：00,护理措施术前,4.知识缺乏：与对即将进行的手术及身体恢复不 了解有关 护理目标：病人能说出疾病的相关知识，主动配合完成术前准备护理措施： 与病人沟通，讲解手术过程、术前、术中 的配合及相关注意事项 做好术前病人的各项检查准备工作：皮试、 备皮、备血、禁饮食、胃肠道准备,护理评价：20
10、12-07-30 08:00病人主动配合术前各项检查，准备手术。,2012-07-29 15：00,护理措施术后,1.清理呼吸道无效：与全麻、呼吸道分泌物增加及腹部切口疼痛有关 护理目标：病人能进行有效的咳嗽咳痰，呼吸道通畅护理措施： 全麻未完全清醒时，给予去枕平卧、头偏向一侧 吸氧 协助病人按压切口，指导进行有效咳嗽、咳痰 遵医嘱应用化痰药及雾化 协助翻身拍背 护理评价：2012-08-01 7:45病人呼吸道通畅，能有效咳嗽咳痰,2012-07-31 18:00,护理措施术后,2.生活自理能力下降：与术后卧床休息，留置引流 管有关 护理目标：生活需要得到满足 护理措施：生活必需品放在患者触
11、手可及 的地方协助生活护理，协助大、小便， 温水擦身加强巡视病房，及时解 决病人所需,护理评价：2012-08-01 08:00病人术后生活需要得到满足,2012-07-31 18:00,3.舒适的改变：与切口痛、长时间卧床，留置引流管的刺激有关 护理目标：疼痛感减轻，病人感觉良好 护理措施： 做各种操作动作轻柔，避免引起病人疼痛 术后血压稳定后给予半卧位，放松腹肌， 减轻不适感 保持床单位清洁平整，做好生活护理 观察疼痛的部位、范围、持续时间，必要时 遵医嘱使用止痛药物,护理措施术后,护理评价：2012-08-03 08:00疼痛感减轻，睡眠逐渐改善,2012-08-02 18:00,4.营
12、养失调：低于机体需要量 与术中出血及术后禁食有关 护理目标：患者营养得以维持 护理措施： 术后患者禁食期间，遵医嘱经静脉输注 血制品或肠内、外营养支持。 鼓励病人多食高蛋白、高热量、富含维生素 和膳食纤维的食物，保证足够的体液摄入量。,护理措施术后,护理评价：2012-08-03患者营养状况良好，体液平衡。,2012-08-02 18:00,5.有脱管的可能：与引流管堵塞、扭曲， 或患者活动度过大等有关 护理目标：各引流管引流通畅，未发生脱管 护理措施： 定时挤压引流管，防止堵塞 巡视病房，保持引流管的通畅 注意观察引流液的色、量及性质 妥善固定，防止扭曲、牵拉,护理措施术后,护理评价：201
13、2-08-04 08:00病人置管期间引流通畅，未脱出,2012-08-03 18:00,6.有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床 及留置多根管道等有关,护理目标：保持患者皮肤完整性护理措施： 向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的 重要性及措施协助患者修剪指（趾）甲，温水擦洗qd， 衣服柔软，床铺平整经常翻身,护理措施术后,护理评价：2012-08-05 08:00住院期间病人的皮肤完整，无压疮。,2012-08-04 18:00,7.知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识,护理目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识护理措施： 经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足 病人的需求 讲解各引流管
14、引流的目的，及护理注意事项 根据病人理解程度，讲解疾病及手术后康复 治疗、功能锻炼的相关知识，消除焦虑。,护理措施术后,护理评价：2012-08-04 08:00患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理,2012-08-03 18:00,8.潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、出血、胆瘘,护理目标：能及时发现患者出现的并发症护理措施： 加强病情观察:包括神志、生命体征、尿 量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部切口及各种引流管的护理 及时查看各辅助检查：血常规、生化值、 淀粉酶等 加强营养支持 及时倾听患者主诉,护理措施术后,护理评价：2012-08-05 08:00患者暂未出现并发症,2012-08-04 18:00,目录,1.病史简介,2. 护理评估,3. 护理诊断,4. 护理措施,5. 健康教育,健康教育,1、介绍有关知识，并解释治疗措施，各种辅助检查的意义，消除其顾虑。,2、合理饮食，宜清淡、易消化、低脂肪、高热量、高维生素饮食。忌油炸、油腻等食物,如蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物 。应少量多餐、细嚼慢咽。,健康教育,3、和患者建立友好关系，劝诫其以平常心对待疾病，保持心情舒畅，避免情绪激动，防止肝脏切口面断裂，减少胆囊炎的发作。4、休息与运动适当。,Thank You !,
