1、时间：2018年10月17日地点：伤口门诊主持人：齐向君参加人：杨 颖 张 丹学习题目：2018年糖尿病足管理指南学习目的：通过学习2018年最新的糖尿病足管理指南，了解国内外最新动态，提高糖尿病足的护理方法,2018年糖尿病足管理指南,伤口门诊2018.10,糖尿病足是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大。目前我国主要是参考国际足病工作者与美国糖尿病足病学组制定的指南。但是，由于我国糖尿病足具有自身的特点，因此，中国医疗保健国际交流促进会组织全国足病相关专家起草了糖尿病足诊治指南。,一、糖尿病足及高危足的概念,糖尿病足：糖尿病患者因下肢远端神经异常
2、和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。糖尿病高危足：糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢(趾)史。,二、糖尿病足与下肢动脉病变的流行病学,国外资料显示在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40%60%，在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后。糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%10%。国内多中心研究资料显示我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5%1。单中心研究显示60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为35.4%2。我国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年
3、内新发溃疡发生率为31.6%3。,三、糖尿病足的临床表现,神经病变表现：患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时脚踩棉絮感。下肢缺血表现：皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，患者可合并有下肢间歇跛行症状。随着病变进展，可出现静息痛，趾端出现坏疽，足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡，部分患者可肢体感染。,四、糖尿病足的辅助检查,(一)神经系统检查糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy, DPN)可以通过以下几种方法得到诊断。,1、10 g尼龙丝检查法：,该方法是较为简便的感觉
4、神经检测方法，要具备一根特制的尼龙丝(其弯曲45能够产生10 g的压力)。检查开始前，通常在患者手掌或前臂试用该尼龙丝23次，让患者感受10 g尼龙丝产生压力的正常感觉。测试应对双侧足部进行检查；每个检查点施压时间约23 s，时间不宜过长；检查部位应避开胼胝、水疱和溃疡面等；建议检测点为第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨头处，足心，足掌外侧，足跟及足背第1、2跖骨间共10个点，患者有2个或2个以上感觉异常点则视为异常。,2、震动觉：,该检查是对深部组织感觉的半定量检查。在进行前，首先将振动的音叉柄置于患者乳突处让其感受音叉的振动，然后分别置于双足的骨性凸起部位进行比较检查(第1跖趾关节内侧，内
5、外踝)。,3、踝反射、痛觉、温度觉：,这3种检查方法，也可以应用于糖尿病周围神经病变的诊断。,4、神经传导速度(NCV)：,过去被认为是DPN诊断的金标准4，通常认为有两项或以上NCV减慢者结合其他症状体征及辅助检查可考虑存在DPN。,(二)血管病变检查,1、体检：通过触诊，扪及股、腘、足背动脉和(或)胫后动脉搏动了解下肢血管病变；通过Buerger试验了解下肢缺血情况。,2、皮肤温度检查：,红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法，最好采用温度差判断肢体血供。,3、踝动脉肱动脉血压比值，又称踝肱指数( ABI)：,ABI反映的是肢体的血运状况，正常值为0.91.3，0.710.
6、89为轻度缺血，0.50.7为中度缺血，1.3，则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化，部分ABI正常患者，可能存在假阴性，可采用平板运动试验或趾臂指数(TBI)测定来纠正。,4、经皮氧分压(TcPO2)：,正常人足背TcPO240 mmHg；如30 mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合；如TcPO220 mmHg，足溃疡几乎没有愈台的可能。,5、血管影像检查：,包括动脉彩色多普勒超声检查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)。血管彩色多普勒检查具有无创、简便的特点，可以了解动脉硬化斑块状况及有无动脉狭窄或闭塞，适用于血管病变大范围
7、筛查。CTA和MRA具有成像清晰的特点，可以显示血管有无狭窄或闭塞，但准确率低于DSA。对于肾功能正常者，CTA目前可作为糖尿病足下肢血管病变的首选影像学检查手段。DSA仍是诊断下肢血管病变的金标准，可以准确显示动脉堵塞状况及侧支循环建立情况，对外科治疗方案的选择有重要作用。,五、糖尿病足的诊断,(一)糖尿病下肢血管病变的诊断诊断依据：(1)符合糖尿病诊断；(2)具有下肢缺血的临床表现；(3)辅助检查提示下肢血管病变。静息时ABI0.9，但运动时出现下肢不适症状，行踏车平板试验后ABI降低15%20%或影像学提示血管存在狭窄。,(二)糖尿病周围神经病变的诊断,明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或
8、之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：(1)温度觉异常；(2)尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；(3)振动觉异常；(4)踝反射消失；(5)NCV有2项或2项以上减慢。,排除其他病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗死、格林巴利综合征、严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。,个别学者对DPN诊断进行分层，第1层指有DPN的症状或体征(踝反射、压力觉、振动觉、针刺觉、温度觉任意1项体征为阳性)，同时存在神经传导功能
9、异常，可确诊；第2层指有DPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项及以上体征为阳性，可临床诊断；第3层指有DPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性，为疑似诊断；第4层指无症状和体征，仅存在神经传导功能异常，为亚临床诊断5。,(三)糖尿病足感染,糖尿病患者足踝以下部位的感染，糖尿病足感染依据感染范围和症状分为轻中重度。表1糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分级,(四)糖尿病足的分类、分级,糖尿病足的表现为感染、溃疡和坏疽。溃疡依据病因可分为神经性、缺血性和混合性溃疡；坏疽的性质可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽3种类型。治疗前对糖尿病足患者进行正确的分类和分级，有助于选择合理的治疗方案
10、和判断预后。,依据溃疡的病因进行分类,(1)神经性溃疡：神经性溃疡患者通常有患足麻木、感觉异常、皮肤干燥，但皮温正常，足背动脉搏动良好。病情严重者可发展为神经性关节病(Charcot关节病)。,(2)神经缺血性溃疡：,同时具有周围神经病变和周围血管病变，糖尿病足患者以此类居多。患者除了有神经性溃疡症状外还有下肢发凉感、间歇性跛行、静息痛等，足背动脉搏动减弱或消失，足部皮温减低，在进行清创换药时创面渗血少。,(3)单纯缺血性溃疡：,此类患者无周围神经病变，以缺血性改变为主，较少见，需根据症状、体征及相关检查排除周围神经病变后方可诊断。,依据坏疽的性质分类,(1)湿性坏疽：糖尿病湿性坏疽发病人数较
11、多。多因肢端循环及微循环障碍，常伴周围神经病变和患足感染。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍等，严重者常伴有毒血症或败血症等临床表现。(2)干性坏疽：糖尿病干性坏疽发病人数较少，占糖尿病足坏疽的5.0%。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，致管腔狭窄或闭塞，局部血供障碍，最终导致缺血组织发生干性坏疽。,(3)混合性坏疽：混合性坏疽较干性坏疽稍多见，占糖尿病足坏疽的15.2%。肢端局部血供障碍引起干性坏疽，而病变另一部分合并感染。,3糖尿病足的分级,依据不同的病变程度需要对糖尿病足进行分级，目前临床上广为接受的分级方法主要有Wagner分级、Texas分级，但因为糖尿病足病情复杂，血管病变
12、、神经病变、感染的程度、软组织及骨质破坏情况等差异大，所以任何一种分级方法都不可能做到十全十美。,(1)Wagner分级：,此分级方法首先由Meggitt于1976年提出，Wagner7后来加以推广，是目前临床及科研中应用最为广泛的分级方法(表2)。,(2)Texas分级法,Texas分级法是由美国Texas San Antonio大学Lavery等8提出的(表3)，此分级方法从病变程度和病因两个方面对糖尿病足溃疡及坏疽进行评估，更好地体现了创面感染和缺血的情况，相对于Wagner分级在评价创面的严重性和预测肢体预后情况上更好。,(3)空军总医院分级法：,空军总医院内分泌科李仕明主任依据机体组
13、织抗感染能力及坏疽病变的性质、范围、深度作为分级的依据和说明感染严重程度的依据，结合国内外分级标准，将糖尿病足按病变程度划分为05级，提出了空军总医院糖尿病足分级方法。,0级：皮肤无开放性病灶。常表现为肢端供血不足、皮温凉、颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表现。1级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血泡、鸡眼或胼胝、冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染延肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多。足或趾皮肤灶性干性坏疽，但肌
14、腱韧带尚无破坏。,3级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数趾干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。4级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，Charcot关节病，部分足或趾发生湿性或干性严重坏疽或坏死。5级：足的大部分或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，尸干，常波及踝关节及小腿。一般多采取大截肢。,六、糖尿病足预后,糖尿病足的最终结局是：溃疡愈合截肢和死亡。,七、糖尿病足的治疗,(一)糖尿病足的治疗目标及治疗策略糖尿病足的治疗目标：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心、脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者死亡率；预防
15、缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。,糖尿病足的治疗策略：一级预防防止或延缓神经病变、周围血管病变的发生；二级预防缓解症状，延缓神经病变、周围血管病变的进展；三级预防血运重建，溃疡综合治疗，降低截肢率和心血管事件发生率。,(二)糖尿病足的内科治疗,在糖尿病足的药物治疗中，要重视综合治疗。糖尿病足常分为3种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型(也叫混合型)。研究发现，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见9。对于神经病变型，目前除治疗神经病变外，重要的是患肢减压，局部清创可促进溃疡愈合10；而对于缺血型病变则可以通过药物治疗
16、，运动锻炼和重建下肢血流的方法，取得一定疗效11,12；即使混合型病变，如果血流得到改善，其神经病变也可得到部分缓解。,1、良好的代谢管理：,对于糖尿病足患者，应积极进行血糖控制，首选胰岛素控制血糖9，同时对患者进行充分地血糖控制糖化血红蛋白(HbA1c)7%，同时尽可能减少低血糖的发生以降低足溃疡和感染的发生率，继而降低患者的截肢风险13。,但由于糖尿病足患者常常年龄较大，合并症及并发症较多，因此不能一味地强调将患者的HbA1c控制在7%以下，此时应该参照中华医学会内分泌学分会制定的中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识推荐的个体化控制目标14。,对于糖尿病足合并高血压者，应将血压控
17、制在140/85 mmHg以下；糖尿病足合并脂代谢患者，应给予他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.1 mmol/L以下，若患者同时合并下肢动脉病变，则应将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.7 mmol/L以下；若无临床禁忌，应该给予小剂量阿司匹林(75150 mg/d)15。,2、下肢运动康复治疗：,对于足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者，运动锻炼能改善间歇性跛行患者的步行距离及行走时间16。,与安慰剂或常规护理相比较，监督下的运动康复锻炼可显著提高下肢动脉病变患者的最大步行距离加权均数差(WMD)218.01 m, 95%CI：161.54274.48 m，P0.000 01、
18、无痛行走距离(WMD174.19 m, 95%CI：130.25218.13 m, P0.000 01)、6 min步行距离(WMD42.91 m，95%CI：25.4159.41 m，P0.000 01)17。,同时还可以显著提高下肢动脉病变患者的运动功能指标，如行走受损问卷(WIQ)距离评分、WIQ速度评分、WIQ爬梯评分。提示强化步行运动可以提高足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者的运动耐受性，改善运动功能，且不增加不良事件的发生，是一种安全有效的治疗方式17。,3、药物治疗,(1)扩张血管药物治疗：目前临床所用的血管扩张药包括脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘
19、呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等。,(2)抗血小板药物治疗,在糖尿病足患者，氯吡格雷是有适应证的抗血小板药物，与阿司匹林相比，氯吡格雷联合阿司匹林的抗血小板治疗能显著降低其全因死亡率(RR0.73，95%CI：0.580.93)和心血管事件(RR0.81，95%CI：0.670.98)发生，但严重出血的风险轻度增加30。,(3)抗凝血药物：,肝素、低分子肝素及口服抗凝血药物目前没有明确的证据支持在糖尿病足前期的间歇性跛行阶段应用抗凝血治疗33。,从某种程度上讲，上述药物治疗方法仅仅是对于轻至中度的下肢动脉缺血性病变的患者延缓其病变的发展，是糖尿病足治疗的基础；但对于严重下肢缺血(CLI)患者多数并
20、不能达到改善症状、保肢的目的。因此，对于缺血严重而内科常规治疗无效者，需行经皮介入治疗或外科手术治疗。,(三)手术干预治疗,对于缺血严重，系统药物治疗效果不理想的患者，手术血流重建则是必要的措施。手术血流重建的方法，有以下几种：,1、下肢动脉腔内介入治疗,主要具体方法包括经皮穿刺动脉内成形(主要指普通/药物涂层球囊扩张术)和在球囊扩张的基础上支架成形术或直接的动脉腔内支架成形术以及目前常用的各种减容手术。作为一种微创手段，可以作为首选，尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉旁路手术时36,37。,2、下肢动脉旁路移植,常用方法有膝上旁路和膝下旁路等，具体手术方式根据术者经验及患者血管条
21、件而定。,3、干细胞移植,干细胞目前尚不能作为治疗糖尿病下肢血管病变的常规手段，国内外研究报道干细胞移植治疗下肢血管病变有一定疗效。目前干细胞移植包括自体和异体移植，是最近十多年发展起来的新技术。自体干细胞移植在国内得到一定程度的普及，取得了良好的效果。,4、围手术期的处理,无论采用哪种治疗方法，均要重视围手术期的处理。除内科药物治疗外，主要有以下几种措施：(1)抗凝治疗：糖尿病下肢缺血患者，多为血液高凝状态，可以采用抗凝措施防止血栓形成，尤其是在膝下动脉血运重建后。(2)抗血小板治疗：常规应用。(3)扩血管药物：常规应用。(4)降纤治疗：糖尿病足患者的纤维蛋白原高于正常者，可给予降纤治疗。,
22、(四)糖尿病足创面处理,1、促进创面愈合的前提条件：在创面处理的同时，需积极进行全身情况的治疗，包括控制血糖、抗感染、代谢调节、下肢血运重建等。,2、非手术治疗,(1)姑息性清创：换药时，在避免活动性出血和过度损失健康组织的前提下，可用组织剪去除明确坏死组织，以缩短自溶性清创时间，减少感染机会，改善深部组织引流，但须注意保留间生态组织。,(2)创面换药：创面换药可门诊进行，根据创面感染程度和渗出量决定换药频次。(3)创面用药：根据创面不同阶段选择创面用药，如创面以感染表现为主，可单独应用碘伏等消毒剂，加强换药频次；如创面坏死组织已溶脱，基底肉芽组织开始增生，可选择消毒杀菌类药物和促进生长类药物
23、复合使用。,(4)敷料选择：优先选择具有杀菌、吸附渗液、保持创面适度湿性、防粘连等具有复合功能且高性价比的伤口敷料，也可根据创面情况选择多种单一功能敷料逐层覆盖使用。(5)持续封闭式负压吸引：可有效改善创面引流，加速坏死组织溶脱和肉芽组织增生，但需住院接受治疗。对糖尿病足创面应注意避免压力设置过高、避免因覆盖不当导致相邻足趾压迫缺血。,(6)生物治疗,干细胞疗法：可选择自体骨髓干细胞或外周血干细胞，小腿肌肉多点注射后有助于促进缺血肢体的侧支循环建立，改善远端缺血状况。自体富血小板血浆凝胶外用疗法：可有效改善缺血性创面的局部肉芽组织增生能力，但需应用于清创后相对无菌创面。蛆虫疗法：可用于加速去除创面坏死组织，缩短疗程，但需采用医用级蛆虫。,(7)减压支具应用：在治疗和愈后预防复发过程中，应根据创面部位，适时选择减压鞋垫、糖尿病足鞋等专业支具，有助于避免创面加深和复发。(8)物理治疗：理疗和创面高压氧治疗，有助于改善创面的炎症和微循环状况，促进创面愈合,3、手术治疗,应根据创面情况、患者全身状况，适时进行清创术或植皮术等手术治疗，可有效去除坏死组织，尽早封闭创面，显著缩短疗程，避免因长期换药导致下肢废用性肌萎缩、骨质疏松、深静脉血栓及心肺功能下降等并发症。,
