1、ACS患者双抗规范化治疗-PCI与非血运重建,PCI双抗治疗 -预处理，术后维持时间，剂量,PCI技术不断革新，引领ACS治疗新时代,1983年，直接PTCA术首次应用于AMI 1990s初，PAMI等研究证实PTCA比溶栓疗效更佳 但较高的再狭窄率限制了PTCA的进一步发展,1987年，世界首例支架术成功，极大改善了PTCA的再狭窄问题；90年代，冠脉支架置入术取代PTCA成为PCI的主要手段，但再狭窄问题仍残存,1999年，药物洗脱支架问世DES基本解决了再狭窄问题，进一步提高了PCI的疗效随着更多新一代DES问世，其疗效和安全性不断提升,抗血小板治疗的同步发展是PCI技术进步的重要基石,
2、阿司匹林作为第一代抗血小板药物开始进入临床应用,1997,1990s中后期,1978,1970s-1980s,2007,噻氯匹定作为第一代噻吩并吡啶类抗血小板药，显示出较ASA更强的疗效，同时为预防PTCA术后再狭窄提供新选择,噻氯匹定+ASA双联研究为BMS置入术后血栓形成的预防带来新希望,氯吡格雷疗效及安全性获大量循证验证，最终取代噻氯匹定成为临床主流用药,新型P2Y12抑制剂出台，带给临床更多选择,氯吡格雷+ASA良好的早/长期疗效和安全性极大满足了DES对抗血小板治疗的需求，促进DES进一步普及,噻氯匹定上市,氯吡格雷上市,双联抗血小板起步,双抗时代全面开启,急性冠脉综合征（ACS）应
3、尽早启动抗血小板治疗,血小板活化出现在动脉粥样硬化早期,Wolfgang Koenig, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:15-26Falk E, Nakano M, Bentzon JF, et al. European Heart Journal 2013;34:719-28Franchi F, Angiolillo DJ. Nat Rev Cardiol. 2014 Epub ahead of print,动脉粥样斑块形成期（无临床症状，血小板已活化）,ACS急性期（心绞痛、心梗）,斑块破裂，血小板粘附、活化、聚集，血栓形成，导
4、致ACS急性发作2,3,动脉粥样硬化病变过程1,血管内皮损伤，血液高切变应力等因素促发血小板活化；血小板活化启动动脉粥样硬化斑块形成2,不断积累的证据显示，到达PCI导管室前给予抗血小板药物预处理可带来显著临床获益,Drler J, Edlinger M, Alber HF, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61. Koul S, Smith JG, Scherstn F, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97. Bellemain-Appaix A, OConnor SA, Silvain J, et al.
5、 JAMA. 2012;308(23):2507-16.,早期获益,长期获益,所谓预处理是指在到达PCI导管室之前给予氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治疗，包括：急救医生在院前处方或在转诊医院处方或转运至PCI中心途中处方,氯吡格雷预处理，实现早期临床获益,奥地利登记研究共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例在院前或在转诊医院或在转运至PCI中途接受氯吡格雷预处理。两组大出血率无显著差异。* 经多变量分析校正,Tagliabue E, Agresti R, Carcangiu ML, et al. Lancet. 2001;358:527-33.Drler J, Edling
6、er M, Alber HF, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61.,RRR=30%,P=0.03,30天联合终点*1,PCI-CURE研究纳入2658例行PCI的NSTMI-ACS患者，其中1313例在院前或在转诊医院或在转运至PCI中途接受氯吡格雷300mg预处理。两组大出血率无显著差异。*心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建,RRR=40%,P=0.048,院内死亡*2,氯吡格雷预处理降低院内和30天死亡风险,氯吡格雷预处理，实现长期临床获益,Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, et al. JAMA. 2002
7、;288(19):2411-20.Koul S, Smith JG, Scherstn F, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97.,RRR=27%,1年联合终点*1,CREDO研究纳入2116例PCI患者，术前氯吡格雷预处理(300mg)或安慰剂治疗;术后，氯吡格雷组继续氯吡格雷维持治疗1年，而安慰剂组则在氯吡格雷维持治疗28天后转换为安慰剂治疗。两组大出血率无显著差异。*联合终点指死亡，心梗和中风,RRR=24%,SCAAR研究，共纳入13847例直接PCI的STEMI患者，其中9813例在到达导管室前接受了氯吡格雷预处理。随访1年，主要研究终点为
8、1年死亡与MI联合终点。两组大出血率无显著差异。,1年死亡2,氯吡格雷预处理降低1年死亡、心梗风险,P=0.02,P0.05,氯吡格雷预处理不增加ACS患者出血风险,Bellemain-Appaix A, OConnor SA, Silvain J, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-16. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson M, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. N Engl J Med. 2001,345:494-50
9、2.,4. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson M, et al. JAMA. 2005;294:1224-32.5. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP,et al. Lancet 2005; 366: 1607-21.,其他P2Y12受体抑制剂预处理研究现况,普拉格雷,ACCOAST研究1,ATLANTIC研究2,*心脏死亡/心梗/卒中/紧急血运重建/GPIIa/IIIb拮抗剂挽救治疗,NSTE-ACS患者预处理普拉格雷未见临床获益，且增加出血风险,已进行STEMI患者预处理替格瑞洛的临床研究,替格瑞洛,Montalescot G, et al.
10、 N Engl J Med. 2013 Sep 12;369(11):999-1010.http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01347580?term=atlantic&rank=1&submit_fld_opt=,新型P2Y12抑制剂出台，带给临床更多选择,Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,新型抗血小板药物疗效初获肯定,普拉格雷：显著降低拟行PCI的中高危ACS患者15个月CV死亡/MI/卒中风险达19%,替格瑞洛：显著降低12个月CV死亡
11、/MI/卒中风险达16%,N Engl J Med. 2007;357:2001-15.N Engl J Med. 2009;361:1045-57.,氯吡格雷,普拉格雷,PLATO研究PPCI亚组分析：替格瑞洛与氯吡格雷两组疗效无显著差异,Steg PG, James S, Harrington RA, et al. Circulation.2010;122:2131-41.,P=0.07,PLATO研究直接PCI (PPCI)患者的亚组分析共纳入PLATO研究中7544例行PPCI的STEMI患者；结果发现氯吡格雷与替格瑞洛治疗均降低了主要终点(MI/卒中/CV死亡)发生风险，但两治疗组间
12、无统计学差异(P=0.07)；总体大出血发生率也无显著差异，但致死性出血率替格瑞洛组(0.2%)高于氯吡格雷组(0.1%) 。,PCI术后抗血小板治疗探讨,PCI术后抗血小板治疗途径,ESC 2014 心肌血运重建指南,ESC2014 心肌血运重建指南对PCI术后DAPT治疗，维持剂量及时间的推荐,2014 欧洲心脏病学会心肌血运重建指南推荐,择期PCI对于支架置入术后的抗血小板治疗，药物洗脱支架（DES）置入术后应给予双联抗血小板治疗6 个月接受第二代DES 置入后的高危出血风险患者应接受双重抗血小板治疗3 个月而对于存在高缺血和低出血风险的患者，或许可以给予双重抗血小板治疗6 个月以上NS
13、TE-ACS&STEMI PCI在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂（氯比格雷，普拉格雷，或替格瑞洛）并维持超过12个月。,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012,术后阿司匹林100 mg/d长期维持。接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少1个月，最好持续应用12个月( IB)。置入DES的患者双联抗血小板治疗至少12个月(IB)对ACS患者，无论置入BMS或DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB)双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血,中华医学会心血管病学会分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管杂志，2012,40:271-7,双
14、联抗血小板疗程探索：长程治疗对高危冠心病介入患者尤为重要,高风险患者使用氯吡格雷18个月较12个月更显著地降低了迟发血栓形成危险,氯吡格雷治疗12个月组（n=160）,氯吡格雷治疗18个月组（n=176）,迟发支架内血栓形成,5.6%,1.1%,研究纳入的高风险患者为：合并糖尿病、低射血分数（20mm）、小血管病变(2.5mm),TYCOON研究随访4年：与12个月相比，DES患者使用氯吡格雷24个月更为显著地预防支架迟发血栓形成，提高了患者生存率。,Jia Dean, et al. Clin. Cardiol.2009, 32, 3:164168 Am J Caidiol,. 2009;10
15、4:1357-1361,延长双联抗血小板治疗时间， 高危DES患者获益更多,TYCOON研究随访4年：与12个月相比，DES患者使用氯吡格雷24个月更为显著地减少了ST。,延长双联抗血小板治疗时间， 高危DES患者获益更多,高风险患者使用氯吡格雷18个月较12个月更显著地降低了迟发血栓形成危险,Clin. Cardiol.2009, 32, 3:164168,氯吡格雷治疗12个月组（n=160）,氯吡格雷治疗18个月组（n=176）,迟发支架内血栓形成,5.6%,1.1%,研究纳入的高风险患者为：合并糖尿病、低射血分数（20mm）、小血管病变(2.5mm),DAPT试验,DPAT研究迄今评估延
16、长双抗治疗安全性和有效性的最大规模研究。置入药物洗脱支架后可通过延长双抗治疗至1年以上以减少心肌梗死的发生。,DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Trial) 研究评估3年双联抗血小板治疗的作用,New England Journal of Medicine 371.23 (2014): 2155-2166.,DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Trial) 研究将评估3年双联抗血小板治疗的作用,开放DAPT治疗,双盲安慰剂随机对照(RCT):12个月时明确符合入组条件12个月和30个月DAPT组的患者联合主要终点：支架血栓和MACCE；
17、次要终点：严重出血33个月的随访包括3个月“反弹期”BMS组12个月vs30个月同期进行研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药物的选择（氯吡格雷或普扎格雷）,DES n=15,245BMS n=5,400,RDES n=12,196BMS n=4,320,初步阶段：入组,随机化：所有符合入组条件的患者,0 月,6个 月,12个 月,15个 月,30个 月,治疗结束,随访结束,33个 月,有MACCE*或严重出血的患者随访至12 个月，但是不符12个月时入组的入组条件,MACCE*: Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event 严重心脑血管不良
18、反应,FDA Townhall Meeting, TCT Oct 15, 2008,结果获证了30个月双抗治疗相对于12个月治疗的明显获益，同时发现双抗治疗增加了出血发生率，但并未增加致死性出血。DAPT研究结果显示，1年以上的双联抗血小板治疗，可降低支架置入术后1230个月的支架内血栓和主要不良心脑血管事件发生率，但增加了出血发生率，死亡率亦似有升高。对于出血风险较大的患者，双抗治疗时间可考虑缩短至6个月。,DAPT研究结论与意义,PCI术后抗血小板治疗探讨,PCI术后抗血小板治疗途径,Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS
19、 Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular I
20、nterventions (EAPCI)J. European heart journal, 2014: ehu278.,2014 欧洲心脏病学会心肌血运重建指南,择期PCI术前建议服用氯比格雷600mg或更大剂量的负荷剂量，75mg/日维持剂量NSTE-ACS&STEMI PCI在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂并维持超过12个月：氯比格雷600mg负荷剂量，维持剂量75mg/日；替格瑞洛180mg负荷剂量，维持剂量90mg，2次/日；普拉格雷60mg负荷剂量，维持剂量10mg/日；,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012,PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷，术前6h或更早服用者，通常给予
21、氯吡格雷300 mg负荷剂量。如果术前6h未服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600 mg负荷剂量，此后给予75 mg/d维持。,中华医学会心血管病学会分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管杂志，2012,40:271-7,患者对抗血小板反应存在多样性，如何确定剂量？,血小板集聚功能的改变（ 5M ADP诱导的血小板聚集）, = -20,-10,0,11,20,31,40,51,60,71,80,91,100,病例数,Adapted from: Serebrauny V et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:246-51,低反应者是否有发生血栓事件的危
22、险 ?,高反应者是否有出血的风险?,氯吡格雷剂量升高，低反应患者的比率减少,24小时时血小板聚集率 (5mM ADP诱导的血小板聚集),Gurbel PA et al. J Am Coll Cardiol 2005;45 1382,氯吡格雷150mg维持剂量可更强抑制血小板，改善内皮功能和减少炎症反应,*FMD：血流介导的肱动脉舒张；NMD：内皮非依赖性血管舒张功能,JACC.2011;57:771-8,在PCI患者中随机化对比氯吡格雷高维持剂量和标准剂量治疗30天 ，对患者血小板抑制、内皮功能和炎症的影响,氯吡格雷：加倍剂量 vs. 标准剂量主要结局(PCI 患者),Current stud
23、y,氯吡格雷加倍剂量 vs 标准剂量确诊的支架内血栓形成 (冠脉造影证实),Current study,氯吡格雷：加倍剂量 vs 标准剂量出血（PCI人群）,1颅内出血, 血红蛋白降低 5 g/dL (每输注1U RBC 计算为血红蛋白下降 1 g/dL) 或致死性2严重出血 +致残或眼内出血或需要输血 2-3 U3致死性或血红蛋白 5 g/dL, 明显低血压 + 升压剂/手术, 颅内出血或输血 4 U,DES术后抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊,抗血小板治疗,疗程?Duration,剂量?Dosage,缺血事件、出血风险、依从性、价格,血运重建双抗治疗总结,DES的使用在降低再狭窄
24、的同时也带来了新问题支架血栓形成，尤其是晚期支架血栓形成的风险。PCI术后双联抗血小板疗程目前的共识仍为12个月，DES术后双联抗血小板治疗时间大于1年，高危患者可获益。氯吡格雷的维持剂量75mg，有研究表明150mg可进一步降低心血管不良事件,非血运重建,未接受血运重建治疗的ACS患者接受指南推荐双联抗血小板治疗的情况不理想1：,出院时患者使用双联抗血小板治疗的比例 50%，较住院期间明显下降2,三级医院的氯吡格雷使用率为63%，而二级医院 36.5%33,正确使用氯吡格雷300mgLD的比例 20%2,50%,氯吡格雷使用率（%）,20%,Sino-GRACE. Zhao FH, et a
25、l. Chin Med J. 2008; 121(1): 12-16.GRACE. Fox KA, et al. BMJ. 2006; 333(7578): 1091.Gao R, et al. Heart. 2008; 94: 554-560.,LD：负荷剂量,2013年抗血小板治疗中国专家共识,中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床实验结果，综合国内外多家权威机构发布的最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了抗血小板治疗中国专家共识，并发表在2013年3月的中华心血管病杂志上,Chin J Cardiol.March 2013
26、,Vol.41 No.3,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,UA/NSTEMI尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义,所有患者立即口服阿司匹林 300 mg，75 100 mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300 mg（保守治疗患者），然后75mg/d，至少12个月。考虑用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。,临床推荐,Chin J Cardiol.M
27、arch 2013,Vol.41 No.3,STEMI,STEMI:无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后1.立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量75-100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。2.使用阿司匹林的基础上：（1）接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷剂量300mg（年龄75岁）或75mg（年龄75岁），维持剂量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷剂量300-600mg，维持剂量75mg/d，至少12个月；（2）发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；（3）接受溶栓的PCI患者，溶
28、栓后24h内口服300mg负荷剂量，24h后口服300-600mg负荷剂量，维持剂量75mg/d，至少12个月；（4）未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月。,氯吡格雷 300mgLD/75mgMD显著降低UA/NSTEMI患者30天心血管死亡/非致死MI/卒中发生风险达21%,CURE研究：对于UA/NSTEMI患者，氯吡格雷 300mgLD/75mgMD+ASA组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低。,The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502.Yusuf S. Mehta, S. R.
29、 Zhao, F, et al. Circulation 2003;107:966-972.,安全性：氯吡格雷组与安慰剂组相比，危及生命出血发生率无显著差异(2.2% vs. 1.8%, p=0.13)。,氯吡格雷300mgLD/75mgMD显著降低UA/NSTEMI患者长期缺血风险,CURE研究：其中7985例（64%）UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建（PCI和/或CABG）治疗。氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低。,12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中,非血运重建UA/NSTEMI患者RRR=20%（P0.0
30、5）,血运重建UA/NSTEMI患者RRR=18%（P0.05）,安全性：氯吡格雷组与安慰剂组相比危及生命出血发生率无显著差异(2.2% vs. 1.8%, p=0.13)。,The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502.,权威指南一致推荐：所有ACS患者均应接受全程、规范化的双联抗血小板治疗1-6,ESC STEMI指南. Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012; 33(20): 2569-2619.ACCF/AHA UA/NSTEMI指南. Jneid H, et al. J Am Col
31、l Cardiol. 2012; 60(7): 645-681.中国UA/NSTEMI指南. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2012; 40(5): 353-367.中国PCI指南.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组. 中华心血管病杂志. 2012; 40(40): 271-277.5. ACCF/AHA STEMI指南. OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 140.6. 2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,一旦确证ACS，应立即在ASA基础上加用氯吡格雷负荷量300mg,ACS患者应给予ASA+氯吡格雷75mg/d维持治疗1年,总结,非血运重建治疗的ACS患者临床风险更高，更应接受全程、规范化的双联抗血小板治疗阿司匹林基础上联合氯吡格雷双联抗血小板治疗是非血运重建ACS患者治疗的基石阿司匹林基础上联合氯吡格雷双联抗血小板维持治疗1年，显著降低非血运重建患者缺血事件发生率,THANKS！,服务理念中的“点点”理解多一点 真情浓一点学习勤一点 品质高一点理由少一点 效率高一点 处理问题灵活点 工作过程用心点对待同事宽容点 互相协作快乐点,
