1、复合麻醉与麻醉学发展,新型药物的不断出现推动了麻醉学的持续发展；复合麻醉技术是麻醉学发展的标志致一，所带来的麻醉管理新问题，引发我们对全麻机制、麻醉本质、麻醉成分等理论的再认识，其中麻醉深度的判断及监测成为这些研究这些问题的关键；BIS的出现对理解和解决上述问题提供了一定帮助，但并不完善，“只有更好，没有最好”。,复合麻醉,单一药物发展到复合用药单一技术发展到联合技术多模式： 静脉复合 静吸复合 吸入复合 全麻与阻滞的联合,复合麻醉的意义,积极的方面：麻醉的可控性更强，效果更完善，安全性更高，管理更容易；另一方面：麻醉管理变得既“过于简单”而实际又更加复杂，使单一的监测指标有时变得意义很小甚至
2、毫无意义；麻醉基本理论（麻醉本质、麻醉成分、麻醉深度）的再学习，再提高。,麻醉定义与麻醉深度,1846年Oliver Wendell Holmes 首先创用麻醉一词描述一种能施行外科手术的新现象，这种现象是病人对外科手术创伤不能感知的状态（the state in which a patient is insensible to the trauma of surgery ）1847年Plomley首先提出了麻醉深度的概念，将麻醉深度分为三期：陶醉、兴奋（有或无意识）和较深的麻醉,麻醉学发展-伴随着药物的出现,现代麻醉学开端1846 Morton (1842 Long 乙醚)1847 Snow
3、乙醚吸入麻醉提出麻醉分期，将乙醚麻醉分为五级,乙醚麻醉分期,Guedel （1937）：称之为经典麻醉分期，它奠定了麻醉深度和麻醉成分理论的基础，对麻醉管理起到了重要作用。乙醚麻醉分期是以横纹肌张力为主的体征，包括躯体肌肉张力、呼吸型式和眼征，分为四期： 一期:痛觉消失期（镇痛期） 二期:谵妄兴奋期 三期:外科手术期，由浅至深又分为四级 四期:延髓麻醉期,外科麻醉期-三期（1-4级）,由兴奋转为安静，在大脑皮质功能抑制的基础上，皮质下中枢（间脑、中脑、脑桥）自上而下逐渐受到抑制，脊髓则由下而上被抑制；呼吸转位规则开始，至接近停止为止；脉搏、血压平稳反射活动减弱肌肉松弛,三期二级,眼球固定为本级
4、开始的标志；在眼睑反射、吞咽及呕吐反射消失（中脑、脑桥及延脑的呼吸中枢抑制）的基础上，腹膜反射消失（脊髓抑制上升至腰段）；呼吸血压正常（延脑生命中枢尚未受到影响）；肌肉松弛，可进行大多外科手术。,现代麻醉的四要素,麻醉,镇静,镇痛,肌松,反射抑制,全麻四要素,1）意识消失 2）良好（足够）的镇痛 3）肌肉松弛 4）过度反应的抑制,乙醚与麻醉成分,感觉阻滞-镇痛：麻醉的首要目的意识的抑制-意识不存在运动神经阻滞-肌松自主神经反射的抑制“如果乙醚去掉了不良作用，应该是最理想的麻醉药”。为什么？因为：一种麻醉药的吸入就可满足全身麻醉的所有要素，且有典型的分期分级征象，无需任何仪器监测，就可知道麻醉处
5、在何种深度，根据手术的需要任意调控。,全麻的本质-意识,Prys-Roberts（1987）将麻醉要素分为两部分：意识的消失为麻醉的本质部分，使病人对手术刺激无感知，手术后对疼痛无回忆；对伤害性刺激反应的抑制为麻醉的辅助部分，包括：疼痛的控制、肌肉的松弛、自主反应的抑制，可以通过不同的药物有针对性地分别达到；奠定了复合麻醉的理论基础。,麻醉性镇痛药,1803年 Serturrer 从阿片中分离出吗啡,芬太尼家族,麻醉学发展-肌松药的出现（里程碑）,肌松药（1935年King 从植物中分离出箭毒，1942年用于临床）改善了麻醉效果，避免了深麻醉，使麻醉变得“更容易、更可控”；成为现代复合麻醉的重
6、要组成部分。,肌松药带来的问题,肌张力和肌肉运动是判断乙醚麻醉分期分级的重要指标，肌松药的出现失去了判断麻醉深度很有价值的两项体征： 1）肌肉张力 2）呼吸（频率和容量）乙醚麻醉分期的临床实用价值明显降低甚至已经不存在；使麻醉深度的判断成为复合麻醉的难题。,临床麻醉关注问题的变化,1945年Lancet杂志的论述讨论了肌松药带来的新问题。之后文献中就陆续出现了术中知晓（awareness）的报道；麻醉的危险在此以前的100年间害怕过深，而以后就变得担心太浅；探讨新的监测技术能可靠的知道手术中病人的意识状态，保证全麻中无知晓。,MAC与吸入麻醉,现代麻醉是以吸入麻醉开始的，MAC的出现较好的解决
7、了吸入麻醉的监测问题。,Prys-Roberts独特见解（1987）,疼痛是清醒状态下对伤害性刺激的感觉，而麻醉是一种药物诱导的无意识状态，意识一旦消失，病人就失去了对伤害性刺激的感知且不能回忆，也就没有疼痛。意识不存在的全麻的本质；意识消失是阈值性（全或无）现象，故麻醉不存在深度。,意识消失的阈值究竟是多少?,用何种手段来监测？其标准是多少？从临床角度讲，合适的标准应该是术中无感知，无知晓，术后无回忆。这显然都是对意识而言的，没包括血流动力学的反应。,全麻的定义与意识水平,全麻中最本质的东西是意识的不存在（无意识），这一观点已成共识但意识的不同水平（清醒、困倦、睡眠、昏迷至意识消失）与临床麻
8、醉深度并非是一相同概念,“麻醉是为手术而存在的”,无意识必须是在手术刺激条件下的无意识，由于手术刺激的强度是不同的，达到其唤起意识的麻醉深度理应是不同的麻醉就应该根据手术的需要（不同手术类型和不同进程）控制不同的深度，使手术全程都处在无意识状态，才能达到合适的或所谓的“理想麻醉状态”,Stanski的观点(1990),麻醉深度是一临床名词，取决于不同的药物效应和不同的临床需求，其中包含了多种药物效应的相互作用。麻醉状态是多种药理效应的综合结果，并非每种麻醉药物都具有所需的全部效应。强化了复合麻醉的概念，相互配合，取长补短，在维持机体正常生理状态的基础上满足麻醉各要素。,麻醉成分与药物作用,传统
9、的乙醚吸入麻醉可以达到上述麻醉的本质部分和辅助部分现在的复合麻醉技术可以通过不同特异的药物分别达到这些效应（分离的药理效应） 1）异丙酚无镇痛作用，但可使意识消失，清醒后无 痛觉和回忆； 2）麻醉性镇痛药及其他镇痛药（如解热镇痛药）可 使疼痛减轻或消失，但基本不影响意识； 3）交感神经阻滞药/血管扩张药物可以控制血压和 心率。,其他麻醉辅助药物及技术,麻醉性镇痛药（心血管麻醉）血管活性药物体外循环技术增加了麻醉深度监测的复杂性，使依赖于血压、心率变化来调控麻醉深度的传统方法失去意义,平衡麻醉的概念(blanced anesthsia),复合麻醉与联合麻醉同时或先后应用两种以上的麻醉药物或麻醉技
10、术，达到镇痛、遗忘、肌松、自主反射抑制并维持生命体征稳定的麻醉方法平衡麻醉与联合用药最大限度的体现每种药物的药理作用，同时减少各种药物的用量及不良反应静吸复合麻醉是平衡麻醉的典型代表，是麻醉技术(anesthetic technique)向麻醉艺术(anesthetic art)的升华,平衡麻醉的含义,刺激强度与麻醉深度意识与疼痛BIS与血压/心率,刺激,麻醉,镇静,镇痛,Kissin指出(1993),“联合用药麻醉时,由于药理学作用的多样性，用一种测定方法确定不同作用的强度几乎是不可能的”。由于镇痛药和肌松药分别抑制疼痛和运动反应，剩下的一个目标就是催眠（意识的抑制）。因此，探讨意识的监测非
11、常重要。,认知功能分级,Prys-Roberts认为无意识状态是阈值性的，麻醉是“全和无”的“开关”状态，不存在深度。但目前研究认为意识并非是全或无的，也有程度上的差异。将认知功能可分为四级： 1）有意识的知晓，有清楚的记忆 2）有意识的知晓，但无清楚的记忆 3）无意识的知晓，无清楚的记忆，仅有模糊记忆 4）无意识，无知晓，无记忆。,麻醉深度的调控,与调控心血管反应（血流动力学）相仿，控制意识的深度也应不断的调控，其前提就是要有一个可靠的麻醉深度的监测指标，首先应确保在手术刺激条件下病人无意识（无感知、无记忆、无回忆）。但意识的不同水平（清醒、困倦、睡眠、昏迷至意识消失）与麻醉深度并非是一相同
12、的概念。,“过深”与“过浅”,可逆性意识消失是合适麻醉的基础，在这一基础上，抑制伤害性刺激引起的血压、心率变化、体动反应以及内分泌反应，就是所谓临床适宜的麻醉。一般来讲，在无伤害性刺激的情况下，绝大多数麻醉状态显得“过深”，表现为血压下降、心率变慢、呼吸抑制等。一旦手术开始，伤害性刺激存在，则大多数麻醉又显得太浅。,麻醉深度不足-回忆和觉醒,Vickers 将麻醉深度不足分为两个等级，即和觉醒状态(wakefulness)和回忆（recall） 1）觉醒：称听觉输入的反应，是指术中或术后 病人对言语命令的反应。 2）回忆：能回忆麻醉下发生的事情，临床意义 重大，是推动监测麻醉深度的主要动力。,
13、复合麻醉中麻醉深度的判断,呼吸系统,在未用肌松药的情况下，呼吸的变化（频率、节律、呼吸模式、潮气量） 是反映麻醉是否适当 的重要指标。,心血管系统,一般情况下，随麻醉加深出现血压下降和心率减慢（氯胺酮例外）。但心血管系统的反应往往是原有疾病、术中容量变化（失血、失液、及输血输液）等多种因素的综合结果。尽管影响因素众多，血压和心率仍是临床麻醉管理最基本的安全指标。,眼征,麻醉深度适当时瞳孔中等偏小，麻醉过浅和过深使瞳孔扩大。吗啡使瞳孔缩小，阿托品使瞳孔扩大。对光反射存在是麻醉不够的特征，大多吸入麻醉药达2MAC时都可抑制对光反射。浅麻醉时可有眼球运动，深麻醉时眼球固定。浅麻醉下疼痛和呼吸道刺激可
14、引起流泪。眼部征象受肌松药、眼病和眼药的影响。,骨骼肌反应,在未用肌松药的情况下，体动反应的有无是反应麻醉深度的重要指标。MAC的概念就是依此制定的。吸入麻醉药浓度与伤害性刺激的体动反应相关性很好，但与自主反应相关性差。一般认为伤害性刺激不引起动反应说明意识消失，知晓者很少。,自主神经反射,血流动力学反应，是自主神经系统（交感/副交感）反射在心血管系统的表现，最明显是血压升高、心率增加，内脏的牵拉可引起血压下降和心率减慢；催汗反应：是交感神经兴奋性增强的表现，低浓度吸入或静脉麻醉药就可抑制这种反应；内分泌反应：儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素。全麻药难以抑制这种反应，神经阻滞或大剂量吗啡类镇痛药物
15、可部分抑制，肾上腺素阻滞药也可部分抑制。,意识与运动,由于抑制躯体的运动反应所需要的麻醉药的血药浓度远高于抑制意识的血药浓度，达到意识消失的麻醉深度并不能抑制躯体的运动反应。如果不用肌松药，躯体运动的存在与否可以用来监测麻醉深度，是机体对手术伤害性刺激有无感知（疼痛）的最可靠监测指标。,麻醉药物与麻醉成分,乙醚麻醉可以达到麻醉的本质部分和辅助部分，现在的复合麻醉必须通过不同的药物来分别达到（分离的药理效应）异丙酚可使意识消失，但无镇痛，控制了麻醉的本质部分芬太尼及其他镇痛药（如解热镇痛药）可使疼痛减轻或消失，但基本不影响意识状态，控制了麻醉的辅助部分,小结,麻醉深度的定义是随麻醉学的进步而发展
16、的，是随新型麻醉药物的出现而不断变化的。在使用乙醚时，Guedel所描述的临床征象与麻醉深度相关，其麻醉深度的定义也很清楚。现代麻醉实践中由于强效吸入麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药和静脉麻醉药的使用，麻醉深度的定义不可能简单、统一化。Prys-Roberts和Kissin强调伤害性刺激的类型和消除反应的特异性药物分类，代表着适合当代麻醉实践的麻醉深度概念。,复合麻醉中的BIS监测,早期麻醉深度评估的目的主要是为了防止麻醉药物过量造成的危险。随着麻醉学的发展，尤其是肌松药的应用，麻醉深度监测的目的主要是：有效防止麻醉中潜在的危险血流动力学变化及术中觉醒，消除术中记忆和调控麻醉药用量。但麻醉深度判断
17、尚无金标准，除临床征象判断外，近年来广泛用于临床的仪器监测指标主要有脑电双频普指数（bispectral index,BIS）和听觉诱发电文位指数(auditory evoked potential, AEPindex)。,BIS,是用计算机将原始脑电图进行快速傅立叶转换产生关于脑电图功率、频率和相位的信息，将功率和频率进行综合，并排除相位信息的影响，产生了定量分析指标。BIS范围为0100，100代表清醒状态，0代表完全无脑电活动（大脑皮层完全抑制)。 6585:镇静、睡眠状态 4065:全麻状态 小于40:提示大脑皮层处于爆发抑制状态由于BIS反应的是大脑皮层的功能活动，因此能很好判断镇静
18、或意识水平，防止术中知晓的发生。,BIS监测,BIS与麻醉成分,目前麻醉深度监测中敏感度和特异度较好的监测指标，美国FDA批准第一个用于麻醉深度监测的数量化指标；对镇静深度的预测性很高，可防止术中觉醒的发生，对全麻中的其它成分（疼痛及不良反应）预测性价值小。BIS监测麻醉深度的价值受所使用药物的影响。,BIS相关研究,Glass等（1997）在对异丙酚、咪唑安定、异氟醚麻醉时的研究结果表明，BIS与药物浓度显著相关，并与临床测得的镇静程度有效地相关。50%和95%自愿者意识消失的BIS值分别67和50，对语言无反应的BIS值为40。认为BIS低于50，预示着术中觉醒的可能性非常小，已达到足够的
19、麻醉深度。,BIS相关研究,Flaishon等（1997）：使用异丙酚、硫喷妥钠和肌松药，结果显示BIS小于58时，所有病人对指令无反应。BIS小于65时，50秒内恢复意识的可能性小于5%。Kearse等:BIS小于57，无病人有反应。 Lubke等（1999）:异氟醚和芬太尼复合麻醉时，BIS在6040范围时，部分病人仍有模糊记忆。,BIS与异丙酚,BIS测定麻醉的睡眠部分，能最大程度的反映催眠药对中枢神经的药效作用；BIS能很好反映丙泊酚麻醉时的意识状态，并与脑内丙泊酚浓度有关，麻醉深度与丙泊酚用量、血中药物浓度 有非常好的相关性。,BIS 4060,血压高、心率快，如何处理？ 1、加深麻
20、醉：增加异丙酚/异（七氟醚） 2、麻醉性镇痛药 3、抑制性（负性）血管活性药物 4、其他药物,BIS监测指导药物的应用,在应用BIS监测时应对麻醉的催眠成分与镇痛成分区别对待；当BIS升高但无血流动力学反应和动反应时，应加催眠药；在BIS较低仍有血流动力学反应和动反应时应加用镇痛药以增加麻醉中的镇痛成分。,BIS与镇痛,BIS对麻醉的镇痛成分（阿片类药所产生的）敏感性较差。 1）当使用小剂量阿片类镇痛药与吸入或静脉催眠药合用时，BIS的价值大。 2）当使用大剂量阿片类镇痛药与催眠药合用时，由于两者的协同作用，达到一定麻醉深度时所需催眠药的用量就大大降低，使CNS对催眠药的EEG反应变得很小，导
21、致BIS的灵敏性降低。,药物对BIS的影响,BIS 50是绝大部分病人全麻中意识程度的标准；但某些病人即使BIS降至40，仍有可能出现对指令的反应或形成（模糊）记忆；如果将所有病人的BIS值都保持在40以下则可能使许多病人麻醉过深；BIS的敏感度和特异度与其他监测方法一样仍有不足，意识的有或无在用BIS监测时有重叠的范围，即敏感度和特异度不完全；BIS反映的镇静程度受其他复合药物的影响，不同药物诱导的同一BIS值代表的镇静程度不同。,BIS与麻醉深度,BIS和MLAEP（midlatency auditory evoked potentials）是目前公认的麻醉深度监测指标严格的讲这些所谓的“
22、麻醉深度”应当是意识水平的监测，而并非真正临床意义上的麻醉深度，但BIS较好的解决了麻醉的本质问题临床的麻醉深度还应当包括以心血管反应（心率、血压和心率变异性）为主的自主神经（植物神经）反应以及未用肌松药时的动反应等,听觉诱发电位指数（auditory evoked potential,AEPindex）,听觉是麻醉过程中最后消失的一个感觉，也是清醒时恢复的第一个感觉。视觉和体觉很易被麻醉药抑制，而听觉在麻醉中不是突然消失的，是被随麻醉的加深逐渐被抑制。,AEP,指听觉系统在接受声音刺激后，从耳蜗毛细胞至各级中枢产生的相应电活动。在声音刺激后10100ms内出现的一串波，属早期皮层反应，亦称中
23、潜伏期听觉诱发电位（middle latency auditory evoked potential ，MLAEP ），主要反应中间膝状体和颞叶原始听皮层的电活动。,AEPindex与BIS,在麻醉诱导期AEPindex与BIS反应麻醉深度的变化趋势是一致的，但反应速度AEPindex比BIS快，因BIS计算时间为60秒。在实时反应麻醉深度方面，AEPindex优于BIS。在麻醉维持过程中，两者的变化与病人的临床反应一致。麻醉苏醒时BIS的变化稍缓慢，而AEPindex变化则较快且与外界刺激关系大。,MLAEP（中潜伏期听觉诱发电位）,MLAEP与麻醉深度之间有较好的相关性，个体间及个体本身差
24、异很小，且与大多数麻醉药的作用呈剂量依赖性变化。当病人处于无意识状态时，AEP波形振幅降低、潜伏期延长。所有病人都遵循此规律，甚至受到刺激时亦如此，将监测到的这种变化进行量化即AEPindex。,AEPindex,完全清醒为100，无听觉电活动为0。一般清醒状态AEPindex为8090；能耐受手术的麻醉状态为3540，略低于BIS（4060）值。,AEP与BIS,预测切皮时体动反应AEP优于BIS。因为BIS反应的是大脑皮层的功能活动，而非大脑皮层下组织和脊髓的功能活动，后者则是对伤害性刺激反射的基本反射中枢，BIS不能很好预测伤害性刺激引起的反应。AEPindex监测是由听觉刺激诱发而获得
25、的，这一反应依赖于皮层下传导路并能部分反应皮层下组织（包括脊髓束）的功能活动，因而AEPindex可以预测切皮刺激引起的体动。,额肌电(EMG),1978年由Harmel等首次提出清醒:5055麻醉状态:2530大于30为麻醉浅低于20为深麻醉受肌松药的影响在使用完全麻痹剂量的肌松药时,EMG仍能保留50%的反应性,总 结,麻醉深度是由输注麻醉药物的总量和机体受刺激的程度共同决定的，术中用药还受血流动力学变化或其他因素的限制，但应明确麻醉的主导药物是什么？那项监测指标意义大？BIS对意识水平的监测意义最大，但应考虑其他影响因素，不同药物诱导的BIS值代表的镇静程度并非一致；广义的麻醉深度是对镇静水平、镇痛强度、刺激反应程度等指标的综合反应。而这些指标的中枢反应区域又不尽相同，所以麻醉深度必须是多指标综合监测。联合应用心电+血流动力+BIS（AEP）,谢谢各位,
