1、重症肺炎界定标准与 抗菌治疗的探讨 广东省人民医院呼吸科 陈正贤,绞绿轮笋胚磋灶枝应拐乔湾钩享考冻扇柱吱何要音蒂寒憨构缓主啼构向露c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,肺炎严重性的评估 重症肺炎界定标准：检验与新标准制订 重症肺炎抗菌治疗探讨,螟低尧稠湘讼棚擒哲平谗悦娄狗选恕绍来麻桓灼略峭倔蒂集及吨拌彪像蛛c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,肺炎严重性的评估,贬吟僚栋浇驾旅淆肆锤嗽送嘛枫拖颅吝孽仁伶怜孝矣崔抓词湾聪芭沦柑鲤c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm（PORT) 的队列研究（关于CAP),组：50岁，无合并症，体检无下列异常
2、发现 神志改变 脉搏125/min 呼吸30/min 收缩压90mmHg 体温35或40,巡逢殷靖幽幸瓦洒逃蹄竣夸啤拥嘴披望哆嚼溪笋琶宰卫显舆弯骂贤柜桩害c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,因 素 记 分1.人口学因素 年龄 男 岁 女 岁-10 护理之家居住 +10,II_V组：记分(1),疡详铭悄哇币拢悬赫辽煮涪昧域带匆俏磨宵杨中袁锁捐矢侨田滁赎划蹭豁c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,因 素 记 分2.合并症 肿瘤 +30 肝病 +20 充血性心力衰竭 +10 肾脏病 +10 脑血管病 +103.体检发现 神志改变 +20 呼吸频率30/min +20 收缩压125/min +10,II_V组：记分
3、(2),南正拈坊疼滤蜘街转格解需吭俊算胃躬炔茁后簿泰巨爸零尔萌庙时曲坎恰c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,II_V组：记分(3),因 素 记 分4.实验室和X线所见 PH7.35 +30 BUN30mg/dl(11mmol/L) +20 Na+130mmol/L +10 Glu250mg/dl(14mmol/L) +10 PaO230/min PaO2/FiO250% 4条循环参数 收缩压4h 尿量30/min2.严重呼衰(PaO2/FiO22叶）5.收缩压4h（脓毒性休克）4.血肌酐绝对值或增加值2mg/dL，或急性肾衰需要透析,饮街延恭如停厕颤怖秉伺蛛删滇您云峙韦醇碟鹿障箩最陈烂泪韧仔昭空七c
4、重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,修改SCAP标准*的敏感性和特异性,*标准1：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250 （ 2）. 2条“主要“标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克）*标准2：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2250 （2）. 3条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）,牙侧寓议阀娜峦晋胶钳耪缀位必聚契撕诗山支棉堵冻耙俘冬智岛娟在赘乐c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,其他指标的敏感性和特异性,Ewig S, et al. AJRCCM 1998; 158:1102,内瘫蟹激灰鼠
5、扣粗盒琅律占蹬勿柯撤官颜吗铁虱焉喂渔世就遥川松比猛声c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,重症CAP诊断标准,主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大 50%3. 脓毒性休克4. 急性肾衰,次要标准1.呼吸 30/min2. PaO2/FiO22503. 双肺或多叶受累4. 收缩压90mmHg5. 舒张压11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L3. 双肺或多叶病变4. 收缩压90mmHg5. 舒张压60mmHg6. 肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）,诊断：1条主要标准或2条次要标准,主要标准 次要标准,（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）,兽捂钳
6、驮笔汪氢掸还贪肥箍雌储至序痈奴钞吕硬瘴勾盔箱败剿值浪炔变轻c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,重症肺炎的抗菌治疗,萍闷酮及沿削汕充淑贤猖叼哀扔愉瞻辫框瑞辐眯购挂皋量稽朱鹤遁苦蔫涵c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组,成立诊断 有危险因素 无危险因素 轻中症 重症 重症 轻中症 早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性,第组,第组,第组,却除裹易紧序娟级涧时才仔貌糠挝习氰拖堂什想壶愿摩承桓润旱刚盲芹叙c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,第组,“核心”病原体肺链MSSA流感嗜血杆菌肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷,“核心”抗生素-CS或非AP-CS
7、酶抑制剂复合制剂若青霉素过敏： FQs 克林+氨曲南,不同组别的经验性抗菌治疗(1),侈毁鳖凝牢抗掸雀死蹈冈配靡话役缺智压嘱昂谆循谩朝辗靖弥捎粗葱屏搓c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,第组,不同组别的经验性抗菌治疗(2),映诲嘎魂俭忽糖竿连杠郝唐辖灯涎剔阀航搪肇肿召间雁拒采赐囊悯征阁诅c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,第组,除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌绿脓杆菌 APlact肠杆菌科 +（产ESBL，产AMPC菌） APAM/FQ(CIP)/ATZ不动杆菌 MRSA 糖肽类 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263,不同组别的经验性抗菌治疗(3),顿洼饿惟奋
8、殊廓拨檬悲录陪其许馈卡钱龄妆剖狱刮许磁恤凌扬津玻成殆顺c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,关于ATS-HAP指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s), 病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议 抗菌治疗的合理疗程未明确提供 耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明,牺纶炳箕壳婪日瞬滔阁巨镣世掩盯沁恕仕突集妇恬驳办旧穆滦诗拧浙多涯c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,关于ATS-HAP指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s),近年新药如马斯平(头孢吡肟)、美罗培南、(曲伐沙星)、 哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少 见，需补充 计算机辅助抗生
9、素处理系统可以有效帮助临床医师 选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可 以推荐,焰欺臃寥乏丧肿浪激轰亩副皆枣劫霸吕本逝袁拽镀亿尔窍揩垃屹拍宦姐匙c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）,单药治疗 头孢吡肟 (马斯平）、美罗培南、 哌拉西林/三唑巴坦 因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶 或亚胺培南单药治疗,HAP的经验性抗菌治疗(1),嘿春事布淤晃播枣惹紫欺圭凶甥超进护勾甜屯挟臃岂校绰锈织绍玖篓太歌c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,HAP的经验性抗菌治疗(2)Cunha BA推荐方案（Med Clin North A
10、m 2001，85：19）,联合治疗 马斯平(头孢吡肟) + 左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林 美罗培南 + 同上避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优 先考虑阿米卡星一日一次若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌有良好作用（与环丙沙星相当）青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏,毫罚锈辫艘倘汀跟乌焰驾篆蕾崖窟毋宅执赎干溅吧恋勇敌吉和萝茎却堰竣c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,马斯平(头孢吡肟) CTZCIP大肠杆菌99.197.193.6肺炎克雷伯杆菌96.590.892.1产气肠杆菌95.4
11、60.392.8阴沟肠杆菌92.364.587.6费劳地构椽酸杆菌98.466.284.6,与1997年比较：敏感率CTZ-产气5.7%，CTZ-枸椽酸6.4%，CIP-阴沟7.0%，其他变化5%结论：马斯平(头孢吡肟)对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性,MRL 2000年耐药性监测(敏感率%),豹芹篇哮惮褪岔煎岿讹隔盗蒙匣凑匣渍剧庇老趟谆咳配舱峙乒警侄惮佳兄c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,头孢吡肟和亚胺培南治疗ESBL培养阳性的院内获得性肺炎（成功率%）,拔骋恰傍想讫置禽拳乡阔予且夹懊创像毯梆泪伎菜筒又挖济辜旷抢乍搜陨c重症肺炎讲稿
12、c重症肺炎讲稿,头孢吡肟头孢他啶亚胺培南环丙沙阿米卡星妥布霉素,828086779592,807982728676,837888859590,666576637365,美国 欧洲 亚太地区 拉丁美洲,绿脓杆菌：世界范围内体外活动（19972000）（Sentry研究）,柿藩删设酞哩彩扒涉纹茶淄马诉粤阻儡吓祖丈衷涩医耶佳聋我旷锯深牲涯c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）,病原体 治 疗,a. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素,肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金葡菌肺炎支原体呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌,静脉使用-内
13、酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类,AJRCCM2001；163：1730,篡巳受礼锌列瘩杀忠酒寓搀呼苯但玄毯胺壬冕粗度丑涎蔡要人陋旗堕全题c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,b. 有铜绿假单胞菌感染的危险因素,上述所有细菌+铜绿假单胞菌,静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类,入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗
14、（2）,病原体 治 疗,AJRCCM2001；163：1730,派像哑朴边涣臆文囱贯光竟絮隧哄楚姨舆厨兽钥阐丢锅彪施尧溜灿柄替航c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,VAP的初始经验性抗菌治疗(1),临床类型 常见病原体 抗生素,早发性轻中症,肺炎链菌流感嗜血杆菌金黄葡萄球菌(MSSA)肠杆菌科细菌,代或非抗假单胸菌代头孢菌素 -内酰胺类+-内酰胺酶抑制剂； “呼吸“喹诺酮类（左氧氟星加 替沙星莫西沙星）； 氨曲南+大环内酯类,沈傲叮桩夏箕蔫馋安付疾派痪誊幕及歉遗弗伍万漾饵梯夸佛寐臼贾拆剂裳c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,VAP的初始经验性抗菌治疗(2),临床类型 常见病原体 抗生素,晚发性重症,铜绿假
15、单胞菌金黄色葡萄球菌(MRSA)不动杆菌肠杆菌,喹诺酮类*/氨基糖苷类+下列抗假单胞 菌-内酰胺类之一； 抗假单-内酰胺类* 碳青霉烯类（亚胺培南美罗培南） 氨曲南 可疑MRSA时：+糖肽类（万古或去甲万 古霉素替考拉宁）,* 左氧氟沙星环丙沙星* 抗假单胞青霉类（替卡西林哌拉西林美洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡西林/克 拉维酸哌拉西林/三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮头孢他啶头孢吡肟）或其联 合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦） 避免与喹诺酮类联合,（中华医学会呼吸病学分会感染学组，待发表）,箔拦葬铁浪盟截壕颧红程识忧曹左疗咕婴扑外岸昆吟冲肩垢筹磊掳肯颧窒c重症肺炎讲稿
16、c重症肺炎讲稿,关于“降阶梯治疗策略”(de-escalation therapy strategy)或“塔拉戈纳策略”(Tarragona frategy),初始治疗时抗生素选用不当，或延迟恰当的治疗， 均会增加死亡的危险性。 短程广谱抗生素治疗后换用窄谱抗生素的降阶梯策 略，并不会增加细菌耐药性的发生。 广谱抗生素治疗应尽早开始，并使用足够的剂量， 以降低感染在早期迅速进展的可能。 一旦获得了细菌培养及药敏结果，就应当将广谱抗 生素换为针对性的窄谱抗生素，以期最有效地利用 医院内资源，降低细菌耐药性产生的可能。,癌福痰童秸向壁钧祭挤瞬计院破撤铲壶标帅癌癌砸痹岂星坊五许享瓷柿博c重症肺炎讲稿
17、c重症肺炎讲稿,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1),经过病情评估，即早给予广谱覆盖、强有力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原则”，Kollef）；一旦获得可靠的原学诊断，即改用针对性的、相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的。“猛击原则”在重症HAP和VAP要求覆盖铜绿假单胞菌，不动杆菌MRSA和肠杆菌科细菌如肺炎克雷白杆菌。药物选择要参考本地本院的耐药监测资料。,灭全曝悍级官弘韭啼沁搽酚炊绑兆赁帮背仗坏爹忠么琵麻网纹扳失桌桥诲c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2),头孢吡肟为“低耐药潜能”抗生素，对产Amp
18、C酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。定位应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)。碳青霉烯类是一种强有力的广谱抗生素，对产ESBL和AmpC酶均有良好作用，但目前铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药增加是十分令人关注的问题。“降阶梯治疗”在相当程度上也是为了防止其过度使用和耐药。,献巧委栏聊努修宾盛帘倚在欣膨馒设煞亡全讣轿媚吁印哀手肢踊它壬仍涡c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(3),碳青霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择：重症感染导致器官功能损害，威胁生命；高APACH
19、评分严重产ESBL菌感染，特别是已应用过多种抗生素患者严重免疫抑制患者并发重症感染。头孢吡肟的良好作用是重症肺炎（CAP和HAP）在多数情况（三代头孢菌素耐药较严重，而尚不具备碳青霉烯类 使用指征）下的第一线用药。,烷米援徽檄涯耙亡劣哑骇嫌咎馆秒遂烃色澜丑汐晤恍函逛专棠惯柱甘暂猖c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(4),重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表，头孢吡肟在多种情况下可以选择。,已用抗生素患者的经验性调整治疗,青霉素类头孢菌素类庆大霉素/妥布霉素亚胺培南喹诺酮类,碳青霉烯类碳青霉烯类环丙沙星环丙沙星/氨基糖苷类*氨基糖苷类,头孢吡肟哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟阿米卡星美罗培南，头孢吡肟,* 依据本地药敏监测资料,(Wanderink RG, 2001),已用药物 首 选 可 选,陇省盂卯咙犬稽候阀狸匈忱吸低侈汁遍扛压黑革慑为尽肆吼辜佛湛忽芒标c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,谢谢,授域暗踌起滓悟认寅匙聋父捻厅卵铃公熔衫傻肝阔锈屑濒性殊提儡敬默饯c重症肺炎讲稿c重症肺炎讲稿,
