1、内容,绝经相关概念围绝经期妇女临床表现围绝经期激素替代治疗围绝经期妇女的管理,2019/6/6,绝经相关概念,绝经（menopause):指女性月经的最后停止。自然绝经（natural menopause )：由于卵巢卵泡用尽，或者卵巢内剩余卵泡对促性腺激素反应活动丧失，卵巢不再分泌足够的雌激素使子宫内膜生长，引起月经永久停止，同时无明显的病理和生理原因人工绝境（induced menopause):手术切除双卵巢或医疗性终止双卵巢功能。病理绝经（pathological menopause):先天性或后天性病变，如染色体异常、卵巢发育不全、辐射、化学药物和其他疾病引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能
2、减退所造成的闭经。,2019/6/6,绝经相关概念,过早绝经（premature ovarian menopause):现在临床实践中多用40岁作为界限，将40岁或以后绝经归为生理绝经，国际上普遍公认45岁以前绝经为过早绝经或卵巢功能早衰。绝经前期（premenopause)：过去曾指卵巢功能开始衰退到最后一次月经前的整个时期，或主要指绝经前1至2年，现在推荐定义为绝经前整个生育期。绝经过渡期（menopausal trasition)：从月经出现明显改变，或者出现于绝经有关的内分泌、生物学和更年期症状，至最终月经前的一段时期，通常40岁开始，持续3-5年。,2019/6/6,绝经相关概念,绝
3、经后期（postmenopause):以往定义为月经停止后至卵巢功能消失的整个时期，即进入老年之前的一段时期，一般持续6-8年。现在定义为绝经以后的生命阶段。围绝经期（perimenopause）：从接近绝经时出现与绝经有关的内分泌、生物学和更年期症状至绝经后1年内的时段。围绝经期=绝经过渡期+绝经后1年,2019/6/6,围绝经期临床表现,月经失调,月经周期紊乱（缩短或延长）。月经量变化（最多或减少）。 黄体功能不全（频发或稀发）。 无排卵、闭经和生育力降低。,围绝经期临床表现,睡眠障碍,发生率高于育龄妇女2倍。轻症率50%，重症率10%15%。入睡困难、睡而不眠和多梦。易于发生睡眠呼吸暂停
4、（SAS）,围绝经期临床表现,抑郁症,认知、体能和工作能力减退。性格孤僻、感情淡漠和感觉异常。厌世和轻生倾向，重者自杀倾向。全身衰老性和退行性疾病。,围绝经期临床表现,焦虑症,心烦意乱、焦躁不安。手足震颤、共济失调。无事生非、寻衅闹事。注意力不集中、工作效率下降,围绝经期临床表现,阿尔茨海默病(Alzheimer disease),认知、学习、语言和记忆力减退。感觉、运动、思维、定向力障碍。自闭、感情淡漠、痴呆和自杀倾向。抑郁、执拗、偏执和强迫观念。伴有营养不良和多器官功能衰竭。,我见过你吗？,围绝经期临床表现,代谢性疾病,肥胖糖尿病易栓症高脂血症高尿酸血症高半胱氨酸血症,盆膈松弛症,围绝经期
5、临床表现,膀胱和阴道壁膨出；张力性、急迫性尿失禁。顽固性下尿路刺激综合征,子宫脱垂,骨质疏松症骨质疏松、关节肌肉疼痛。脊柱压缩骨折和扭曲变形。四肢远端部位骨折。,骨量减少 骨组织微结构破坏,骨脆性,骨折,摔跤,+,骨质疏松症,围绝经期妇女的愿望,希望有规律的月经周期。希望缓解血管舒缩综合征。希望预防冠心病和骨质疏松症。希望防止泌尿生殖道萎缩和感染。希望防止性征退化和性功能减退。希望保持良好精神状态和家庭幸福。,思考问题,什么是HRT,能做HRT吗,为什么要用HRT,需要HRT吗,需要HRT多少时间,激素替代治疗,HRT的发展历程,HRT临床应用流程,HRT适应症、禁忌症及慎用情况,HRT的药物
6、应用,HRT的随访和管理,HRT的发展历程,概念：HRT（hormone replacement therapy,HRT)即激素补充治疗，是针对绝经期相关健康问题而采取的一种医疗措施在卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可开始应用HRT，可以有效地缓解绝经相关症状从而改善绝经期妇女的生活质量。,2019/6/6,HRT的发展史,发展史：1932年Geist和Spielman首先采用雌激素治疗绝经症状1935-1941年Albright和Reifenstein提出雌激素可预防骨质疏松，认识到雌激素可以控制退化症状。1963年Rober Wilson提出补充雌激素可缓解及阻止绝经相关疾病的发生。被认
7、为是HRT的开始，随后迅速普及。,2019/6/6,HRT的发展历程HRT第一次风波,70年代中后期，HRT第一次风波：有研究称绝经后妇女单独使用雌激素HRT其子宫内膜癌的发生率增加，雌激素的临床应用随之陷入低潮，HRT的应用率下降了40%。随后医学专家指出，有子宫的妇女在补充雌激素时应加用孕激素，这样可以明显降低内膜癌的发生率。由于方案的改良，HRT 的应用走出低谷。,2019/6/6,HRT的发展历程,20世纪80年代以后，针对有子宫的妇女HRT施行了周期性加用孕激素的方案，如需避免周期性阴道出现，也可采用连续联合应用雌激素、孕激素的方案,到2001年，至少1000多万的女性长期使用HRT
8、，再次出现HRT热潮,HRT的发展历程HRT第二次风波,2002年一项名为“妇女健康启动（the Women s Health Initiative,WHI)”的大规模前瞻性随机对照研究被提前中止，因为研究发现：HRT可能增加中风、心血管疾病及乳腺癌的风险。结论：改善妇女认知能力障碍 增回乳腺癌危险 增加血栓和中风的危险HRT 弊利,2019/6/6,英国的一项百万妇女乳腺癌研究也发现：服用任何类型的HRT均增加妇女发生乳腺癌的风险 HRT的安全性再次引起反思 HRT的使用者也发生恐慌 HRT的使用再次第二低谷,此时,同时,HRT的发展历程HRT第二次风波,女性在绝经的第2个10年中或之后，约
9、50%以上的合并心血管亚临床问题和心血管疾病，是严重的绝经相关症状。40个中心，16608人参加，平均年龄63-67岁，已经过了HRT治疗的窗口期，实际上是心血管疾病的二级预防。,HRT的发展历程第二次风波后,HRT的发展历程当前的主流观点,对WHI试验的研究数据深入探讨和再分析，结果表明实验人群的年龄差异是至关重要的HRT应用理论“雌激素应用窗口”雌激素应用窗口期就是绝经10年以内，年龄小于60岁。60岁以上，尚未开始HRT的妇女：推荐使用其他非激素制剂，如：钙剂、降钙素、双磷酸盐等辅助药物或植物替代药物。,2019/6/6,1、从围绝经期开始的HRT治疗更为安全，风险更低，获益更多 护士健
10、康研究和WHI研究结果相比较后显示，对于没有心血管疾病的妇女绝经后5年内开始HRT，其心肌梗死的风险降低52%55%。 对于已患有冠状动脉疾病或有亚临床动脉粥样硬化的老年妇女（60岁后明显增加），在开始激素治疗的第一年中冠状动脉事件增多，医学上称其为“早期危害”,HRT的发展历程当前的主流观点,2、在卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可以开始应用HRT，应用时间根据随访过程中利益危险比决定,2019/6/6,没有理由强制性限制HRT的使用时限，应根据个体化危险-受益评估情况决定疗程的长短,国际绝经学会（IMS）、中华医学会妇产科学绝经学组,HRT的发展历程当前的主流观点,3、目前，妇科恶性肿瘤
11、患者术后给于HRT的相关研究亦出现有意义的进展。,2019/6/6,宫颈鳞癌：术后最短1个月内或放疗量达40Gy时即可开始HRT，持续至少4-5年,卵巢癌：HRT与卵巢癌风险关系上不明确卵巢癌术后患者能否使用HRT存在较大争议,子宫内膜癌：一期甚至二期子宫内膜癌并非是HRT的绝对禁忌症,HRT与妇科肿瘤多数学者认为,HRT的发展历程当前的主流观点,妇科肿瘤患者术后HRT可以改善患者生活质量，但是更充分的支持有赖于大样本和更长时间的前瞻性随机对照研究恶性肿瘤患者妇科手术后是否应用HRT： 需慎重，与患者充分沟通，知情选择，权衡利弊,2019/6/6,HRT的发展历程当前的主流观点,4、有学者提出
12、，短期的局部应用小剂量雌激素可以不配伍孕激素 如：以生殖泌尿系统萎缩的症状为主，而全身症状轻微：局部雌激素的应用,2019/6/6,HRT的发展历程当前的主流观点,HRT适应症、禁忌症及慎用情况,绝经相关症状,泌尿生殖道萎缩相关问题,低骨量及骨质疏松,阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交疼、反复发作的阴道炎、频发的泌尿系感染、夜尿增多、尿频和尿急,有骨质疏松的危险因素及绝经后骨质疏松症,潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍，如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等,适应症（A级推荐）,HRT适应症、禁忌症及慎用情况,禁忌症,已知或可疑的：妊娠或原因不明的阴道流血患有乳腺癌患有性激素依赖性恶性肿瘤最近6
13、个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病严重肝及肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤（禁用孕激素）,HRT适应症、禁忌症及慎用情况,慎用情况,子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史乳腺良性疾病、乳腺癌家族史高泌乳素血症、系统性红斑狼疮尚未控制的糖尿病及严重高血压、有血栓形成倾向胆囊疾病、哮喘、癫痫、偏头疼慎用情况并非禁用，但在应用前和应用过程中通过专业咨询确定应用HRT的时机和方式，还应配合密切的监测随访机制,HRT临床应用流程,初步评估 临床中，初步评估的目的是判断其有无适应症、禁忌症及慎用情况病史询问身体检查实验室检查辅助检查,HRT临床应用流程,病史询问：症状、一般病史 妇科病史、性生
14、活史、绝经相关疾病的高危因素家族史（乳腺癌及子宫内膜癌等恶性肿瘤史）体格检查： 身高、体重、BMI、腰围、血压乳腺及妇科检查实验室检查：血尿常规、空腹血糖、血脂、肝功、肾功能子宫颈细胞学检查辅助检查：盆腔B超、乳腺B超或钼靶酌情进行骨密度测定,HRT临床应用流程,方案选择：单用孕激素：用于月经过渡期调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题，周期性使用单用雌激素：适用于已切除子宫的妇女，连续应用适用于有完整子宫：联合用药（每日均联合应用雌、孕激素）序贯用药（模拟生理周期，在用雌激素的基础上每月加用10-14日的孕激素） 周期性用药（每个周期停药5-7天） 连续性（连续用药不停顿）,HRT治疗流程,更
15、年期症状,骨质疏松问题,泌尿生殖道萎缩,无禁忌症,绝经过渡期和绝经后妇女,无子宫,HRT,有子宫,单用孕激素，月经后半期10-14天,序贯用药，包括周期序贯和连续序贯,连续联合用药，雌孕激素同时用，不停药,其他非激素制剂或植物药,单用雌激素连续应用,60岁以上，尚未开始HRT,绝经过渡期,来月经,不来月经,HRT的药物剂型和途径,种类： 1 、激素制剂：雌激素、孕激素、复方雌孕激素制剂 2 、非激素制剂：植物类药物，黑升麻异丙醇萃取物（莉芙敏）；升麻乙醇萃取物（希明亭） 3、雌激素受体调节剂等剂型：片剂、胶囊、贴剂、凝胶、乳膏途径：口服、经皮、阴道用药,口服制剂药物说明,克龄蒙（21片） 11
16、片2mg戊酸雌二醇和10片2mg戊酸雌二醇+1mg醋酸环丙孕酮芬吗通（28片） 14片1mg17-雌二醇和14片1mg17-雌二醇+10mg地屈孕酮安今益（28片） 1mg雌二醇和2mg屈螺酮倍美罗（28片） 0.3mg结合雌激素和1.5mg醋酸甲羟孕酮,克龄蒙（21片）11片戊酸雌二醇2mg和10片戊酸雌二醇2mg +醋酸环丙孕酮1mg,口服制剂药物说明,CH3,CO,CH3,CH3,O,H,地屈孕酮 10mg,CH3,H,H,H,HO,OH,芬吗通的组成（28片） （14片17-雌二醇1mg和14片17-雌二醇1mg+地屈孕酮10mg）,17-雌二醇1mg,口服制剂药物说明,安今益（ang
17、eliq),17-雌二醇 1mg,屈螺酮2mg,1,14,28,口服制剂药物说明,倍美罗（premelle-lite),倍美力 0.3mg,甲羟孕酮 1.5mg,1,14,28,口服制剂药物说明,Adapted from Kloosterboer, J Steroid Biochem Mol Biol 2001,口服制剂药物说明,替勃龙/利维爱（组织选择性雌激素活性调节）,雌二醇皮贴,每日释放雌二醇0025 mg，00375 mg，005 mg，006 mg，0075 mg或01mg，一周1次贴于腹部、臀部或髋部表皮上，治疗中度至严重绝经后引起的血管舒缩症状(如热潮红和盗汗)，外阴、阴道萎缩症
18、状(如阴道干燥)和预防绝经后妇女的骨质疏松。,经皮途径制剂药物说明,阴道用制剂药物说明,雌三醇软膏 又叫欧维婷，每克含雌三醇1mg普罗雌烯胶囊 又叫更宝芬，每粒含普罗雌烯10mg普罗雌烯乳膏 每克含普罗雌烯10mg普罗雌烯阴道片 又叫可宝净，每片含普罗雌烯10mg和氯喹那多200mg,HRT按使用方案归类的常用口服药剂量及用法,注：不同孕激素转化内膜的每日剂量：地屈孕酮10mg，微粒化黄体酮200mg,醋酸甲羟孕酮片5mg.,特别说明,1、绝经过渡期，月经失调，单用孕激素定期撤退2、绝经后，无子宫者，单用雌激素就够了 有完整子宫，必须雌孕激素共同使用3、序贯用药过程中，常有周期性出血，也称为预
19、期计划性出血，该方案适用于年纪较轻、绝经早期或愿意有月经样定期出血的妇女,随访及管理,目的： 评估HRT的疗效和可能出现的不良反应 再次评估适应症、禁忌症及慎用情况,随访及管理,时间： 开始HRT后，可于1-3月内复诊，以后随诊间隔可为3-6个月，1年后的随访时间间隔可为6-12个月 若出现异常阴道流血或其他不良反应应随时复诊 每次复诊需仔细询问病史及其他相关问题,随访及管理,内容： 推荐每年1次身体检查：血压、体重、身高、乳腺及妇科检查 推荐每年1次辅助检查：空腹血糖、血脂、肝功、肾功能、盆腔B超、乳腺B超或钼靶 推荐每3-5年测定骨密度,HRT用药基本原则,用药时机：卵巢功能开始衰退并出现相关症状个体化用药、最低有效剂量不限制HRT期限有子宫女性应添加孕激素密切随访,1、HRT应该是维持围绝经期和绝经后妇女健康全部策略（包括饮食、运动、戒烟和限酒）中的一部分2、HRT可以快速缓解绝经期患者的近期症状 规律月经 改善抑郁焦虑、失眠、情绪波动 改善潮热、出汗 改善泌尿生殖道萎缩 改善性功能障碍3、HRT可以预防远期并发症的危害 预防骨质疏松 预防心血管疾病 预防老年痴呆4、在绝经的前几年便开始HRT治疗，利远大于弊5、HRT治疗需规范随访,thanks,
