1、机械通气的目的,呼吸机治疗的目的主要为:1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。2.减少呼吸肌的作功。3.肺内雾化吸入治疗。4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,呼吸机治疗的指征,成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮气量小于正常1/3者。3.生理无效腔/潮气量60%者（正常30%)4.肺活量50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。,6.PaO2 50mmHg(FiO2=0.21,吸
2、空气)者。（10-15mmHg） P(A-a) O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。（25-75mmHg） 临床意义：P(Aa)O2正常者，吸空气时为弥散功能障碍；吸纯氧时为解剖分流增加。 8.最大吸气压力15%者 肺内分流(Qs/Qt)(肺内分流量/心输出量)：单位时间内混合静脉血流经肺循环后未经氧合而进入体循环的血量占主排血量的比值。正常值35，不超过7%，ARDS时7% 。增加：见于右至左分流的先天性心脏病、肺不张与肺萎陷、肺部感染、肺泡出血、肺水肿、ARDS等。,呼吸机治疗的具体适应症,具体适应症：（1）肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞
3、等。（2）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；（3）严重的胸部疾患或呼吸肌无力；（4）心肺复苏。,呼吸机治疗的相对禁忌症,1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸 衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.张力性气胸病人。4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。,判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意：（1）动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机；（2）在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症；（3） 撤机的可能性；（4）社会和经济因素 。,呼吸机与病人的联系方式,1.紧闭面罩。2.经口气管插管。3.经鼻腔气管插管。4.气管切开插管。,使用呼
4、吸机的基本步骤,1.确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必要的处理。3.电源气源 空气压缩机 加湿器 主机4.确定呼吸模式VCV(容控）或PCV（压控）5.确定机械通气方式（CV、AV 、A/C、SIMV、 PSV 、CPAP、 APRV 、 BIPAP 、SPONT、PRVCV 、SIGH）。,通气模式,控制通气 CV辅助通气 AV辅助-控制通气 A/C同步间歇指令通气 SIMV压力支持通气 PSV持续气道正压通气 CPAP气道压力释放通气 APRV自主呼吸 SPONT,双相气道正压通气 BIPAP压力调节容量控制通气 PRVCV叹息通气 sigh venti
5、lation高频通气（HFV） 目前可分为三种通气类型 （一）高频正压通气（HFPPV） （二）高频喷射通气（HFJV） （三）高频振荡通气（HFOV）,控 制 通 气（controlled ventilation, CV）,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频 率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全 的呼吸支持。 适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸,控 制 通 气,容量控制通气（VCV）呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。压力控制通气（PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。,CMV是机械通气中最基本和最常用的控制通气方式，呼吸机完全按
6、照预置的通气参数进行通气，与病人的呼吸周期无关，即病人的呼吸方式完全由呼吸机来控制，由呼吸机来提供全部的呼吸功。 IPPV（间歇正压通气）是CMV的一种形式。吸气期由呼吸机产生正压，将气体送入肺内，气道压升高，呼气时肺内气体靠胸廓和肺的弹性回缩排出体外，气道压回复至零，完成一次呼吸周期。,控制通气CV,辅助通气 （assist ventilation, AV ）,机械通气的启动由患者吸气动作来触发，因而通气频率取决于患者的自主呼吸，潮气量则决定于预置的容积或压力。对于呼吸频率尚稳定者采用。,辅助-控制通气（assist-control ventilation, A/C）,CV和AV的有机结合，
7、既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。,同步间歇指令通气（Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）,呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。,最常用的辅助通气压力支持通气（pressure support ventilation, PSV）,患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流
8、速及潮气量。,持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）,CPAP是一种自主呼吸，只不过在整个呼吸周期施以一定程度的气道正压，从而可以防止肺及气道萎缩，改善肺顺应性，对抗内源性PEEP，减少吸气阻力的目的。CPAP可应用于阻塞性睡眠呼吸障碍综合症、轻症或恢复期ARDS,也可以用来治疗支气管哮喘。,气道压力释放通气（airway pressure release ventilation APRV）,APRV是以周期性的气道压力释放来增加肺泡通气，如果压力释放与自主呼吸同步并按指令间歇进行，就称为间歇指令压力释放通气(IM-PRV)。其原
9、理是在呼气回路中另增加一个压力释放活瓣，并与定时器相连。通常情况下，压力释放活瓣关闭，从而产生PEEP。APRV时，压力释放活瓣开放气体从此瓣流出，导致气道压力下降，大呼气发生，功能残气量减少，CO2排出增加。,SPONT 自主呼吸,在自主呼吸模式中，呼吸机仅需设定氧浓度、PEEP/CPAP、压力支持或容量目标压力支持和触发灵敏度，患者努力做功决定着频率、流速、容量(容量目标压力支持呼吸除外）的呼吸。,双气道正压通气 ( biphasic positive airway pressure Bipap),为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道持续处
10、于低水平的正压状态。可用于COPD康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，但不适用于ARDS等严重呼吸衰竭。带有PEEP的压力支持,压力调节容量控制通气（pressure regulated volume controlled ventilation, PRVCV）,在使用PCV时，随着气道阻力和胸肺顺应性的改变，必须人为地调整压力控制水平才能保证一定的VT。在使用PRVCV时，呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化，根据预置VT自动对压力控制水平进行调整，使实际VT与预置VT相等。PRVCV不仅可保障预设潮气量，而且患者的通气负荷、呼吸驱动显著降低，呼吸窘迫者降低更明显，说明PRVCV可改善自
11、主呼吸和机械通气间的协调性，降低呼吸功的隐性消耗，提高通气效率。,叹息通气（sigh ventilation ）,呼吸机叹息功能是指间隔一定时间提供正常潮气容积的1.52倍气量，以使所有肺泡都定期得以扩张，防止肺不张的发生。 临床使用时一般设定sigh次数为每小时610次。Sigh只能预防患者在长期机械通气中发生肺不张，而不能使已萎陷的肺泡重新维持扩张状态。另外，sigh的气量过大时，气道内压必然相应增高，发生肺气压伤的机会也增高。,6.根据不同通气方式设定相应参数： 如呼吸频率（f）、潮气量（Vt）、吸气时间 (Ti) 、吸呼比（I:E) 、吸气流速（Vi) 、流速波形、FiO2 、触发灵敏
12、度、PEEP等。,呼吸机常用参数设置,潮气量：8 12ml/kg,推荐6 8ml/kg呼吸频率：12 20次/分吸气流速：30 60l/min流速波形：一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。其中减速波与 其他 三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合 改善更明 显，因而临床应用越来越广泛。 吸气时间：0.8 1.2秒吸氧浓度：21 100%最佳40%吸呼比：吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） （1）吸呼比一般选择1：1.52。 （2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5。 （3）有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。 （4）必要时，可应用反比通气12：1。 1：1.
13、5 2PSV:压力支持水平一般设置在1020cmH 2O。触发灵敏度：-1 -3cmH2O或1 3L/minPEEP:预防性1 5cmH2O，常规5 20cmH2O,用于FiO260%而 PaO2次/分，而量不足者；呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对缺或潴留的反应性较强，若使用呼吸兴奋剂不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲劳。4.中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期。5.病人精神兴奋、癫痫频发者。,二、可以应用呼吸兴奋剂的情况 1.中枢对敏感性降低，但在趋于恢复的过程中。 2.自主呼吸频率300ml者。 3.在撤离机械通气的过程中。三、应用呼吸兴奋剂注意事项 1.用药单一性：一般用一种或二种复合，不可
14、全上。 2.用药连续性：连续滴入，适当单次强化。 3.密切注意循环和神志的变化。,气管插管、气管切开并发症,一、插管初期的并发症 1、损伤 2、循环系统扰乱二、导管存留期间的并发症 1、导管阻塞 2、导管误入一侧总支气管 3、导管脱出 4、呛咳 5、气管粘膜溃疡 6、皮下、纵隔气肿,机械呼吸直接引起的并发症,1、通气不足 2、通气过度或呼吸性碱中毒 3、气压伤 4、低血压、休克、心输出量减少 5、心律不齐 6、胃肠充气膨胀 7、肺不张 8、深部静脉血栓形成 9、上消化道出血 10、水潴留,肺部感染,长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部感染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、克雷伯菌、变形杆菌
15、、不动杆菌等，有时可见有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症和败血症。防治措施为：、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术， 尽量避免气道损伤。 2、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应 准备两套呼吸管道，天交替消毒使用。,、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸 痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时 应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生 理盐水。5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘 菌素。7、气管切开处的纱布要经常无菌更换。,8、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用 呼吸机治疗期间，每天室内要用紫外线、来苏水消毒一次。用紫外线照
16、射应将病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤。9、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应。10、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素。11、及时治疗气道闭陷、肺不张。,一、撤离呼吸机的指征 1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控 制 ，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养 状态和肌力良好。 2、呼吸功能明显改善： （1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。 （2）咳嗽有力，能自主排痰。 （3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸 困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心 率稳定。 （4）降低机械通气量，病人能自主代偿。,3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋
17、白维持10g/dl以上.4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。5、肾功能基本恢复正常。6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。,二、撤离呼吸机的生理指标 1、最大吸气压力超过-20cmH2O。 2、自主潮气量5ml/kg，深吸气量 10ml/kg。 3、FiO2=1.0时，PaO2300mmHg。 4、FiO2=60mmHg， PaCO225ml/cmH2O。,三、撤离呼吸机的方法 1、直接撤机 （1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量 5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽 反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或
18、鼻导管吸氧。 （2）适应范围：1）全麻后病人。 2）短时间术后呼吸机辅助呼吸病人。 2、SIMV过渡撤机 3、压力支持（PSV）过渡撤机,气管导管的拔除,一、气管拔管的指征 1、撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO25ml/kg；呼吸频率：成人20次/分， 小儿30次/分，婴幼儿40次/分。 5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。 6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插 管。 7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。 具备以上所有指征时才考虑气管拔管。,二、拔管方法1、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。2、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干
19、净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。3、拔管前吸入 50-100%氧气1-2分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次。4、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（5分钟左右），以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。,5、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐误吸。6、密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。7、气管切开病人导管拔除前1-2天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，
20、使其自行愈合。8、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管。,三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理1、喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象。 处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定10-20mg或琥珀胆碱20-50mg后加压给氧，必要时再插管。2、胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位。严重误吸 咳不出者应再行气管插管吸引。3、咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。处理：一般48
21、-72小时内痊愈，无后遗症，严重时可局喷雾1%地卡因。,4、喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必要时行雾化治疗。5、喉或声门下水肿：小儿及婴幼儿易发生，常见 原因：插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧。,6、喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。7、气管炎：予对症消炎处理8、气管狭窄：较少
22、见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。9、声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。10、勺状软骨脱臼：罕见并发症，早期予复位治疗，严重者行关节固定术。,呼吸机治疗期间的护理,1、气管插管的护理2、气管切开的护理3、呼吸道分泌物的清除,一、气管插管和气管切开管的监护 注意气管插管插入的深度，插管的位置应妥善固定，为防止插管压迫咽后壁致局部损伤，头部位置应后仰，每1-2小时转动头部。 气管切开后用支架固定导管，金属外套管1周更换1次，内套管1天2次。,二、气管插管和气管切开管上气囊的管理和监护低压高容的气囊：多用，气囊压力维持在25cmH2O或18.5mmHg以下的水平，每隔4-8小时监测一次气囊压力
23、；高压低容的气囊：少用，应每隔4-8小时定时释放气囊内的气体，每次放气时间约5分钟。呼吸道分泌物的清除,机械通气临床常见故障的原因及处理方法,故障1 通气机不启动,原因1.电源插头和插座接触不良,稳压器或主机保险丝烧断；2.通气机的电路故障,电源开关未启动。处理方法接通电源，更换保险丝，开启主机的电开关，必要时更换主机。,故障2 通气机运转中突然停止工作，电源指示灯不亮且有音响报警,原因1.停电；2.电源插头脱落；3.稳压器或主机的保险丝烧断。处理方法重新接通电源,更换保险丝。,故障3气道压力高限报警,原因一：气管、支气管痉挛。常见于哮喘、过 敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高， 湿度太大，气道
24、受物理刺激（如吸 痰更换气管套等）。由于患者颈部屈 曲、伸展、转动所致的气管插管的移 动变化亦很常见。处理方法：解痉、应用支气管扩张剂等药物，针 对病因，对症处理，及时排除诱因。,故障3气道压力高限报警,原因二：气道内粘液潴留，长时间未吸痰， 气道内分泌物粘稠不易吸出或吸痰管 插的深度不足，吸痰不充分。处理方法：充分湿化，及时正确吸引，加强 翻身，叩背，行体位引流；应用祛 痰剂，配合理疗等。,故障3气道压力高限报警,原因三 ：气管套管的位置不当。气管切开病人，气管套管受牵拉后从气管中滑出，重新插入时未恢复原位，而是顶在气管壁上或套管扭转致使气道压力明显升高，插入吸引导管困难，当用手控呼吸器时，
25、阻力很大，听诊两肺呼吸音减低或消失。处理方法：校正套管位置，及时调整套管于正确位置。,故障3气道压力高限报警,原因四：病人肌张力增加，刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不张、张力性气胸等。处理方法：查明原因，对症处理，如考虑给予止痛、止咳、镇静的药物；合理调整通气机的有关参数，如吸氧浓度、PEEP等。并发气胸者，应行胸腔水封瓶闭式引流，及时引渡流出胸腔内的气体等。,故障3气道压力高限报警,原因五：气道压力高报警的报警限设置过低。处理方法：合理设置报警上限（吸气峰压PIP 高1.0kPa(10cmH2O) ）。,故障4气道压力低限报警,吸气压力的低压报警通常设定在0.5-1.0kP
26、a（5-10cmH2O），低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警。常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。,故障5通气机的气源报警,原因一：空气压缩机的压力不足，长期使用的部件老化和摩损。处理方法：更换空气压缩机。,故障5通气机的气源报警,原因二：空气压缩机的电源未接通或插头与插座接触不良，形状未打开。处理方法：正确连接并接通电源。,故障5通气机的气源报警,原因三：空气压缩机的出气口与管道之间未连接好，气路管道漏气，连接不紧或脱开，管道打折或受压。处理方法：正确连接各个管道，保证不打折不受压。,故障5通气机的气源报警,原因四：气路管自进水，常发生在贮水瓶的水满后
27、未及时倒掉，空气湿度大而空气压缩机的过滤功能不良等。处理方法：使气路管道保持正确的角度，及时倒掉贮水瓶的积水，选择功能较好的空气压缩机。,故障5通气机的气源报警,原因五：空气氧气混合器与主机的气源入口处未接好。处理方法：更换空气氧气混合器，使混合器与主机正确连接。,故障5通气机的气源报警,原因六：空气氧气压力不足或已用空，氧气瓶的总开关或双头氧气表的节流阀未开启。处理方法：打开总开关或节流阀形状，合氧气瓶的压力保证30kg/cm2(3MPa)以上。,故障5通气机的气源报警,原因七：供气中心发生问题，或各分流开关开得太小，未达到所需压力。处理方法：通知中心供气站，开大分流开关，使之达所需压力。,
28、故障6氧浓度报警,原因：人为设置氧浓度的报警的上、下限度有误，空气氧气混合器失灵，氧电池耗尽。处理方法：正确设置报警限度，更换混合器，更换电池。,故障7每分钟呼气量低限报警,原因一：漏气从机器至病人的每一个环节均可发生漏气，较常见的是气管套管的气囊未注气或注气量不足，也可能是气囊破裂；湿化器密封不严或未拧紧，呼吸管道破裂或脱开。处理方法：将气管套管气囊内的气体抽出后重新注气，注气量以能保证机械通气所需的潮气量为准，若套囊破裂，应及时更换套管。若湿化器的问题，可重新拧紧哐更换新的，要及时更换破损的部件。呼吸管道接好，破裂及时更换。,故障7每分钟呼气量低限报警,原因二：应用压力支持通气（PSV）、
29、同步间歇指令通气（SIMV）、或SIMVPSV模式通气时，病人呼吸频率过慢，每分钟呼出气量可有间断报警。处理方法：更换通气模式，将辅助或支持通气模式改为控制通气模式。,故障7每分钟呼气量低限报警,原因三：每分钟呼出气量低限限度设置过高。处理方法：将报警限度设置至合适的位置。,故障8 每分钟呼气量高限报警,原因一：病人的呼吸频率（次数）增快，即病人的自主呼吸频率比预设的呼吸频率增快，常见的原因有缺氧、通气不足、气管内吸引后体温升高、疼痛刺激、烦躁不安，通气机的触发度过高。处理方法：首先应查明原因作相应处理。如增加吸氧浓度，加大通气量，应用退热药、止痛镇静药等，降低氧耗，合理调整灵敏度。,故障8 每分钟呼气量高限报警,原因二：呼气流量传感器进水或堵塞，每分钟呼出气量表的指针达到最高值。处理方法：及时清除传感器内的积水和堵塞物。注意平时要及时倒掉积水瓶内的积水，呼气量传感器的清洁，消毒要仔细、认真、彻底。,
