1、1,应用评估量表的意义,为临床提供量化，公平的指证评价疾病严重程度预测疾病风险及预后查找病人风险因素，有针对性给予预防护理措施的有效性评价进行质量控制，资源分配,ICU常用评估量表,一、疼痛级别评估法二、镇静评估三、谵妄评估四、 Glasgow昏迷评分五、压疮风险评估六、 APACHE评分七、治疗干预评分,ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插
2、管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。,2013指南,ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 (2013年指南)：,不再推荐采用NRS（数字评分法）评估,不再根据生理指标评估疼痛,2013指南疼痛和镇痛,2013指南躁动与镇静,躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的
3、原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。,2013指南躁动与镇静,躁动： 躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。,2013指南躁动与镇静,2013指南躁动与镇静,2013指南躁动与镇静,有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后,2013指南
4、躁动与镇静,2013指南谵妄,成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日 延长(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。,2013指南谵妄,2013指南谵妄,对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。,2013指南谵妄,2013指南疼痛、躁动及谵妄的处理策略,2013指南疼痛、躁动及谵妄的处理策略,2013指南镇静镇痛策略,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要
5、的不良刺激。基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,镇痛镇静治疗的ABCDE, Awakening （神智）可唤醒 Breathing 主动呼吸 Coordination，Choice 合作抉择能力 Delirium monitoring/management 监测并处理谵妄 Early mobility and Exercise 早期活动与功能锻炼,适度（浅而有效）, 基本概念 我们需要适度的镇痛镇静治疗 疼
6、痛评估 镇静评估 谵妄的评估,镇痛镇静是ICU的基本治疗,我们的镇痛镇静谵妄评估,一、疼痛评估,疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。 免除疼痛，是患者的基本权利。国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”。,疼痛评估,病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采用有效评估方法,疼痛是患者的主观感受,疼痛级别评估法,数字评分法（Numerical rating scale，NRS）描述性疼痛的程度分级法（Verbal rat
7、ing scale，VRS）面部表情疼痛量表疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）,数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。,程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛,2描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）,0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，
8、生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可 伴植物神经紊乱或被动体位。,3.面部表情疼痛量表,4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,BPS评分,总分：312分3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强的疼痛行为反应,5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),CPOT评分,CPOT总分为08分，评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为754，特异度为64。ICU内
9、机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。,二、镇静评估,1. Ramsay 评分 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS)4. 客观镇静评分系统,1. Ramsay 评分,常规镇静目标,Ramsay评分的临床应用,对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需
10、达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点：25分之间难以准确区分,2. Richmond镇静躁动评分（RASS）,RASS评估步骤,3. Riker镇静、躁动评分(SAS),镇静镇痛监测与评估的目标,患者安静合作 评分达目标无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗,评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）,4. 客观镇静评分系统,脑电双频指数（BIS）： 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具心率变异系数食道下段收缩性,6585：患者处睡眠
11、状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态,定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态）,BIS 概念,根据Ramsay评分5分为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感 度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5,BIS与镇静深度,个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次 镇静评分是手
12、段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断,镇静评分应用注意事项,无评估，勿镇静,三、谵妄评估,谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动 。,谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎
13、靡,最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A，2012IPAD指南）,监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）有研究显示：敏感性95%，特异性98%,1精神状态突然改变或起伏不定 2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄 ,CAM-ICU谵妄评估,第一步：RASS评分如 RASS 是-4 或-5 分，暂停评估，过一会再评估如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），继续做第二步评估）第二步：评估谵妄监护室患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),CAM-ICU评估,CAM-ICU评估,CAM-ICU评估,CAM-ICU评估,重症监护谵妄筛查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）,APACHE,A项：急性生理学评分，共12项生命体征、血气分析、肾功能、血象、神志以24小时内的最差值为评定B项：年龄评分C项：慢性健康评分近3-6个月的健康状况APACHE=A+B+C,
