1、,SCI患者的泌尿系并发症 防治策略,目录,SCI患者肾脏损害的风险正确的评估和处理SCI的膀胱问题 膀胱管理方式对膀胱功能的影响严格控制CAUTI帮助降低SCI患者肾脏损害,SCI患者神经源性膀胱发病率高88.397.3%,神经源性膀胱发生率(%),97.3%,88.3%,91.6%,120.0%100.0%80.0%60.0%40.0%20.0%0.0%,美国研究N=21723,国际研究N=2431,巴西研究N=602,1. Weld K J.Urology, 2000, 55(4):490-4942. Blanes L.Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 200
2、9, 67(2b):388-390 3. Sawin K J.J of Pediatrics, 2015, 166(2):444-450,SCI患者膀胱功能正常比例不足10%,* Jeong S J, Cho S Y, Oh S J. Spinal cord/brain injury and the neurogenic bladder.J. Urol Clin North Am, 2010, 37(4):537-546,不同损伤节段尿动力学检查结果(%),80%60%40%20%0%,100%,颈椎(n=259)逼尿肌过度活动,胸椎(n=215)逼尿肌括约肌协同失调,腰椎(n=137)逼尿肌
3、无反射,骶椎(n=46)膀胱功能正常,神经源性膀胱1年易发生多种并发症,* Manack A，et al. Neurourol Urodyn. 2011 Mar;30(3):395-401,1年观察期后泌尿系并发症发生率(%),31.3%,1.7%,3.7%,14.0%,10.7%,2.1%,4.6%,7.9%,40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%,文献报道：尿路并发症转归为肾病后死亡率极高,* 1.Gormley EA. Urol Clin North Am. 2010 Nov;37(4):601-7. 2赵丽丽，李唐棣，马洪颖，等中国康复理论与实践，2014，20（10）：97
4、5-978.,膀胱输尿管反流易引起肾功能恶化，患者死亡率高达60%,60%,40%,存在持续反流的患者,不合并持续反流的患者,中国研究：神经源性膀胱的首要致死原因是肾衰33.5%,24.5%,17.5%,100,20,30,40,1988年2003年2013年,存在持续反流肾功能恶化死亡率(%),尿毒症占死亡原因比例(%),目录,SCI患者肾脏损害的风险正确的评估和处理SCI的膀胱问题膀胱管理方式对膀胱功能的影响严格控制CAUTI帮助降低SCI患者肾脏损害,储尿期膀胱压力升高和未能及时排空膀胱是导 致泌尿系并发症发生、发展至肾衰的主要原因,1.Gormley EA. Urol Clin Nor
5、th Am. 2010 Nov;37(4):601-7. 2.Kim BR, et al. Ann Rehabil Med. 2012 Apr;36(2):248-53.3. Sauerwein D. Int J Antimicrob Agents. 2002 Jun;19(6):592-7.,逼尿肌压力(40 cm H2O),膀胱输尿管反流,68%,肾盂积水,81%,死于肾病（肾衰等）,60%,上尿路结石,10-20%,膀胱结石,36%,泌尿系感染风险,4.87倍2,未能及时排空(残余尿100ml),并发症 相互影响 互为因果1,正确评估和处理膀胱问题,系统问诊、体格检查、实验室检查,尿动力
6、学检查尿流率测定,记录一次 完,记录一次完整的排尿,时间,Quraml/s,尿流率,(Qmax) 最大尿流率,尿流时间排尿时间,(Vv)排尿容量,排尿容量,(Qave)平均尿流率,100毫升时间,尿动力学检查压力流率测定,分别记录膀胱压、腹压 及排尿期的压力和流率,充盈膀胱,Pves,测压管Pump,Pabd压力传感器,PabdPves Vinfus,尿动力学检查（含肌电图）,尿动力学检查尿道测压图,Puller 牵引器,1 mm/s,压力,Length,Catheter,括约肌,膀胱,前列腺,阴茎,尿动力学检查影像尿动力,一个25岁高位脊髓损伤男性患者的尿动力学报告.注意到伴随膀胱逼尿肌不稳
7、定性收缩有漏尿 发生。此时从肌电图的表现来看，括约肌的活动性是增加的，表明患者有逼尿肌-外括约肌协 同失调。可以观察到整个逼尿肌不稳定收缩期间（DO），括约肌的肌电活动持续存在，且发 生DO时逼尿肌压很高，以对抗括约肌收缩带来的阻力。,尿 动 力 学 检 查,高位脊髓损伤的神经源性膀胱的影像尿动力学表现。表现为 逼尿肌过度活动，逼尿肌外括约肌协调失调，右侧输尿管返 流。,神经源性膀胱的治疗目标和要求,脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南中国康复理论与实践2013年4月第19卷第4期,治疗方法药物治疗,治疗方法腔内药物灌注,治疗方法手术治疗,治疗方法神经调控,盆神经S1-4，阴部神经S1-4，胫
8、 神经L4-S3相同的水平进入腰骶段脊髓在腰骶部脊髓中相互影响,可以通过骶神经、阴部神经、胫 神经电刺激调控膀胱功能,目录,SCI患者肾脏损害的风险正确的评估和处理SCI的膀胱问题膀胱管理方式对膀胱功能的影响严格控制CAUTI帮助降低SCI患者肾脏损害,4种膀胱管理方式,女性,男性,间歇导尿,留置导尿,膀胱造瘘,手法辅助排尿,治疗方法手法辅助排尿,通过诱发骶髓反射使膀胱收缩排尿是非生理性的，膀胱收缩是不 随意、间断的，90 %以上的患者同时出现尿道括约肌的收缩，后 者阻止了尿的排出或使尿流中断。可出现膀胱形态改变、功能减退、肾盂积水和肾功能破坏。,扳机点排尿,大部分不能排空盆底肌完全弛缓性瘫痪
9、的患者，这些手法可诱发机械性梗阻后尿道的压力增高，尿液向前列腺和精囊的流入诱发前列腺炎或 附睾炎上尿路的返流,Crede手法排尿、Valsalva排尿,留置导尿43天菌尿感染达100%,* Ducel G, et al. WHO Prevention of hospital-acquired Infections A PRACTICAL GUIDE 2nd edition.,不同排尿方式的菌尿发生率,100%,44%,80%,100806040200,留置导尿（n=83）,膀胱造瘘（n=50）,反射性排尿（n=5）,清洁间歇导尿（CIC）维持膀胱顺应性,* Weld KJ1, Graney M
10、J, Dmochowski RR. Differences in bladder compliance with time and associations of bladder management with compliance in spinal cord injured patients. J Urol. 2000 Apr;163(4):1228-33.,不同膀胱管理方式的 膀胱顺应性的下降情况,不同膀胱管理方式的 正常顺应性膀胱比例,0%,20%,40%,60%,80%,20年清洁间歇性导尿自主排尿留置导尿,67%,49%,38%,0%,20%,40%,60%,80%,间歇性导尿自主
11、排尿留置导尿,*Weld KJ1, Graney MJ, Dmochowski RR. Differences in bladder compliance with time and associations of bladder management with compliance in spinal cord injured patients. J Urol. 2000 Apr;163(4):1228-33.,不同膀胱顺应性患者的上尿路并 发症发生率,5%,12%,2%,27%,26%,39%,6%,42%,50%40%30%20%10%0%,输尿管返流（P0.01),上尿路结石（P0.0
12、1),上尿路异常（P0.01) 膀胱正常顺应性,肾盂肾炎（P=0.04) 膀胱低顺应性,清洁间歇导尿降低上尿路并发症风险,*Weld KJ1, Graney MJ, Dmochowski RR. Differences in bladder compliance with time and associations of bladder management with compliance in spinal cord injured patients. J Urol. 2000 Apr;163(4):1228-33.,CIC尿道狭窄、脓肿、尿道炎、血尿等并发症 的发生率低于留置导尿,* Si
13、ngh R, Rohilla R K, Sangwan K, et al. Bladder management methods and urological complications in spinal cord injury patients.J. Indian Journal of Orthopaedics,45,2(2011-02-26), 2011, 45(2):141- 147.,自我间歇性导尿（ISC）的特点,ISC抗感染机制,间歇导尿患者下尿路感染的危险因素,清洁间歇导尿延长SCI患者寿命,* Svihra J, Krhut J, Zachoval R, et al. Imp
14、act of clean intermittent catheterization on quality adjusted life years (QALYs) in spinal cord injury patients with neurogenic urinary incontinenceJ. Neurourology & Urodynamics, 2017:S309-S309.,质量调整生命年改善情况,尿失禁问卷评分变化,14.83,9.12,0,5,10,15,20,基线值,终点值,9.02,17.45,0,5,10,15,20,基线值,终点值,P0.05,P0.05,2017 Me
15、ta分析：选择亲水涂层导尿管降低UTI发生率,* Christison K, Walter M, Jjm W, et al. Intermittent catheterization: The devil is in the detailsJ. Journal of Neurotrauma, 2017.,纳入研究,研究组对照组UTI例数 总例数 UTI例数 总例数,风险比权重M-H，95%置信区间,风险比M-H，95%置信区间,UTI例数5367异质性: I2=0%, 2=0, H=1.00, Q=0.3, df=3, p=0.959合并效应量检验: Z=-2.02; P=0.043,更偏爱亲
16、水涂层,更偏爱非亲水涂层,2017 Meta分析：选择亲水涂层导尿管降低UTI发生率,* Rognoni C, Tarricone R. Intermittent catheterisation with hydrophilic and non-hydrophilic urinary catheters: systematic literature review and meta-analysesJ. Bmc Urology, 2017, 17(1):4.,纳入研究,研究组UTI例数 总例数,对照组UTI例数 总例数,风险比权重M-H，95%置信区间,风险比M-H，95%置信区间,更偏爱亲水涂
17、层,更偏爱非亲水涂层,156,UTI例数123异质性: I2=0%, 2=0, df=5, p=0.82合并效应量检验: Z=-3.02; P=0.003,指南推荐：神经源性膀胱患者采用间歇导尿排,空膀胱,* Ducel G, et al. WHO Prevention of hospital-acquired Infections A PRACTICAL GUIDE 2nd edition.,WHO推荐神经源性膀胱患者泌尿系感染预 防措施,尽可能避免留置导尿采用清洁间歇导尿排空膀胱,目录,SCI患者肾脏损害的风险正确的评估和处理SCI的膀胱问题 膀胱管理方式对膀胱功能的影响严格控制CAUTI
18、*帮助降低SCI患者肾脏损害,*CAUTI：Catheter-associated urinary tract infection导尿管相关泌尿道感染,降低留置导尿的策略与时机,* Meddings J, Rogers M A M, Krein S L, et al. Reducing unnecessary urinary catheter use and other strategies to prevent catheter-associated urinary tract infection: an integrative reviewJ. Bmj Quality & Safety,
19、2014, 23(4):277.,降低留置导尿的策略主要包括2个方面：（1）降低非必要的留置导尿操作。（2）尽早拔除留置导尿管，减少导尿时间。左图为留置导尿管的生命周期（Lifecycle），留置导尿包括4个阶段：1、开始阶段：插入导尿管2、维持阶段：导尿管留置3、拔除阶段4、再次准备插管阶段,从导尿操作层面降低CAUTI的策略,Lamin E, Newman D K. Clean intermittent catheterization revisitedJ.International Urology & Nephrology, 2016, 48(6):931-939.,不应作为 CAUTI
20、 常规预防策略的方法,CAUTI发生机制（留置导尿）,* Nol J, Wong L M, Thiruchelvam N. Urology as a specialty - are we becoming a catheter service?J. Bju International, 2013, 111(4):534-536.,奇异变形杆菌,脲酶,尿素,二氧化 碳和氨,pH升高结晶体形成,生物膜,中性粒细胞,组织破 坏,导尿管,甘露糖抗性/变形 杆菌样菌毛,尿路上皮定植,炎症细胞凋亡 表皮脱落,组织破坏,细菌溶血素毒素A,铁离子清除,表皮脱落,渗透 压,渗漏,肌动蛋白解聚,穿透,凝集素,丝状
21、形成,UTI发生、累及肾脏过程,尿道及尿周区域被病原体污染,菌落侵入尿道及膀胱,细菌通过纤毛和黏附完 成定植,膀胱炎症反应 纤维蛋白原附着于导尿管,中性粒细胞浸润,细菌繁殖、免疫系统失衡,形成生物膜,细菌毒素和蛋白酶破坏上皮,上行至肾脏，定植,宿主脏器损害,菌血症,肾脏,输尿管,膀胱,尿道,嗜中性粒细胞,生物膜,肾静脉,肾动脉,腹主动脉,上腔静脉,院内泌尿系感染（HAUTI）导致住院 天数延长及死亡风险增加,患者中位住院日(天),患者死亡率(%),5,302520151050,P0.00121,5.7%,2.6%,10.0%8.0%6.0%4.0%2.0%0.0%,HAUTI组非HAUTI组H
22、AUTI组非HAUTI组* Mitchell B G, Ferguson J K, Anderson M, et al. Length of stay and mortality associated with healthcare-associated urinary tract infections: a multi-state modelJ. Journal of Hospital Infection, 2016, 93(1):92-99.,P0.001,CAUTI 增加医疗费用负担高达7790美元,SCI 患者住院费用比较,15276,20000,3000023066,100000UT
23、I患者组未合并UTI患者组* White B, Dea N, Street J, et al. The Economic Burden of Urinary Tract Infection and Pressure Ulceration in Acute Traumatic Spinal Cord Injury Admissions: Evidence for Comparative Economics and Decision Analytics from a Matched Case-control Study.J. Journal of Neurotrauma, 2017, 34(20)
24、:2892.,CAUTI增加住院患者7天内死亡风险,* Melzer M, Welch C. Outcomes in UK patients with hospital-acquired bacteraemia and the risk of catheter-associated urinary tract infectionsJ. Postgraduate Medical Journal, 2013, 89(1052):329.,7天死亡风险多变量logistic回归分析,1,2,3,4,5,6,7,08,CAUTINon-CAUTI,胆道其它,OR=2.90, P=0.019,OR=2.
25、12, P=0.119OR=0.44, P=0.462OR=2.11, P=0.051,严格把控置管指征是降低CAUTI的有效措施,*程莉莉, 张秀月, 杨洪艳. 不同类型ICU导尿管相关尿路感染发病率多中心研究J. 中国感染控制杂志, 2015(8):548-552.,不同控制指标的CAUTI发病率(%),3.0%,2.9%,留置时间,310天,11天,2.9%,3.1%,每日评估合格不合格,P=0.787,P=0.674,减少不必要的留置导尿可以有效降低CAUTI,纳入研究（年份）RR（95%CI）研究权重,提醒方式干预,中止方式干预,上述两种方式干预,Meddings J, et al. Bmj Quality & Safety, 2014, 23(4):277.,
