1、STEMI指南诊疗指南解读,姚建平,目录,心梗的定义、分类和诊断,入院后一般治疗,早期医疗和急诊流程,入院后再灌注治疗,目录,抗栓治疗,并发症及处理,抗凝治疗,其他治疗及治疗总结,一、定义、分类和诊断,（一）定义AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。按ESC/ACC/AHA/WHF共同制定的“心肌梗死通用定义”：2000年第一版强调了心肌缺血情况下任何心肌坏死均应定义为心肌梗死。2007年第二版进一步明确了心肌梗死可由不同临床情况所致。2012年第三版则在细节上进行了更新。,（二）心肌梗死临床分类,Thygesen K，Alpert JS，Jaffc AS，et
2、 al.Third universal definition of myocardial infarcton【J】.J Am Coll Cardiol，2012，60（16）:1581-1598.,全球心肌梗死工作组发布MI新定义(ESC/ACC/AHA/WHF 20072012),（三）存在下列任何一项时，均可诊断心肌梗死,STEMI的病理学,STEMI,NSTEMI /,UAP,CK- MB or cTn,cTn or not,（四）临床和实验室评价、危险分层,临床评估,实验室检查,鉴别诊断,危险分层,主动脉夹层心包炎急性肺动脉栓塞气胸和消化道疾病,高龄、女性、killip分级II级、既往
3、心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、血压100次/min、糖尿病、肌钙蛋白明显升高溶栓治疗失败新发生心脏杂音,病史采集 体格检查,心电图心肌标志物超声心动图,临床评估和实验室检查,A：缺血性胸痛的临床病史B：心电图的动态演变C：心肌坏死标记物浓度的动态改变 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的 表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。,A：建议于入院即刻、24小时、69小时、1224小时测定。B：肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的标志物，AMI症状发生后2-4小时开始升高，1024小时达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。C：肌酸激酶同工酶（C
4、K-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间（714d），CK-MB适于诊断再发心肌梗死。,血清生化标志物,血清生化标志物,磷酸肌酸激酶（CK）广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断AMI。天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)和乳酸脱氨酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。肌红蛋白测定有助于早期诊断，特异性较差。,鉴别诊断,主动脉夹层,急性肺动脉栓塞,急性心包炎,气 胸,消化道疾病,缩短院内时间延迟,早期分诊和转运推荐,二、早期医疗和急诊流程,症状识别,呼叫120,
5、入院后,导管室,入院前,心肌细胞丧失增加,PCI治疗时间的延迟,时间就是生命,早期分诊和转运推荐,拟行再灌注治疗的STEMI患者,可行直接PCI的医院,未开展或不能独立开展直接PCI的医院,开始溶栓治疗,非高危患者建议转诊至可行直接PCI的医院，尤其缺血症状持续存在，怀疑溶栓失败患者（b,C）,高危患者应及时转诊至可行直接PCI的医院进行冠脉造影，PCI,CABG（a,B）,在可行直接PCI的医院评估冠脉造影的时机,转运患者至可行PCI医院（，A）请有资质的医生到有硬件但不能独立进行PCI的医院行直接PCI（b,C）,送导管室行直接PCI（，A）,ST段抬高型急性心肌梗死的区域性体系，再灌注治
6、疗和时间治疗目标在首次医疗接触（FMC）时立即行12导联心电图所有 12 小时内发病并且有症状的 ST 段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗（首选PCI）FMC到PCI理想状态不超过90分钟！不具备PCI能力的医院，从FMC转院PCI，不超过120分钟！不具备PCI能力的医院，预计FMC到PCI超过120分钟，则在FMC的30分钟内行纤溶酶疗法。,缩短院内时间延迟,01,02,04,03,三、入院后一般治疗,纠正缺氧,卧床休息,镇痛：吗啡3mg Vi,暂禁食，营养支持,01,02,04,03,ONE,TWO,溶 栓,P C I,四、入院后再灌注治疗,再灌注成功指标,溶 栓,1.溶栓获益,溶
7、栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。STEMI时，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。发病312h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病1224h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死患者，溶栓获益最大。院前溶栓获益更大，但条件难以达到。,2.溶栓适应症,思考：溶栓禁忌症有哪些？,3.溶栓禁忌症,既往卒中
8、病史,出血风险？,风险/效益比,非特异性纤溶酶原激活剂: 常用的有链激酶和尿激酶特异性纤溶酶原激活剂: 人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍生物：瑞替普酶(r-PA)、兰替普酶（n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等,选择性更高，半衰期延长，适合弹丸式静脉推注,可院前使用。 纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48h)，以防止再闭塞。,4.溶栓剂选择,5.剂量和用法,6.出血并发症及其处理,P C I,经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI),（1）直接PCI：在急性心肌梗死发病12小时内
9、行PCI直接开通IRA。直接PCI可以及时、有效和持续的开通IRA。建议“进门-球囊开通”时间控制在90分钟内。对于12小时内（特别是312小时内），特别是对于有溶栓禁忌的患者，如有条件应行直接PCI。对于发病超过12小时，但仍有缺血症状、心功能障碍、血流动力学不稳定或严重心律失常的患者也建议行直接PCI。对于发生心源性休克的患者，可将时间放宽至36小时。而对于发病已超过12小时，且无缺血症状的患者，则不建议行PCI。（2）转运PCI：首诊医院无行直接PCI的条件，而患者不能立即溶栓，则转至具备PCI条件的医院行直接PCI。（3）补救PCI：溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态,对于IRA所行的PC
10、I。（4）易化PCI：发病12小时内，拟行PCI的患者于PCI术前有计划的预先使用溶栓或抗血小板药物，以尽早开通IRA。,1.直接PCI,早期溶栓成功或未溶栓患者(24h)PCI,2.转运PCI,3.溶栓后紧急PCI,再灌注治疗的获益是与时间延迟相关的,溶栓治疗D-to-N,直接PCID-to-B,全球冠脉综合征（GRACE） 注册研究的资料，2015/05/26,高危组133分,中危组85133分,低危组85分,拓展：GRACE危险评分预测ACS院内病死率,Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics-2014 update: a rep
11、ort from the American Heart Association. Circulation 2014;129(3):e28-e292.,思考：还有什么再灌注方法？,冠状动脉旁路移植（冠脉搭桥，CABG）手术：急诊 CABG 的适应症：出现持续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰，或其他高风险的特点的 ST段抬高的心肌梗塞（STEMI）患者和冠状动脉解剖特点不适于进行PCI治疗的患者。（证据级别：1.B）,五、抗栓治疗,阿司匹林,噻吩并砒啶类,Gpb/a受体拮抗剂,六、抗凝治疗,肝素/低分子肝素,磺达肝癸钠比伐卢定,(一)心力衰竭和心源性休克(二)心律失常 室性心律失常 室上性心律失常 窦性心律失常,七、并发症及处理,八、其它治疗及总结,一般治疗,药物治疗,控制危险因素,非药物干预,1.戒烟彻底戒烟，避免被动吸烟2.运动出院前应作运动耐量评估，病情稳定的患者，建议每日进行3060min中等强度的有氧运动，每周至少坚持5d。此外，还可建议每周进行12次阻力训练。体力运动应循序渐进3.控制体重建议其通过控制饮食与增加运动将体质指数控制于24kg/m2 以下,药物治疗,控制心血管危险因素,谢谢,
