1、TKA中的平衡原则,中国人民解放军总医院骨科 周勇刚 王岩 等,TKA 不平衡的结果,疼痛活动范围差不稳定聚乙烯磨损无菌性松动,TKA不平衡的原因,对已经存在的不平衡未予完全纠正手术中软组织平衡不正确假体对线不良髌骨轨迹不正确,TKA的平衡不单纯是软组织平衡问题,软组织平衡的目标,获得正确的力学轴线获得相等的伸屈间隙平衡伸屈过程的侧副韧带张力至少过伸3度、屈曲130度内外侧容忍度不超过2mm关节线改变不超过3mm平衡髌骨轨迹,手段：截骨、松解、及重建,THA平衡的顺序,充分显露 （包括去除骨赘和初步的软组织松解） 要达到屈曲90度时胫骨能前脱位基本截骨 （胫骨近端、股骨远端和后侧）检查屈伸间隙
2、 （使用占位模块或撑开器）软组织松解 （在屈伸状态下选择性地进行）胫骨近端或股骨重截骨 （必要时进行）检查关节线水平（选择适当的胫骨垫重建关节线）,膝关节的充分显露,膝关节前正中入路髌旁内侧入路髌旁外侧入路,髌旁内侧入路经股肌入路股肌下入路,截骨顺序,胫骨优先截骨法顺序：胫骨截骨 适当地进行软组织松解 建立矩形的屈曲间隙（推荐使用撑开器） 与胫骨截骨面平行进行股骨前方和后方截骨 与测量的屈曲间隙相等进行股骨远端截骨 达到屈伸间隙相等特点：股骨的外旋和截骨依赖于胫骨的截骨和屈曲间隙的平衡。,截骨顺序,独立截骨法（股骨优先法）顺序：股骨截骨 胫骨截骨 软组织平衡特点：胫骨截骨与力学轴垂直 股骨的外
3、旋依赖于医生参考几个解剖 轴线：股骨髁上连线、股骨后髁连 线、Whiteside线,截骨顺序,我们的截骨法（多种参考截骨法）顺序：胫骨定量截骨 参考胫骨截骨面及髁 上连线确定股骨旋转定位 股骨远端 截骨 软组织平衡特点：易于显露、多种参考准确性高、软组 织松解少、功能好,胫骨截骨-进针准确,髓内定位要选择好胫骨进针点： 避免偏内、偏外、偏前或偏后,保证截骨面与胫骨 横断面的纵轴垂直,胫骨截骨-髓外定位准确,双膝同时置换要采用有胫骨弯曲畸形时用,保证截骨面与胫骨 横断面的纵轴垂直,胫骨截骨-双重参考,保证截骨面与胫骨横断面的纵轴垂直,胫骨截骨,最小截骨法：需要不必要的软组织松解等量截骨法：10m
4、m,胫骨截骨-截骨厚度,胫骨后倾5 10。 重建原来后倾后倾的意义:前倾大导致胫骨前方受力加大；屈曲减小 前倾小导致胫骨后方受力过大；屈曲不稳,胫骨截骨-胫骨后倾,CR假体可以适当增加后顷PS假体不要增加后顷,正确选择好股骨进针点：通过术前X线片确定尽量靠前，导向杆进入足够深 避免进针点过大,股骨截骨,选择正确的外翻截骨导向器：外翻67 ,股骨截骨,选择正确的外旋以股骨髁上连线 为标志确定外旋角度 以后髁连线为标志外 旋不小于3，有外翻 畸形时可考虑加大,股骨截骨,股骨正确外旋的确定,股骨髁上连线： 最可信，尤其在翻修时股骨后髁连线： 受后髁磨损影响， 外翻时可加大Whiteside线： 不恒
5、定Insall屈曲间隙法： 受松解程度和胫骨截骨的影响,Whiteside线,并非总是恒定的也不是总是可以信赖的,采用后髁连线判定旋转: 内翻膝,股骨内髁后侧的磨损将导致股骨假体的过度外旋,股骨外髁后侧的磨损将导致股骨假体的内旋,采用后髁连线判定旋转: 外翻膝,保证正确的外旋角以股骨髁上连线为标志确定外旋角度同时参考胫骨截骨平面,股骨截骨双重参考,使用前参考相对准确，但后髁截骨较多，增加屈曲间隙使用后参考 不太准确，产生前侧notching 容易导致假体选择过大或过小,股骨截骨-前后大小,股骨截骨-远端截骨厚度,多数情况以外髁远端为参考,去除骨赘、后侧清理-增加活动度,检查屈伸间隙和力线,软组
6、织松解的原则,松解短缩的韧带及关节囊偶尔需要紧缩延长的韧带平衡的建立是通过校正软组织挛缩、而不是通过修改截骨-有些时候有例外如伸直间隙紧张应该在生理张力下取得平衡膝关节韧带在屈曲和伸直情况下的功能是不一样的，因此在运动弧的不同位置均达到平衡,膝关节韧带特点,外翻膝 - 关节内侧间隙,8,6,4,2,0,5,10,15,20,关节外翻角度 度,关节内侧间隙 - mm,正常范围 Ateshian, et al.,在内翻15到外翻17范围内，侧副韧带长度没有改变,内外翻畸形引起侧副韧带何种程度的延长或挛缩,外翻膝(0-24)内侧关节间隙张开不超过正常膝 (5.0mm)内翻膝(0-18) 外侧关节间隙
7、张开轻微超过正常膝 (5.0mm) (p0.05)数据表明，大多数情况下患者内外侧副韧带没有延长或挛缩,内侧副韧带复合结构是固定的（静态），术中见到的内侧稳定程度，也即是今后所能获得的最大程度外侧副韧带复合结构大部分属肌性组织，肌肉收缩可以稳定关节外侧麻醉下，同样张力作用，外侧关节间隙张开程度要大于内侧关节间隙,应该熟悉的不平衡的类型及处理,韧带不平衡-内翻和外翻屈曲间隙和伸直间隙紧张屈曲间隙正确但伸直间隙紧张伸直间隙紧张但屈曲间隙紧张伸直间隙正确但屈曲间隙不稳屈曲间隙正确但伸直间隙不稳植入假体后腘肌腱紧张,内翻畸形的软组织松解,轻度内翻畸形 (10 )骨赘切除后内侧关节囊松解中度到严重内翻畸
8、形 顺序松解半膜肌选择松解内侧副韧带浅层鹅足,内侧及内后侧相关的软组织解剖,内侧副韧带浅层内侧副韧带深层前部和后部内侧及内后侧关节囊后交叉韧带鹅足、半膜肌、半腱肌、股薄肌,内翻膝屈伸时内侧均紧的平衡,第一步：去除股骨及胫骨侧的骨赘 松解内侧副韧带深层在胫 骨近端的止点,内翻膝屈伸间隙均紧的平衡,第二步：松解内侧副韧带的胫骨止点(深层的前部和后部） 影响屈曲间隙松解后内侧关节囊在胫骨 上的止点 影响伸直间隙,内翻膝屈伸间隙均紧的平衡,第三、四步松解半腱肌止点 影响屈曲间隙松解半膜肌在胫骨上的止点和后关节囊在股骨上的止点 影响伸直间隙,如果整个内侧软组织袖完全松解，则应该将它们用软组织固定器固定到
9、正确的位置上,内翻膝只在伸直时内侧紧的平衡,继续松解内侧副韧带深层的后部和后内侧关节囊在严重病例还要松解股骨后方的关节囊止点,松解内侧副韧带深层的前部和浅层,内翻膝只在屈曲时内侧紧的平衡,严重外翻膝的韧带平衡,外翻膝的松解,通常切除后PCL后平衡外翻膝更容易，因此考虑使用PS假体。原则是先取得确切足够的松解，然后通过“填充”获得稳定。外侧紧通常要按照下面的顺序松解,外翻膝的松解顺序,髂胫束（只影响屈曲间隙）外侧支持带腘肌腱（造成屈曲时外侧不稳）后外侧关节囊（股骨侧）腓骨侧外侧副韧带（屈膝状态下到腓骨头前侧）PCL股二头肌腱腓骨头止点（极少数情况采用）,严重外翻膝的原因,胫股关节旋转对线异常股骨
10、外侧髁缺损髌骨畸形外侧软组织结构紧张,外翻膝的入路,内侧入路及外侧支持带松解（只能用于能够矫正的轻度外翻畸形）外侧入路及外侧支持带Z字成型外侧入路、 Z字成型及胫骨结节截骨,相关的外侧软组织解剖,外侧副韧带后外侧关节囊及后交叉韧带腘肌腱髂胫束,外翻膝的软组织松解,第一步伸膝位骨膜下从GERDYS结节上松解关节囊到后外侧屈膝位去除股骨与胫骨的骨赘屈膝位彻底松解胫骨后侧的外侧关节囊,外翻膝的软组织松解,第二步去除腓骨近端内侧部分然后将外侧副韧带内移在股骨侧从骨膜下松解外侧副韧带股骨外侧髁截骨下移（BRIARDS技术）松解外侧副韧带和腘肌腱,BRIARDS 股骨外髁截骨下移术,通过截骨矫正,使用增加
11、 2的截骨模块增加股骨或胫骨的外侧截骨，但是要接受一定程度的外翻畸形,通过假体安放矫正,外旋股骨假体较少髌骨外移平衡韧带内移髌骨假体“松解”外侧支持带外移股骨假体“松解”外侧支持带外旋胫骨假体减轻髌骨外移,几种常见不平衡的处理,屈伸膝关节均紧：增加胫骨截骨伸膝时紧：松解内外侧后关节囊；股骨远端截骨屈曲时紧: 从股骨上松解PCL;改用小号股骨假体屈曲不稳定: 改成大号股骨假体，需要植骨或加强垫; 选用厚衬垫、新旧沉淀厚度差是股骨远 端再截骨量，然后选用PS假体伸直不稳定：切除PCL，可增加2-4mm的屈曲间隙，然 后使用厚的胫骨垫,屈伸间隙软组织平衡参考表,过伸畸形的平衡,总的原则：要像伸直间隙
12、大于屈曲间隙的情况处理 1.减少股骨远端截骨2.选择小号股骨假体 3. 加大胫骨后倾角,软组织松解中要点,TKA中只有三种基本截骨：股骨远端截骨影响伸直间隙、股骨后侧截骨影响屈曲间隙、胫骨截骨影响屈伸间隙软组织松解无法矫正的畸形需要再次截骨减小股骨假体的型号会增加屈曲间隙选择正确的假体型号和争取的假体安放是最基本要求正确的股骨外旋以获得正确的髌骨关系和合适的髌骨轨迹通过选择胫骨沉淀的厚度重建关节线水平避免伸膝装置的填充效应在屈曲时外侧副韧带的轻度松弛是为在屈曲时获得争取的旋转所必须的松解后交叉韧带对屈曲间隙的影响要比对伸直间隙的影响要大通过股骨远端进一步截骨矫正伸直间隙紧张要比彻底软组织松解容
13、易处理严重外翻畸形时要考虑使用髌旁外侧入路过伸畸形处理特别困难，要特别小心,平衡韧带的再截骨要遵循屈伸间隙相等原则,伸直间隙小于屈曲间隙,股骨远端再截骨,切除内侧未被覆盖的胫骨边缘,胫骨假体选择：尽量完全覆盖，否则选稍小者胫骨假体安放：避免偏前、偏内，去除未覆盖 部分骨质中心位于胫骨结节内 1/3前缘与胫骨前缘 平齐稍外移或外旋， 后外缘可以外悬,胫骨假体选择与安放,胫骨假体安放-避免内移或内旋,胫骨假体选择与安放,股骨假体选择正好或稍小 避免填塞，增加关节反应力,股骨假体选择与安放,股骨假体安放正确外旋、可稍偏外。 避免内移、内旋、偏前、过度前倾、后倾,股骨假体选择与安放,置换髌骨时的要求,
14、维持髌骨的厚度，或减少髌骨厚度PSCash 1996 无差别Simmons 1996 无差别,保留 PCL在技术存在上困难,保留PCL前提是其张力必须正常生理性 * 但是O.A膝中 PCL几乎都是不正常的如果PCL太紧：关节僵硬过度的rollback 严重的聚乙烯磨损 晚期的断裂如果PCL太松： 不会产生rollback，主动的活动将达不 到正常,存在结构和组织学上的异常造成股骨髁过度后滚以及胫骨假体的偏心负重，从而导致松动和屈曲度的丢失应用匹配度高的胫骨衬垫，同时伴有PCL张力过高时，胫骨平台前部会发生上翘PCL过紧会加速胫骨表面的磨损,保留 P.C.L的缺点,保留PCL的缺点,1. 手术操
15、作 :宽容度小 平衡畸形困难更容易外侧不稳定，及需要松解 2. 聚乙烯磨损CRP/S (固定衬垫）,如果应用胫骨最小截骨量技术，关节线将会移向近端，这样会对过紧的P.C.L的动力学产生不利影响,“在保留P.C.L时如果能保持合适的紧张度将会是一件很幸运的事 “ - Insal,保留 P.C.L的缺点,下列情况不能保留PCL,严重成角畸形曾行胫骨高位截骨髌骨切除RA患者Laskin et al JBJS 77A : 1709, 1995Laskin et al Am. J. Knee Surg. 1:199, 1988Lasin RS CORR 345:24, 1997,不保留PCL的优点,有助
16、于畸形的矫正 允许更精确、可靠的软组织平衡如果需要，有更大的自由度进行胫骨近端截骨提高假体的固定提高本体感觉,TKA中切除PCL前后间隙的变化,Pre-PCL cut, post - cutExtension gap 21. 7mm - 23.8 mm 增加2.05mmFlexion gap 21.3mm 25.1mm 增加3.8mm38 knees , age 55- 75, OA 35, RA, 3Kadoya Y et al (2001)clin.orthop 391: 207-210, 3mm increase in flexion gap,深盘型衬垫的优点,匹配度高、接触应力低提供前后稳定性,深盘型衬垫的缺点,限制股骨在胫骨上的后滚活动度减少受限的前后活动和旋转会使传导到骨假体 界面上剪切力增加并导致松动难于爬楼梯,深盘型胫骨垫片的缺点,限制股骨在胫骨上的后滚活动度减少受限的前后活动和旋转会使传导到骨假体界面上剪切力增加并导致松动难于爬楼梯,PS假体的优点,加强后侧股骨的后滚防止后侧半脱位加大术后活动度,PS假体的缺点,不易处理的反复脱位需要增加额外的股骨髁间截骨量过度的股骨髁后滚会造成胫骨平台的摇动，导致假体松动和聚乙烯假体后缘的严重磨损,全膝关节置换是手术技术敏感性手术精确和正确的手术最重要,谢谢,
