1、ICU镇静镇痛管理,ICU 尹志毅,ICU镇静、镇痛的概念,ICU镇静镇痛是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激反应以及人机对抗等不良情况，减少并发症的发生，加速患者的康复。同时也有利于各种治疗和监测的实施。,重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分,解除焦虑、恐惧 减轻生理应激反应 解除疼痛 使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律,疼痛的评估,用止痛药前后外科手术病人肿瘤病人特殊情况，如创伤、有创操作等,疼痛评估的内容,疼痛性质、部位、程度、持续时间及频率生理行为反应如心率快、出汗、烦躁不安、不能做深呼吸及咳嗽运动等病人对疼痛的认知反应，
2、如焦虑、恐惧、疼痛危害性、自我应对方法等疼痛控制程度目标,疼痛的评估,面部表情量表（FACES）脸谱0非常快乐，因为他一点也不痛 脸谱1仅有一点点疼痛脸谱2稍微多一点痛 脸谱3痛得更多一点脸谱4很痛 脸谱5痛得无法想象1）适用于=三岁的孩子2）评分：02分：极少或没有疼痛34分; 中度疼痛57分; 中度重度疼痛,VAS量表询问解释：0代表不痛，10分代表最痛方法：“哪个数字代表你目前的疼痛状态”“哪个数字代表你最痛的时候，哪个数字代表你最好的时候”“哪个数字代表你能接受的疼痛程度”（最后一个问题是非常重要的，因为它提到对疼痛的耐受性）记录疼痛的分值，根据孩子对疼痛干预的反应，更新你的诊疗计划1
3、）适用于8岁以上的孩子，能理解顺序和数字的概念如何教会孩子使用VAS已经翻译成多种语言：包括英语2）评分：04分：极少或没有疼痛 56分：中度疼痛 710分：中度重度疼痛,治疗措施,认知行为疗法：放松法、想象法、病人教育麻醉药或非麻醉性止痛药持续静脉输入法病人自控泵提供舒适措施，包括体位、按压切口、环境控制,ICU中常用的镇静药和镇痛药, 吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 氟哌利多 安定 咪唑安定 异丙嗪使用最广泛的药物： 苯二氮卓类药物 异丙酚,咪唑安定,半衰期短 1.52.5小时，适于手术和ICU镇静水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，3090s起效顺
4、行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生,咪唑安定的特点和优点,作用迅速24min起效 剂量可调节以用于各种程度的镇静 强效抗焦虑作用 有遗忘作用 短效药物，意识恢复快 （持续16小时输入后，停药1小时后恢复） 与ICU中其他药物相互影响小 对呼吸、循环抑制轻,咪唑安定副作用与应用限制,年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可使血压下降，脉搏增加重症肌无力者慎用,异丙酚,适用于正在接受有创机械通气的患者因半衰期短，因此最好采用持续输注的办法来达到镇静的目的具体用法 首先静脉注射负荷量（1-2mg/kg)然后给予维持量0.5-4mg/(kg.h)持续泵入。输注速率可根据所需要的镇
5、静深度进行调节。,Ramsay镇静分级,1级 病人焦虑、烦躁不安2级 病人合作、清醒入睡3级 病人仅对指令有反应4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6级 深睡或麻醉状态,镇静镇痛的并发症,1.心血管并发症最常见的并发症为低血压，在给予患者负荷剂量的镇静镇痛药后，约90%的患者都有不同程度的血压降低。收缩压一般下降20%。低血压发作时间短暂，一般不需处理即可很快恢复，只有少数患者需补充液体或应用升压药。,持续输入震静镇痛药时低血压发生率为2.1%-14.3%，此种情况多出现在镇静药量较大时，一般减少或停用镇静药量后，血压可很快恢复。对严重血容量不足或心功能较差的患者应
6、慎用镇静药。必须使用者，应适当减少药物的用量并同时减少原发病。,2.呼吸并发症深度镇静的患者，呼吸道的纤毛运动消失，肺分泌物不能排除，从而增加呼吸道阻塞和肺部感染的机会。同时，过深镇静时间较长或肌松药用量过大，还有可能使患者的呼吸肌萎缩，造成机械通气撤离困难。,因此，近些年来多主张不使患者过深镇静，尽量保留部分自主呼吸，这样可以减少并发症并缩短机械通气的时间。但应该充分认识到对机械通气患者应用镇静剂，主要目的还是为了防止人机对抗，以有利于呼吸机治疗的有效实施。镇静药的使用应以能使呼吸机正常应用及能使患者保持基本安静为前提，一旦因镇静效果不好而影响治疗时，应适当加大镇静药量或采取联合用药，以使各种治疗及监护正常进行，并减少因镇静效果不好而引起的各种并发症。,3.戒断综合征较长时间的应用镇静镇痛药，一旦停用部分患者会出现戒断症状。表现为无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、失眠、心动过速，甚至谵妄或精神错乱等。戒断症状最常发生在大剂量输入镇静镇痛药72小时而突然停药时。因此对接受镇静治疗的患者应逐渐减量停药。一旦发生戒断症状，可以通过间断应用镇静镇痛药以逐渐消除症状。,镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则！,结 论,镇静镇痛剂具有提高对刺激的耐受性，保护重要脏器，防止人机对抗等作用对镇静效果不好者可以联合用药用药期间应注意防止包括戒断综合征在内的各种并发症的发生,谢 谢！,
