1、教学要求,掌握腹部损伤的早期诊断和处理原则。熟悉脾破裂、肝破裂和肠破裂的鉴别诊断和处理原则。了解腹部损伤的分类、病因、临床表现，胰腺损伤、十二指肠损伤、腹膜后血肿的诊断和处理原则。学会诊断性腹腔穿刺的方法。了解损伤控制在腹部损伤中的应用。,第一节 概 论,发病率 平时:0.4%-1.8% 战时:50%大出血或严重的腹腔感染而导致死亡降低死亡率关键:早期正确的诊断和及时合理的处理,概 述,腹部损伤,开放性,闭合性,医源性,穿透伤非穿透伤贯通伤盲管伤,(锐器伤),(钝性伤),腹壁均有伤口,需手术,不易误诊,腹壁无伤口,内脏损伤不易发现,发生在内镜、穿刺、灌肠、刮宫、腹部手术等,肝小肠胃结肠大血管,
2、脾肾小肠肝肠系膜,腹部损伤的分类,战伤：枪弹伤、弹片伤、刀刺伤交通事故：碰撞、冲击、挤压等自伤、他伤、打架斗殴工伤、灾害伤医源性,影响因素：暴力的强度、速度、着力部位和作用力方向； 内脏的解剖特点、功能和病理状态,开放伤,闭合伤,腹部损伤病因,轻重各异疼痛类型各异伴随症状各异,临床表现,腹壁损伤局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛,实质性脏器损伤腹腔内出血为主,面色苍白、脉搏快、细弱，脉压差变小，血 压不稳 失血性休克（早期） 腹痛与腹膜炎体征相对较轻,临床表现,腹膜炎表现压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征明显感染性休克（相对较晚）,空腔脏器损伤消化液刺激、细菌感染、 腹膜炎为主,临床表现,同时进行,询问
3、病史,体格检查,必要的救治措施,并注意：开放伤口和外露脏器的保护,诊 断( 1 ),有无内脏损伤？实质脏器 or 空腔脏器损伤？是何脏器损伤？是否存在多发伤？诊断困难的处理,全面有序,诊 断( 2 ),根据临床表现：病史、症状、体征辅助检查结果大多可以确定,有无内脏伤？,早期症状不明显漏诊腹部以外脏器伤症状掩盖漏诊,注意,诊 断( 3 ),详细询问病史受伤情况注意生命体征的变化全面而有重点地检查,如何避免漏诊,诊 断 ( 4 ),腹痛持续，症状持续加重伴消化道症状早期休克，失血性休克明显的腹膜刺激征气腹征(+)腹水征（+）便血、呕血、尿血，直肠指诊（+）,腹内脏器损伤征象,诊 断 ( 5 ),
4、受损脏器性质的鉴别,诊 断 ( 6 ),是何种脏器损伤,哪类脏器？ 哪个脏器？ 术前准备、切口选择和术后处理。 征象 判断：恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道,诊 断 ( 7 ),何种脏器损伤,诊 断 ( 8 ),多发伤？重视！,单个脏器是否有多处受损？ 腹部是否有多个脏器同时受损？ 有无合并腹部以外脏器损伤？,诊 断 ( 9 ),如为穿透伤、贯通伤，需注意,伤口可能不在腹部 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 伤口与伤道 不一定呈直线,诊 断 ( 10 ),诊断有困难借助必要的辅助检查,
5、不能为了明确诊断而不顾一切 不要随意搬动病人而加重病情 充分估计辅助检查本身所产生的可能后果,诊 断 ( 11 ),辅助检查,实验室检查：血、尿常规，血清淀粉酶（AMS） B超：实质性脏器腹腔积液,诊 断 ( 12 ),辅助检查,X线检查：气腹征肋骨骨折、骨盆骨折金属异物 CT检查：实质性脏器、气腹 MRCP:胆道损伤,诊 断 ( 13 ),辅助检查,诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%假阳性：凝固血误入血管 肠内容物误入肠管假阴性：技术原因针管堵塞 时间短，积液太少,诊 断 ( 14 ),A、A经脐水平与腋前线的交点B、B髂前上棘与脐连线中外三分之一交点,诊 断 ( 14 ),诊断
6、性腹腔穿刺,诊 断 ( 14 ),辅助检查,腹腔灌洗术： 灌洗液500-1000ml 阳性结果：肉眼所见异常 镜下RBC100109/L WBC 0.5109/L AMS 100苏氏单位 涂片发现细菌,诊 断 ( 15 ),A：向腹腔灌入生理盐水B：腹内液借虹吸作用流出,诊 断 ( 15 ),辅助检查,腹腔镜检查，可同时治疗 注意！血液动力学稳定能耐受全身麻醉及人工气腹腹腔内无广泛粘连腹腔内积血较多应及时开腹探查空腔脏器损伤修补应注意多处伤可能,诊 断 ( 16 ),对一时难以明确有无内脏损伤而生命体征平稳者进行严密观察,必要时,探查：开腹？腔镜？,诊 断 ( 17 ),确定是否存在内脏伤,是
7、实质性还是空腔脏器伤,是何种脏器伤（后续方案）,是否有多发伤、联合伤、复合伤,诊断遇有困难的处理,检查观察探查,诊 断 (小结),是否存在内脏损伤？诊断已明确，如为单纯实质脏器挫伤等,生命体征变化每15-30分钟一次 腹部体征变化每30分钟检查一次 血常规变化每30-60分钟一次 B超随访 腹穿与腹腔灌洗术重复应用,适应症,进行严密观察,治 疗非手术,补液输血防治休克 广谱抗生素的应用 禁食、胃肠减压营养支持,随意搬动病人 止痛药物,措 施,禁 忌,疑有空腔脏器破裂 或腹胀明显时,治 疗非手术,除非特殊情况，一旦明确均需立即手术探查,转为手术治疗的指征 腹痛或腹膜炎进行性加重或范围扩大 肠蠕动
8、音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 膈下出现游离气体 全身情况恶化 RBC、Hb进行性下降 血压不稳定甚至休克，休克不见好转 腹腔穿刺阳性（气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物） 消化道出血不易控制,与腹部情况相对应,治 疗手术,原则穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤麻醉：气管插管全身麻醉切口正中切口适用于大多数情况腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔,治 疗手术,手术治疗的原则,腹腔出血： 吸除积血，清除血凝块，查明来源腹腔无大出血：系统、有序探查肝脾、膈肌胃、十二指肠球部、空回肠、大肠及系膜盆腔网膜囊、胃后壁、胰腺后
9、腹膜、十二指肠二、三段遇出血性损伤或脏器破裂，随时处理先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤,治 疗手术,剖腹探查手术的原则,损伤控制性外科（DCS）,严重创伤,严重的代酸低温凝血障碍,最小的手术创伤 危及生命的主要问题,治 疗手术,剖腹探查手术的原则,损伤控制性外科三阶段,简捷复苏快速止血控制感染,重症监护和复苏、纠正生理功能的紊乱,确定性手术,治 疗手术,第二节 常见内脏损伤的特征和处理,脾脏损伤 ( splenic injury ),脾是腹腔脏器中最易受损伤的脏器，病理脾尤易破裂 闭合性损伤时占发病率占20-40% 脾破裂分为三型 中央型 痊愈 被膜下型 延迟性脾破裂 真性 占85% 一经诊
10、断原则上手术救治（保守治疗与保脾手术应严 格掌握指征） 延误诊断与治疗，病人可能休克、死亡,抢救生命第一 ，保留脾脏第二,常见内脏损伤的特征和处理,脾损伤级分级法级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度5.0厘米，深度1.0厘米级：脾裂伤长度5.0厘米，深度1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 （第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津）,常见内脏损伤的特征和处理,非手术处理适应证无休克或容易纠正的一过性休克影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅无其它腹腔脏器合并伤,脾脏损伤 ( sple
11、nic injury ),常见内脏损伤的特征和处理,手术指征观察中发现继续出血合并有其它器官损伤手术方式保脾手术脾全切手术脾移植：小儿,常见内脏损伤的特征和处理,肝脏损伤( liver injury ),右肝比左肝常见，约占腹外伤的20-30% 常合并胆道损伤与胆道出血 腹膜刺激征常较明显 肝外伤的分级 常需手术修补正常肝的肝门阻断20分钟 肝硬化的肝阻断15分钟 非手术疗法应慎用,常见内脏损伤的特征和处理,肝外伤分级(吴孟超等)级：肝实质裂伤深 1cm，范围小，含小的包膜下血肿级：裂伤深13cm，范围局限性，含周围性穿透伤级：裂伤深3cm,范围广，含中央型穿透伤级：肝叶离断、损毁，含巨大中央
12、型血肿级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤,常见内脏损伤的特征和处理,手术治疗基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、通畅引流处理原则：肝火器伤和累及空腔器官应手术治疗刺伤和钝器伤根据全身情况而定手术方法：清创缝合、动脉结扎、肝叶或肝 段切除、纱布填塞,常见内脏损伤的特征和处理,胰腺损伤( pancreatic injury ),发生率低（1-2%），死亡率高（20%左右） 损伤重者上腹剧痛，单纯钝性伤症状不明显 易延误诊断或手术中漏诊（CT、B超帮助大） 易出现严重并发症 常规手术，但处理较难，难彻底解决问题,第24章 腹部损伤,手术治疗手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤手术
13、方法被膜完整的胰腺损伤：局部引流胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合,常见内脏损伤的特征和处理,胃损伤(gastric injury),闭合性损伤胃较少受累，但上腹部开放性外伤易导致胃损伤 常合并肝、脾、胰损伤 闭合性损伤时症状如同胃穿孔，常有气腹征 常规手术治疗,常见内脏损伤的特征和处理,临床特点损伤未波及胃壁全层，可无明显症状损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征肝浊音界消失，膈下游离气体胃管引流出血性物,胃损伤(gastric injury)
14、,常见内脏损伤的特征和处理,手术治疗手术探查要彻底：应包括后壁的探查边缘整齐的裂口：止血后直接缝合边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合广泛损伤者：胃部分切除,胃损伤(gastric injury),常见内脏损伤的特征和处理,十二指肠损伤( duodenal injury ),损伤机会少，但一旦发生死亡率高 常合并胰、肝、大血管损伤 术前明确诊断较困难，即使行一般性的剖腹探查，也容易遗漏诊断 手术方式复杂，因人因伤而异 均需选用多种、充分、有效的引流,常见内脏损伤的特征和处理,临床特点损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索右上腹或腰部持续性
15、疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射右上腹及右腰固定压痛腹部体征轻微而全身情况不断恶化有时可有血性呕吐物出现,十二指肠损伤( duodenal injury ),常见内脏损伤的特征和处理,临床特点损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索血清淀粉酶升高腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展胃管注入水溶性碘剂可见外溢CT示右肾前间隙气泡更加清晰直肠指检有时可在骶前触及捻发感,十二指肠损伤( duodenal injury ),常见内脏损伤的特征和处理,小肠损伤( small intestine injury ),受伤机会多 早期出现腹膜炎，容易诊断 裂口不
16、大残渣堵塞可无腹膜炎 部分病人有气腹征 常有多处破裂 常规手术治疗 预后一般较好,常见内脏损伤的特征和处理,治疗确诊后立即手术治疗手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查手术方式以简单修补为主以下情况行部分小肠切除吻合术裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重小段肠管有多处破裂肠管大部分或完全断裂肠管严重碾挫、血运障碍肠壁内或系膜缘有大血肿肠系膜损伤影响肠壁血液循环,常见内脏损伤的特征和处理,结肠损伤( colon injury ),受伤机会相对少但腹膜炎严重结肠壁薄 血液供应差、结肠内容物液体成分少、含菌量大 可出现腹膜后感染 常需分阶段手术治疗 一
17、期修复需慎用仅用于少数裂口小、腹腔污 染轻全身情况良好的病人（限于右半结肠）,一期造瘘 二期造瘘口关闭,常见内脏损伤的特征和处理,直肠损伤(rectal injury),不同部位的临床症状和处理都不同 如损伤在腹膜返折之上，则表现与结肠损伤 基本同，应剖腹修补，行乙状结肠双腔造口 术，23月后闭合造口 下段直肠破裂可引起严重的直肠周围感染， 而不表现为腹膜炎，故应充分引流直肠周围 间隙以防感染，同时行乙状结肠造口术,常见内脏损伤的特征和处理,腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma),多为闭合性损伤，且多有合并伤（腹膜后脏器） Grey Turner征，内出血、腰背痛和肠麻
18、痹伴尿路损伤者常有血尿，血肿进入盆腔可有里急 后重，直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起 超声、CT多能发现 除生命体正平稳的小血肿可先行观察、保守 治疗外，合并大血管、内脏损伤时多须手术,常见内脏损伤的特征和处理,治疗积极防治休克和感染剖腹探查中需探查血肿的情况后腹膜破损者后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间探查时尽力找到并控制出血点；无法控制则用纱布填塞,腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma),常见内脏损伤的特征和处理,思考题,肝破裂和脾破裂在病理类型和临床表现上有何相同点和不同点？试述腹部内脏损伤手术探查的指征与步骤实质性脏器损伤和空腔性脏器损伤在临床表现上有何异同点？腹部闭合性损伤在什么情况下应考虑有腹内脏器损伤？,thanks,
