1、腹部应用解剖,贵德县人民医院,腹部(abdomen) 位于胸部和盆部之间，包括腹壁、腹腔、腹腔脏器和神经、血管等。由于存在于腹腔内的脏器种类和数量很多，加之大部分腹壁缺乏骨性保护，故腹部疾病发生率很高，在临床各科尤其是外科中占有重要地位。,概 述境界 腹壁 (abdominal wall) 上界：是胸阔下口，即由剑突、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘和第12胸椎围成； 下界：是耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴至第5腰椎下缘的连线。 两侧：以腋后线为界。以两侧腋后线的延长线为界，将赴比分为腹前外侧壁和腹后壁两部分。,腹腔 上为膈穹，下方的腹腔与盆腔无明显的分解，习惯上将骨盆上口作
2、为腹腔、盆腔的分界，但小肠等腹腔脏器也可突入盆腔。,（二）分区 “九分法”、 “四分法”,七分法,在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐的水平线分成上下两区。即为左上腹部、左下腹部、上腹部、脐部、下腹部、右上腹部、右下腹部七区。,腹部的主要脏器： 在腹前外侧壁的投影随年龄、体位、体型、脏器功能状况的差异而变化，实质性脏器比较恒定，而空腔脏器变异较大。掌握好腹腔脏器的定位和体表投影对于临床诊断十分重要。,腹腔脏器的体表投影(七分法),腹膜分为壁、脏两层，脏、壁两层腹膜间所围成的腔隙称腹膜腔 peritoneal cavity。以横结肠及其系膜为界，将腹膜腔分为结肠上、下两区。,腹膜腔,腹
3、部解剖 内容,腹前外侧壁,腹膜和腹膜腔,结肠上、下区,腹膜后隙,腹前外侧壁,内容： 一、浅层结构 二、深层结构 三、腹股沟区,一、浅层结构,皮肤: 薄而富有弹性，伸展性和移动性都相当大，故临床常选择为游离皮瓣的供皮区。,浅筋膜:,由脂肪及疏松结缔组织构成。在脐平面以下腹壁浅筋膜分浅、深两层。 浅层为Camper筋膜(脂肪层) 。 深层为Scarpa筋膜(富有弹性纤维的膜样层 ),Scarpas筋膜,在中线处附着于白线，向下于腹股沟韧带下附着于股部深筋膜(阔筋膜)；并越过耻间联合继续向下至阴囊，与浅会阴筋膜（Colles筋膜）相连。 腹部触诊：曲髋屈膝：以避免大腿阔筋膜对Scarpas筋膜的牵拉
4、而引起腹壁紧张 尿外渗：尿道外伤时，尿液可从会阴浅隙渗入腹壁下部的深筋膜下隙。,浅筋膜的脂肪层和膜性层之间有浅血管、淋巴管和皮神经。,浅动脉： 腹前壁下半部有二条起自股动脉的浅动脉，较粗大： 腹壁浅动脉 旋髂浅动脉,浅静脉： 腹前壁的浅静脉较丰富，彼此吻合成网。,脐以上的浅静脉经汇入腋静脉，脐以下的浅静脉汇入大隐静脉。从而构成了上、下腔静脉系统之间的联系，脐区的浅静脉还与附脐静脉相吻合，构成门静脉系统与腔静脉系统间的交通。,腹前外侧壁的浅静脉 当上腔静脉或下腔静脉阻塞时，借脐部血管途径沟通部分血流。门静脉高压症时，血流可经脐周静脉网与体循环的静脉相交通，形成脐周静脉曲张（“海蛇头）。,浅淋巴管
5、： 脐以上的浅淋巴管注入腋淋巴结，脐以下浅淋巴管注入腹股沟浅淋巴结。,皮神经：第712胸神经前支 第1腰神经,腹前外侧壁皮肤的感觉神经分布有明显的节段性，胸椎或脊髓胸段发生病变时，可根据腹壁感觉障碍的平面来判定病变的部位.第7肋间神经分布于剑突平面；第 10肋间神经分布于脐平面；第1腰神经分布于腹股沟韧带的上方。,二、深层结构,（一）肌层,腹直肌腹外斜肌腹内斜肌腹横肌,1.腹直肌 abdominal rectus m.,起点：耻骨联合和耻 骨嵴 止点：胸骨剑突和第 57 肋软骨 作用：使脊柱前屈,在腹直肌表面包有腹直肌鞘。,腹直肌鞘,构成：由腹外侧壁三层阔肌的腱膜构成。 腹直肌鞘分为前、后二层
6、。,腹直肌鞘：,腹直肌鞘前层： 由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层愈合而成。,腹直肌鞘前层,腹直肌鞘后层： 由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜愈合而成。,腹直肌鞘后层,腹直肌鞘前层包被整个腹直肌。,腹直肌鞘 前层,腹直肌鞘后层在脐下45cm处缺如，而形成一凸向上方的弓形线称弓状线。,弓状线,弓状线以下，三层阔肌的腱膜全部转到腹直肌的前面构成腹直肌鞘前层。,弓状线以下的腹直肌 后面直接与腹横筋膜相贴。,腹直肌鞘的前、后二层在腹直肌的外侧缘互相融合构成一半月形的凸向外侧的弧形称半月线。,半月线：,由两侧腹直肌鞘纤维腹前正中线上彼此交织而成。厚而坚韧，血管少。脐以上的白线宽约1cm，脐以下因两侧腹直肌
7、相互靠近而逐渐变窄。,腹白线：,腹白线,2.腹外斜肌,肌纤维从外上斜向内下，在髂前上棘与脐连线附近移行为腱膜。腱膜的纤维与腹外斜肌走向相同。,腹外斜肌腱膜形成的主要结构：腹直肌鞘前层皮下环腹股沟韧带腔隙韧带耻骨梳韧带,腹外斜肌腱膜在耻骨结节的外上方形成三角形裂隙，即腹股沟管浅环，其上缘部分称内侧脚， 附着于耻骨联合；其下缘部分称外侧脚，附着干耻骨结节；浅环的底为耻骨嵴，环的外上方有脚间纤维连系两脚。,腹直肌鞘前层,皮下环（浅环）,皮下环（浅环）,内侧脚,外侧脚,脚间纤维,腹股沟韧带,腹股沟韧带 腹外斜肌健膜下缘在骼前上棘至耻骨结节间向后上方反折形成腹股沟韧带。,腹股沟韧带内侧端的一小部分纤维向
8、下后方，并向外侧转折成为腔隙韧带（陷窝韧带）。腔隙韧带向外侧延续附着于耻骨梳上的部分，称耻骨梳韧带（Cooper韧带）,腔隙韧带,耻骨梳韧带（Cooper韧带）,腔隙韧带耻骨梳韧带,肌纤维起自腹股沟韧带的外侧l2、髂嵴及胸腰筋膜，斜向内上，至腹直肌的外侧缘处移行为健膜。,3.腹内斜肌,腹横肌起自胸腰筋膜、髂嵴及腹股沟韧带的外侧13，自后向前，于腹直肌外侧缘处移行为腱膜。,4.腹横肌,腹内斜肌、腹横肌及其腱膜形成的主要结构： 腹直肌鞘 提睾肌：腹内斜肌和腹横肌下缘的部分肌纤维，沿精索向下移行，成为菲薄的提睾肌 腹股沟镰：腹内斜肌与腹横肌二者下缘均呈弓状，在腹直肌外缘呈腱性融合，称腹股沟镰或联合腱
9、。,腹直肌鞘, 腹股沟镰 （联合腱）,提睾肌,腹横肌深面的层次：,腹横筋膜,腹膜外筋膜,腹横筋膜腹膜外筋膜腹膜壁层,贴于腹横肌深面，在腹上部较薄弱，接近腹股沟韧带和腹直肌外侧缘处较致密，在腹股沟管深环处呈漏斗状突出，延续为精索内筋膜。,腹横筋膜,为一疏松结缔组织层，在腹股沟区此层含脂肪较多。输精管、腹壁下动脉等均行于此层内。 腹膜外手术入路,腹膜外筋膜,腹膜壁层,是腹前壁的最内层。,思考题：阑尾切除术麦氏切口入腹，经过哪些层次可到达阑尾?,腹膜隐窝：,腹股沟内侧窝,腹股沟外侧窝,在腹股沟韧带上方，脐外侧壁的内、外侧，分别为腹股沟内、外侧窝，是腹前壁的薄弱部位，腹腔的内容物，可由此突出形成腹股沟
10、疝。,腹腔脏器经腹股沟内侧窝突出为腹股沟直疝，经腹股沟外侧窝突出为腹股沟斜疝。,（二）腹前壁的血管、神经,1.血管 腹壁深层的动脉有穿行于腹内斜肌和腹横肌之间的下五对肋间后动脉、肋下动脉及四对腰动脉。腹上部还有腹壁上动脉，位于腹直肌及腹直肌鞘后层之间。腹下部有腹壁下动脉及旋髂深动脉，两者均起自髂外动脉。,腹壁下动脉：,是髂外动脉经过腹股沟韧带深面时发出的分支。,腹壁下动脉的体表投影：,腹股沟韧带中内1/3交点与脐的连线。故腹膜腔穿刺应在此线的外上方，以免损伤腹壁下动脉。,腹股沟三角（Hessebach三角、直疝三角）,周界： 腹壁下动脉 腹直肌外侧缘 腹股沟韧带内侧半,思考题：简述直疝三角的周
11、界,临床意义：,腹腔脏器经此直疝三角（腹壁下动脉内侧）突出为腹股沟直疝。,2.腹前壁的神经 第712胸神经前支 髂腹下神经 髂腹股沟神经 生殖股神经,髂腹下神经：由第12胸神经和第1腰神经前支构成，在腹内斜肌与腹横肌之间，行于髂前上棘内方约2.5cm处穿过腹内斜肌，向内下方达腹外斜肌腱膜的深面，在浅环上方约2.5cm处穿过腹外斜肌腱膜，其前皮支常经浅环的内侧脚上方穿出分布到耻骨上方的皮肤。,髂腹股沟神经： 来源于第1腰神经前支。在髂腹下神经下方一横指水平与其平行，进入腹股沟管行于精索外侧，出浅环后分布于阴囊前部的皮肤。,（三）腹股沟区,周界: 下界：腹股沟韧带 内侧界：腹直肌外 侧缘 上界；通
12、过髂前上 棘的水平线,1.腹股沟管,位置：位于腹股沟韧带内侧半上方，长约45cm。,通过腹股沟管的内容：,精索（男）子宫圆韧带（女）,精索,皮下环（浅环）,腹环（深环）,腹股沟管有二口：,位置：,腹股沟管有四壁 ：,前壁：,腹内斜肌,腹外斜肌腱膜,后壁：,腹股沟镰,腹横筋膜,上壁： 腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘,腹股沟韧带,下壁：,思考：组成腹股沟管两环四壁的结构,2.腹股沟疝,凡器官或结构从先天或后天形成的裂口或薄弱区脱出者，称为疝。,自腹股沟韧带上方脱出者，称为腹股沟疝。,以腹壁下动脉为标志。脏器经腹壁下动脉的外侧（深环）突出者为斜疝。脏器经腹壁下动脉的内侧（直疝三角）突出者为直疝。,胚胎早
13、期睾丸位于腹后壁,脊柱两侧,腹膜后间隙内。,睾丸下降与腹膜的关系：,七个月达到腹股沟管内口。,睾丸下降至腹股沟管腹环时，向前推顶腹膜壁层形成腹膜鞘突。,睾丸出生前后进入阴囊。如果生后睾丸仍停留在腹后壁或腹股沟处，即为隐睾。,睾丸降入阴囊以后，包绕睾丸表面的腹膜鞘突，形成睾丸固有鞘膜，鞘突的其余部分则闭锁形成鞘韧带。,睾丸下降后，如腹膜鞘突未闭，仍与腹膜腔相通，则可形成先天性腹股沟斜疝或交通性鞘膜积液。由于右侧睾丸下降慢于左侧，鞘韧带闭锁时间也较晚，故右侧斜疝多于左侧。,腹膜腔,内容： 一、腹膜腔的概念 二、腹膜形成的结构 三、腹膜间隙,腹膜：是由间皮和少量结缔组织构成的一层光滑浆膜。按覆盖的部
14、位可分为壁腹膜和脏腹膜。 壁腹膜：衬于腹、盆腔的内侧面和膈的下面 脏腹膜：覆盖于腹、盆腔脏器的表面。 脏、壁腹膜在一定部位相互延续、移行，构成一个潜在不规则的浆膜腔隙，称为腹膜腔。,一、腹膜腔的概念,腹膜腔为壁腹膜和脏腹膜之间的潜在腔隙，内有少量（100200ml）浆液，起润滑、减少脏器摩擦和防止粘连的作用。,男性腹膜腔是密闭的，女性腹膜腔间接通外界（经输卵管腹腔口、输卵管、子宫、阴道与外界相通，女性腹腔感染的机会较男性多）。,二、腹膜形成的结构,网膜,系膜,韧带,皱襞,陷窝、陷凹,（一）网膜 omentum,与胃大、小弯相连的双层腹膜，有：,小网膜,大网膜,1.大网膜greater omen
15、tum,为连与胃大弯和十二指肠起始部至横结肠之间的腹膜，形似围裙覆盖在空、回肠和横结肠的前面，左缘与胃脾韧带相连续。,胃结肠韧带:,自胃大弯和十二指肠上部至横结肠之间的大网膜前两层形成胃结肠韧带。内含胃网膜左、右血管、胃网膜左、右淋巴结等。,2.小网膜lesser omentum,为从肝门连至胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜。又分为：,肝胃韧带,肝十二指肠韧带,肝胃韧带：,位于左侧，内含胃左、右血管、胃左、右淋巴结和神经等。,* 肝十二指肠韧带：,位于小网膜右侧份，内有出入肝门的三个重要管道，即：右前方的胆总管、左前方的肝固有动脉和两者后方的肝门静脉。压迫肝十二指肠韧带，可减少肝脏的出血。,3.
16、网膜孔和网膜囊,网膜孔： 位于小网膜游离缘后方，可容12指，经网膜孔可进入胃后面的网膜囊。网膜孔是网膜囊与腹腔之间的唯一通道。,网膜囊 omental bursa,（又称小腹膜腔）位置: 位于小网膜和胃后壁与腹后壁的腹膜之间的一个扁窄间隙，网膜囊以外的腹膜腔称大腹膜腔。,周界 ：,上界： 肝尾叶和膈下面的腹膜。下界： 大网膜前、后层的愈着处。,前壁： 小网膜、胃后壁的腹膜和胃结肠韧带。后壁： 横结肠及其系膜以及覆盖胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜。,左侧界: 脾、胃脾韧带、脾肾韧带。右侧界：借网膜孔通腹膜腔的其余部分。,临床意义：,网膜囊位置较深，胃后壁穿孔或某些炎症导至网膜囊内积液，早期常局限在
17、囊内，给诊断带来一定困难。 胆道手术后，网膜孔放置引流，预防网膜囊积液。,(二)系膜mesentery,与肠相连的双层腹膜，将肠管连于腹后壁，内有出入肠管的血管、神经及淋巴结等。,主要的系膜有：,肠系膜阑尾系膜横结肠系膜乙状结肠系膜,肠系膜mesentery：,将空、回肠连于腹后壁的双层腹膜结构。,肠系膜根： 附于腹后壁的肠系膜部分。 长约15cm，从第二腰椎左侧至右骶髂关节前方。,（三）韧带ligament,为腹膜反折处形成的腹膜皱襞，多数为双层。韧带对脏器有一定的固定作用。 肝的韧带 胃的韧带 脾的韧带,(四)皱襞、隐窝和陷凹,腹膜皱襞是脏器之间或脏器于腹壁之间抚摸形成的隆起。在腹膜皱襞之
18、间形成的凹陷称隐窝，较大的隐窝称陷凹。,1. 腹后壁的腹膜皱襞和隐窝,在胃后方、十二指肠、盲肠和乙状结肠系膜附近有较多的皱襞和隐窝，这是内疝的好发部位。肝肾隐窝：位于肝右叶下方和右肾之间，仰卧位时腹腔最低的部位，为渗出液及脓液易于积聚的部位。,2.盆腔的腹膜陷凹,男性：膀胱直肠陷凹女性：膀胱子宫陷凹 子宫直肠陷凹(Douglas腔),（五）腹膜间隙,1. 结肠上区的腹膜间隙2. 结肠下区的腹膜间隙,1.结肠上区的腹膜间隙,膈下间隙位于横结肠及其系膜与膈之间。此隙被肝分为肝上、下间隙。又称肝周间隙。,膈下间隙的分区：,肝上间隙：左肝上间隙：前间隙 后间隙右肝上间隙,肝下间隙： 右肝下间隙 （肝肾
19、隐窝） 左肝下间隙： 前间隙 后间隙 （网膜囊）,另还有1个腹膜外间隙 膈与肝裸区之间。肝脓肿可经此间隙流入胸腔。膈下腹膜外间隙常为肝穿刺行肝内胆管造影术进针的部位？。,膈下脓肿: 上述7个间隙，任何一个间隙发生脓肿均称为膈下脓肿，临床上以右肝上、下脓肿较为多见。,4个： 左、右结肠旁沟 左、右系膜窦,2. 结肠下区的腹膜间隙,右结肠旁沟：向上通肝肾隐窝，向 下通右髂窝和盆腔。 左结肠旁沟：向下通盆腔,结肠下区腹膜间隙的通向：,左系膜窦：向下通盆腔 右系膜窦：几乎封闭，窦内有感染不易扩散。,结肠上区,内容：一、结肠上区的动脉二、结肠上区的器官,腹腔干的分支：,1. 胃左动脉 2. 肝总动脉 3
20、. 脾动脉,1. 胃左动脉 食管支 胃支,2. 肝总动脉 胃右A 肝固有A 左支 右支 胆囊A 胃十二指肠A 胃网膜右A 胰十二指肠上A,3.脾动脉 脾支 胰支 胃短动脉 （35支） 胃网膜左动脉 胃后动脉 （60%80%）,二、结肠上区的器官,位于膈与横结肠及其系膜之间，主要有食管腹部、胃、肝、肝外胆道、胰腺和脾等结构。,概 述,（一）胃stomach,内容： 1.胃的位置和毗邻 2. 胃的韧带 3.胃的血管、神经 4. 胃的淋巴,1.胃的位置和毗邻,位置： 胃中等充盈时，大部分在左季肋区，小部分在腹上区。,胃分4部：贲门部：贲门周围的 部分胃底：贲门切迹周围以下的部分，充满气体(胃泡)胃体
21、：贲门部以下，角切迹以上的部分幽门部：角切迹右侧至幽门的部分。沿中间沟分为胃窦和幽门管两部分。,胃的毗邻：,胃前壁邻： 肝左叶 膈 腹前壁,胃后壁邻：,左肾 左肾上腺 胰 脾 横结肠及其系膜 以上器官共同构成统称胃床。,2.胃的韧带,6条主要有 肝胃韧带 胃结肠韧带 胃脾韧带,3.胃的血管、神经,* 动脉： 胃的动脉供应丰富，并分别在胃大、小弯形成动脉吻合弓。胃的动脉有5个来源,胃左A腹腔干 胃右A肝固有A胃网膜右A胃十二指肠A胃网膜左A脾A胃短A 35支 脾A 胃后A （70%左右） 脾A,胃的动脉,胃的静脉回流：,胃的静脉多与同名动脉伴行，注入肝门静脉系统。幽门前静脉胃左静脉(胃冠状静脉)
22、,幽门环,胃的淋巴,1.胃左、右淋巴 结2.胃网膜左、右淋巴结3.贲门淋巴结4.幽门上、下淋巴结5.脾淋巴结,胃引流的淋巴结可分为22组,胃的神经,（1）交感神经：来自腹腔神经丛的分支，随腹腔干的分支至胃壁。通常它们抑制胃的分泌和蠕动，增强幽门括约肌的张力，并使胃的血管收缩。 （2）副交感神经：来自迷走神经。抑制胃的运动、减少胃液分泌。迷走神经前后干经食管裂孔进入腹部。前干在贲门处分为肝支与胃前支(角切迹处的分支称鸦爪) 。后干在贲门后下行分为腹腔支和胃后支。,胃的迷走神经,（二）十二指肠 duodenum,为上消化道末端即小肠上端的一部分，长约2025cm，位于腹后壁的上部。十二指肠除幽门端
23、和空肠断全被腹膜包被外，大部分是仅前壁被腹膜覆盖，为腹膜外位器官，位置固定，全长呈“”型，环抱胰头，胰头的肿瘤可压迫十二指肠，引起十二指肠梗阻。,1. 分部及毗邻,分四部； 上部 降部 水平部 升部,（二）十二指肠 duodenum,在第1腰椎右侧，长约5cm。 十二指肠球：为溃疡的好发部位。前壁溃疡易穿孔，后壁易出血。胆囊炎时，胆囊与球部粘连，并可引结石压迫形成内瘘,(1)十二指肠上部,上部的的毗邻,前上方: 肝方叶 胆囊下方: 胰头 后方: 胆总管 门静脉 下腔静脉 胃十二指肠动脉,(2)十二指肠降部,在在第13腰椎右侧，长约78cm 。 十二指肠大乳头：胆总管和主胰管会合后开口处。距幽门
24、89cm 十二指肠小乳头 降部前方有腹膜覆盖，游离此部需切开侧腹膜。,降部的毗邻：,前方: 横结肠及其系膜后方: 右肾门及右输尿 管起始部内侧: 胰头 胆总管 外侧: 结肠右曲,横跨第3腰椎，长约10cm 。,(3)十二指肠水平部,水平部的毗邻：,上方: 胰头 后方：右输尿管 腹主动脉 下腔静脉 前方: 肠系膜上A、V（A压迫可致肠系膜上动脉压迫综合征 ）,(4)升部,从第3腰椎左侧上升至第2腰椎左侧急转向前下方形成十二指肠空肠曲，移行为空肠，长约23cm。,十二指肠悬韧带(Treitz韧带):,由连于十二指肠空肠曲与膈右脚之间的肌组织和纤维组织构成，表面包有腹膜，有固定和上提十二指肠空肠曲的
25、作用。上下消化道的分界，手术确定空肠的标记 。,(1)动脉：主要来自胰十二指肠上前、上后动脉及胰十二指肠下动脉。(2)静脉：多与相应动脉伴行，除胰十二指肠上后静脉直接汇入门静脉外，其它静脉均汇入肠系膜上静脉。,十二指肠的血管,（三）肝 liver,内容： 1.肝的位置、毗邻 2.肝的韧带 3.肝门和肝蒂 4.肝的分叶与分段,概述,肝脏是人体最大的实质性腺体，其左右径约25.8cm，前后径约15.2cm，上下径约5.8cm。成人肝重量约为1200-1500g。,1.肝的位置、毗邻,位置: 大部分在右季肋区和腹上区，小部分在左季肋区。,毗邻: 肝上面邻: 膈 腹前壁,肝下面邻: 胃前壁 食管腹段
26、结肠右曲 十二指肠上曲 右肾和右肾上腺,2.肝的韧带,镰状韧带冠状韧带三角韧带肝圆韧带,肝后面观和裸区,肝门：肝下面“H”形沟的横沟称为肝门(第一肝门),3.肝门和肝蒂,第一肝门主要结构及位置关系：,* 第一肝门结构: 左、右肝管 肝固有动脉左、右支 肝门静脉左、右支肝蒂为出入肝门的肝管、肝固有动脉、肝门静脉、淋巴管和神经等的总称。,肝蒂主要结构的位置关系:,肝左、右肝管在前，汇合点最高。,肝固有动脉左、右支居中，分叉点最低。,肝门静脉左、右支居后，分叉点稍低。,肝蒂的组成,* 第二肝门主要结构,肝左、中、右静脉出肝处称第二肝门，被冠状韧带的上层所遮盖。其肝外标志是沿镰状韧带向上后方的延长线，
27、此线正对着肝左静脉进入下腔静脉处。,第三肝门主要结构,在腔静脉沟下部，有右半肝脏面的副肝有静脉及尾状叶的一些肝小静脉出肝处称第三肝门。,4.肝分叶与分段,据肝外形的沟裂，将肝分为左、右、方、尾状四个叶，这种分叶分段法与肝内管道的分布并不完全相符。,4.肝分叶与分段,目前，解剖上将肝分左、右半肝，五个叶六个段。,左外叶左内叶右前叶右后叶尾状叶,Glisson系统,肝内管道系统有两个，一是Glisson系统，另一是肝静脉系统。肝内Glisson系统即肝 门静脉、肝动脉、胆管在肝内的分、属支被结统组织纤维鞘所包统，似树枝状分布于肝内。各区域均有独立的一、二、三级和逐次变细的分、属支来供血和引流相应区
28、域的胆汁，并有相应的肝静脉支引流肝的回血。因此，这个区域是肝的功能解剖单位。,Glisson系统和肝静脉系统,Couinaud肝脏分段法,Couinaud根据肝内门静脉干和肝静脉的分布范围将肝脏分为八段。,段为尾状叶，段为左外叶上段，段为左外叶下段，段为左内叶，段为右前叶下段，段为右后叶下段，段为右后叶上段，段为右前叶上段,（四）肝外胆道,包括： 左、右肝管 肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管,1. 左、右肝管,左、右肝管在肝门处汇合成肝总管。肝右管起自肝门的后上方，较为短粗，长约081cm。,* 右肝管与肝总管之间的角度较大。左肝管横部位置较浅，横行 于肝门左半，长2.54cm，与肝总管之间的角度
29、较小(左肝管易形成结石)。,2. 肝总管,在肝十二指肠韧带内，由肝左、右管汇合而成，向下与胆囊管汇合而成胆总管。长约3 cm，直径0.40.6cm。 肝总管前方有时有肝右动脉或胆囊动脉越过，在肝和胆道手术中，应予以注意。,3.* 胆总管common bile duct,长约4 8cm，管径0.6 0.8cm。若管径大于1cm，说明胆总管下段有阻塞。,* 胆总管分段:,分四段: 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,胆总管分段:,1）十二指肠上段：在肝十二指肠韧带内，自胆总管起始部至十二指肠上部上缘为止。此段沿肝十二指肠韧带有缘内走行。* 胆总管切开探查引流术即在此段进行。,胆总管
30、分段:,2）十二指肠后段：位于十二指肠上部的后面，向下内方行于下腔静脉的前方，门静脉的右方。,胆总管分段:,3)胰腺段：此段上部多由胰头后方经过；下部多被一薄层胰腺组织所覆盖，位于胆总管沟中。胰头癌或慢性胰腺炎时，此段胆总管常受累而出现梗阻性 黄疸。,胆总管分段:,4）十二指肠壁段：斜穿十二指肠降部中份的后内侧壁，与胰管汇合后略呈膨大，形成肝腹壶腹，又称Vater壶腹。,肝胰壶腹（Vater壶腹）,Vater壶腹周围及其附近有括约肌并向肠腔突出，使十二指肠粘膜隆起形成十二指肠大乳头。肝胰壶腹借乳头开口于十二指肠腔。,肝胰壶腹括约肌 （Oddi括约肌）：,为包绕在肝胰壶腹周围的平滑肌。胆总管括约
31、肌胰管括约肌 肝胰壶腹括约肌,4. 胆囊 gallbladder,胆囊呈梨形的囊状器官，长1015cm，容量为4060ml，可储存和浓缩胆汁，借疏松结缔组织附着于肝脏面的胆囊窝内，其下面有腹膜覆盖。,4. 胆汁储存与分泌,胆囊的分部:,分四部：,胆囊底胆囊体胆囊颈胆囊管,胆囊颈:,颈部弯曲且细， 位置较深，其起始部膨大，形成Hartmann囊，胆囊结石多停留于此囊中。,胆囊管：,34cm长，管径约0.3cm。胆囊管近胆囊的一端，有螺旋状粘膜皱壁称Heister瓣，近胆总管的一段则内壁光滑。胆结石常停留于胆囊管,* 胆囊三角（Calot三角)：,由胆囊管、肝总管和肝下缘围成的三角形区域，是寻找胆
32、囊动脉的标志。,胆囊动脉,胆囊动脉常有变异，如起自肝固有动脉、肝固有动脉左支、胃十二指肠动脉或具有双胆囊动脉等。变异的动脉常行经肝总管或胆总管的前方，胆囊或胆总管手术时应予以注意。,（五）胰 pancreas,是位于腹后壁的一个狭长腺体，横位于腹上区和左季肋区，长1719 cm,宽35cm, 厚1.52.5cm。,胰头被十二指肠环 绕，胰尾达脾门。,胰腺后面观,（五）胰 pancreas,1.* 分部 胰头、胰颈、 胰体、胰尾。头颈部在腹中线右侧、体尾部在腹中线左侧 。,胰管开口：,主胰管开口于十二指肠大乳头，副胰管开口于十二指肠小乳头。胰管末端发生梗阻时，胰液可经副胰管 进入十二指肠腔。,2
33、. 胰的位置和毗邻,位置： 位于腹后壁，第1、2腰椎前方，横置于腹上区和左季肋区。,胰头的毗邻: 上下右: 十二指肠 前面： 横结肠及其系膜 后面：胆总管 下腔静脉 右肾静脉,毗邻 ：,钩突:胰头下部有向左突出的钩突，绕经肠系膜上动、静脉的后方。此处有25支胰头、钩突小静脉汇入肠系膜上静脉的右后侧壁。胰十二指肠切除术时要仔细处理这些 小静脉，否则易致难以控制的出血。,毗邻 ：,胰体的毗邻: 前面: 胃 后面: 腹主动脉 左肾及肾上腺 脾静脉,胰腺的血管,胰的动脉由胰十二指肠上前动脉、胰十二指肠上后动脉、胰十二指肠下动脉、胰背动脉、胰下动脉、脾动脉胰支及胰尾动脉供应。 胰的静脉多与同名动脉伴行，
34、汇入门静脉系统。,（六）脾,脾是人体最大的淋巴器官，颜色暗红，质地柔软，脾脏面凹陷，有脾血管、淋巴管、神经等出人处，称脾门，出入牌门的结构总称为脾蒂。脾的前上缘一般有13个切迹，脾肿大时可做为脾触诊的标志。,1. 脾的位置,位于左季肋区, 第911肋的深面, 其长轴与第10肋一致。,脾的毗邻：内侧面：与胃底、左肾、左肾上腺和胰尾等相邻。外侧面：隆凸贴膈。,2. 脾的韧带：,主要有：胃脾韧带脾肾韧带膈脾韧带 脾结肠韧带,胃脾韧带：,位于脾门和胃大弯之间，其上份内有胃短动、静脉，下份有胃网膜左动、静脉。此韧带上份较短，胃大弯紧邻脾门，巨牌切除术切断胃脾韧带时，慎勿伤及胃。,3. 脾的血管：,脾动脉
35、：多起自腹腔干，沿胰上缘走向左侧，分支后进入脾脏。脾静脉：由脾门处的26条属支组成脾静脉，其管径比脾动脉大一倍。向右达胰颈处与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉,胰腺后面观,4. 副脾,副脾色泽、硬度与脾一致，出现率为5.7635，其位置、数目、大小等均不恒定，多位于脾门、脾蒂、大网膜等处。副脾的功能与脾相同，在血小 板减少性紫底、溶血性黄直行脾切除术时，应一并切除副脾，以免症状复发。,八、肝门静脉 portal vein,组成 位置与毗邻 属支及收集范围 门-腔间的吻合,肝门静脉主要由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成，其汇合的部位多在胰颈的后方。 由于肠系膜下静脉及胃左静脉汇入部位的不同，故肝门静脉的组
36、成又分不同类型。,1.组成,2. 位置与毗邻,门静脉自胰腺的后方上行，经十二指肠上部的深面进入肝十二指肠韧带，然后继续上行达第一肝门，分为左、右两支，分别进入左、右半肝。,肝门静脉行于肝十二指肠韧带内， 其右前方为胆总管，左前方为肝固有动脉，后方隔网膜孔与下腔静脉相对。,2. 位置与毗邻,肝门静脉的属支主要有肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉和肠系膜下静脉。此外还有胃左静脉、胆囊静脉和附脐静脉。,3. 属支,肝门静脉与腔静脉系统之间，存在广泛的侧支吻合，这些吻合支，在正常情况下不开放，但在肝门静脉高压症时，则开放形成侧支循环，使肝门静脉系统部分血液导入腔静脉，从而降低肝门静脉的压力。门腔静脉间的侧
37、支循环有四个途径。,2.门-腔间的吻合,*（1）胃底、食管下段：胃左静脉、胃短静脉和胃后静脉，在食管下段和胃底处，与食管静脉相吻合。肝门脉高压症时，血液可经胃左静脉至食管静脉、奇静脉流入上腔静脉食管、胃底静脉曲张大出血。须施行门奇静脉断流等治疗 。思考：正常情况下胃左静脉(冠状静脉)血流是如何进入上腔静脉的？,侧支循环,（2）肛管直肠下端：直肠上静脉，与直肠中、下静脉相吻合，在肝门静脉高压症时，直肠下段静脉可曲张成痔。,侧支循环,（3）前腹壁：附脐静脉在脐周围与腹壁上静脉及胸腹壁静脉、腹壁下静脉及腹壁浅静脉相吻合，与上下腔静脉相交通。门脉高压症时，脐周围的腹壁浅表静脉可发生曲张，称为“海蛇头”
38、。,侧支循环,（4）腹膜后：肠系膜上、下静脉的分支与下腔静脉的分支相吻合。,侧支循环,始末均为毛细血管 一端始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，另一端终于肝小叶内的血窦。肝门静脉及其属支缺乏瓣膜 肝内外的门静脉阻塞，均可引起血液逆流门高压症。,门静脉特点,腹部的断层解剖,经第一肝门横断面 经第二肝门横断面 经胰头钩突横断面 经胰颈的横断面 经左肾上部横断面 经右肾上部横断面,* 经第一肝门横断面,相当于L1层面，有小部分胆囊和右肝下间隙出现，可见肝上、下间隙，膈下腹膜外间隙。思考：试绘出经第一肝门横断面，并标出其主要结构的名称。,经第一肝门横断面,经第二肝门横断面,相当于T11平面，可见肝左中右静
39、脉，肝上及肝下间隙、膈下腹膜外间隙等。,经第二肝门横断面,胰头：在断面上位于十二指肠降部左侧，下腔静脉的前方，常呈圆形或椭圆形，前后径最大约3.0 cm。钩突：位于肠系膜上A、V与下腔静脉之间，多呈钩状。其左侧不应超过肠系膜上A的1/3。,经胰头钩突横断面,经胰头钩突横断面,胰颈：位于肠系膜上V与脾V汇合成门静脉起始的前方，在断面上已肠系膜上A、V作为标志，血管前方者为胰颈，后方者为十二指肠水平部。,经胰颈的横断面,经胰颈的横断面,约在平T12与L1椎间盘水平，可见肝上下间隙，及网膜囊上隐窝及膈下腹膜外间隙。,经左肾上部横断面,经左肾上部横断面,约平L1与L1腰椎间，可见右肝上下间隙，胆囊等。
40、,经右肾上部横断面,经右肾上部横断面,位于横结肠及其系膜与小骨盆上口之间。,二、结肠下区,1.肠系膜上动脉2.肠系膜下动脉,（一）结肠下区的血管,1.肠系膜上动脉,起自腹腔干稍下方，在胰头后方下行，越过十二指肠水平部的前面进入小肠系膜根。,肠系膜上动脉的分支：,1）空肠动脉和回肠动脉 2）回结肠动脉 阑尾动脉3）右结肠动脉4）中结肠动脉,2.肠系膜下动脉,平第腰椎高度发自腹主动脉前壁，在腹后壁腹膜后面向左下方行走，分支分布于降结肠、乙状结肠和直肠上部。,肠系膜下动脉的分支：,1）左结肠动脉2）乙状结肠动脉 3）直肠上动脉,边缘动脉：,肠系膜上、下动脉的各结肠支在结肠内缘互相吻合形成的动脉弓称为
41、边缘动脉。再从弓上发出直动脉入结肠壁。,小结：,1.胃的毗邻、动脉供应及来源。2.Treitz韧带3.肝蒂结构的位置关系。4.Calot三角及胆总管分段。,腹膜后隙,内容：一、肾 二、输尿管 三、血管、神经,概 述,腹膜后隙位置：腹后壁腹膜后方范围：上自膈，下至骶岬，两侧续腹膜外筋膜。向下续盆部的腹膜后间隙。,肾 kidney,内容： （一）肾的位置和毗邻 （二）肾蒂 （三）肾的血管 （四）肾的被膜,（一）肾的位置及毗邻,肾位于脊柱两侧，腹膜后方，紧贴腹后壁的上部。,左肾位置：,上端平第11胸椎下缘 下端平第2腰椎下缘,上端平第12胸椎上缘 下端平第3腰椎上缘 第12肋跨过左肾的中部，右肾的上
42、部。,右肾位置：,肾门位置：,肾门平第一腰椎平面，距正中线约5cm。,肾区：,竖脊肌外侧缘与第12肋之间的部位称肾区（肋脊角）。在某些肾疾病患者，叩击或触压该区可引起疼痛。,肾的毗邻：,两肾后面：膈 腰大肌 腰方肌 腹横肌两肾上端: 肾上腺,右肾前面邻：,肝右叶 结肠右曲 十二指肠降部,左肾前面邻：,胃 胰 空肠 结肠左曲,（二）肾门、肾蒂,肾门： 肾的内侧缘中部凹陷，是肾的血管、神经、淋巴管和肾盂出入肾的部位，称肾门。,肾蒂 renal pedicle：,出入肾门的结构合称肾蒂，主要结构为： 肾动脉 肾静脉 肾盂 右侧肾蒂较左侧短。,由前向后依次为： 肾静脉 肾动脉 肾盂 从上向下依次为：
43、肾动脉 肾静脉 肾盂,肾蒂主要结构的排列关系:,（四）肾的被膜,肾表面包有三层被膜，由内向外为：,纤维囊脂肪囊肾筋膜,输尿管ureter,起于肾盂，终于膀胱，长约2530cm。,输尿管行程分部:,分三部:,腹部,盆部,壁内部,输尿管腹部：,位于腹膜后方，沿腰大肌前面下降至小骨盆上口处，左右输尿管分别跨过髂血管的前面，进入盆腔移行于盆段。,输尿管腹部在腰大肌前面中点处与睾丸血管（男）或卵巢血管（女）相交叉（血管位于输尿管前面）。,腹部的血管、神经,动脉： 腹主动脉,腹主动脉从膈的主动脉裂孔沿脊柱左前方下降，至第四腰椎平面分为左、右髂总动脉。 其右侧邻下腔静脉。,腹主动脉的分支有：,壁 支,脏 支
44、,1.壁支,主要有： 膈下动脉 4对腰动脉 骶正中动脉,2. 脏支,有成对的脏支和不成对的脏支。,（1）成对的脏支,有3对: 肾上腺中动脉 肾动脉 睾丸动脉(精索内动脉) (在女性则称卵巢动脉),（2）不成对的脏支,有3支： 腹腔干 肠系膜上动脉 肠系膜下动脉,膈下动脉发出: 肾上腺上动脉 腹主动脉发出: 肾上腺中动脉 肾动脉发出: 肾上腺下动脉,3.肾上腺的动脉 3对,腹 部 的 静 脉,主干为下腔静脉。,下腔静脉inferior vena cava,组成：左、右髂总静脉在第5腰椎右侧汇合而成。 下腔静脉收集下肢、盆部和腹部的静脉。,下腔静脉的属支有：,壁支,脏支,1. 壁支,膈下静脉 4对腰静脉,2. 脏支,成对脏器和肝的静脉注入下腔静脉, 不成对脏器的静脉先汇合成肝门静脉, 入肝后再经肝静脉入下腔静脉。,3对： (1)肾静脉 (2)肾上腺静脉 (3)生殖腺静脉,
