1、过敏性鼻炎（allergic rhinitis ）,汇报工作,简介,过敏性鼻炎（allergic rhinitis ）系指特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质（主要是组胺）释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻粘膜慢性炎症反应性疾病。,近年来，变应性鼻炎的患病率明显增长，据世界卫生组织（WHO）“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”（ARIA）工作小组指出“变应性鼻炎是一个全球性的健康问题”、“是一个极为常见的疾病，累计全世界10%-25%的人口”，并认为这个数据很可能低估了该病的真正患病率。,变应性鼻炎分为常年性变应性鼻炎（perennial allergic rhinitis， PAR
2、）和季节性变应性鼻炎（ seasonal allergic rhinitis， SAR）两类。常年性主要由一些全年存在的变应原引起,如尘土、宠物、霉菌等;季节性主要由花粉引起最为常见。,发病机制,变应性鼻炎属IgE介导的型变态反应，亦称型超敏反应。 当特异性抗原进入特应性个体后，机体内产生相应的免疫球蛋E(IgE)抗体，并附着于介质细胞（肥大细胞、嗜碱性粒细胞）的表面，机体即处于致敏状态。当相应的抗原再次侵入该机体时，此抗原则与介质细胞表面的IgE“桥联”，并激发细胞膜产生一系列生化变化，破裂并脱颗粒。从被排出的颗粒中和细胞内释放出生物活性介质，如组胺（histamine）、白三烯（LT）、缓
3、激肽（bradykinin）等，这些介质引起毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩和腺体分泌增加等病理变化，机体处于发敏状态，临床上则表现为喷嚏、清涕、鼻塞、鼻痒等典型症状。,P 物质（SP）与变应性鼻炎的关系,SP是一种由11个氨基酸残基组成的神经肽，人体鼻黏膜中存在着这种物质（并可从鼻分泌物中测得）及SP神经纤维。当SP能神经兴奋性增强时，神经介质P物质大量释放，如同介质细胞及其颗粒中释放出的活性介质一样，能引起血管扩张、渗透性增加、黏膜水肿、腺体分泌增加等，并能促进肥大细胞脱颗粒及组胺释放，引起变态反应发生。反之，多次反复应用辣椒素（apsaicin，CAP）能逐渐消耗SP,并使SP能
4、神经被阻滞和变性。,细胞粘附分子（adhesion molecule，AM）与变态反应性疾病的关系,1.AM系存在于细胞与细胞、细胞与细胞外基质间的一群糖蛋白，其种类很多，现已证实和命名并与鼻部变态反应有重要关系的有：细胞间黏附分子-1（ICAM-1）细胞间黏附分子-2（ICAM-2）血管细胞粘附分子-1（VCAM-1）血管内皮白细胞黏附分子-1（ELAM-1）,又称E-选择素P-选择素血小板-内皮细胞粘附分子-1（PECAM-1）等。,2.其功能主要有三：细胞与细胞间的吸引、黏附作用细胞与细胞间的信息传递调节细胞功能,3. 在变态反应中，主要参与炎症细胞的移行：炎性介质、细胞因子（白细胞介素
5、 IL-1，IL-4，肿瘤坏死因子 TNF）等激活位于白细胞表面、血管内皮和血管外周组织的黏附分子（细胞间黏附分子ICAM-1、VC-AM-1、E-选择素等），这些黏附因子又进一步诱导和选择性的帮助更多的炎症细胞（如嗜酸性粒细胞EOS、嗜碱性粒细胞BAS）吸附并穿过血管内皮细胞间隙进入血管外周组织、导致局部变态反应性炎症。,4.可用PCR、ELISA、分子杂交、免疫组化等方法对AM进行检测。5.新一代抗组胺药中cetirizine（西替利嗪）、loratadine（氯雷他定）可阻滞和降低ICAM-1的表达。,6.近几年来Th1/Th2类细胞及其细胞因子失衡的研究结果，得到国内外学者及临床工作者
6、的证实和重视。 Th1/Th2皆为辅助性T淋巴细胞（Th0）亚群。Th1主要释放Th1型细胞因子IFN-、白细胞介素-2 （IL-2）（诱发B细胞产生Ig-G和Ig-M;增强Th1 细胞的形成，抑制Th2细胞的产生），Th2主要释放Th2型细胞因子IL-4、IL-5（增加IgE的形成；增强Th2的产生，抑制Th1 的形成）。两类细胞及细胞因子间相互作用、制约和调控，共同参与免疫应答反应。当Th2及其细胞因子占优势时，就会产生和加重炎症反应；反之，炎症反应则减轻或被抑制。,病理,基本病理变化为毛细血管扩张、通透性增高和腺体分泌增加，以及嗜酸性粒细胞（EOS）浸润等。组胺及缓激肽均能引起毛细血管扩
7、张及管壁通透性增加，组胺还能促进腺体分泌增加和血浆渗出大量渗出液在结缔组织内存留，压迫表浅血管，使粘膜呈现苍白色。胆碱能神经在介质的作用下，释放乙酰胆碱，使腺体分泌大量增加。肥大细胞和嗜碱性粒细胞在释放活性介质的同时还释放出嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF-A）,在ECF-A的作用下，大量EOS在腺体及血管周围聚集，并进入分泌物中。故EOS浸润既是变态反应的一项重要的基本病理变化，又是变态反应的结果；被活化的EOS还会通过其释放的嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）的作用（损伤细胞膜），引起肥大细胞释放组胺。,上述病理改变在缓解期可恢复正常，如多次反复发作，可引起粘膜上皮增殖性改变，导致粘膜肥厚及息肉
8、样变。如合并感染，则黏膜充血、嗜中性粒细胞增多、坏死，表现为黏脓涕或脓涕。,临床表现,典型症状主要是阵发性喷嚏、清水样鼻涕、其次为鼻塞和鼻痒，部分患者有嗅觉减退，但多为暂时性。 1.喷嚏:每天数次阵发性发作，每次多于3个，甚至连续10个或数10个。多在晨起或夜晚或接触过敏原后立刻发作。 2.清涕：为大量清水样鼻涕，有时可不自觉地从鼻孔流出。 3.鼻塞：间歇性或持续性，单侧、双侧或两侧交替，表现不一。,4.鼻痒：大多数患者感鼻内发痒。花粉症患者可伴有眼睛、外耳道、软腭等处发痒。 5.检查：见鼻粘膜苍白、淡白或暗紫色，双下鼻甲水肿，总鼻道及鼻腔底可见清涕或脓涕。如合并感染，则黏膜充血，双侧下鼻甲暗
9、红，分泌物呈黏脓性或脓性。病史长、症状反复发作者，可见中鼻甲息肉样变或下鼻甲肥大。约30%患者合并有变应性哮喘。花粉症患者在发作期可有眼结膜充血。,60%过敏性鼻炎会发展成哮喘 由于上呼吸道和下呼吸道有着解剖上的连续性，包括粘膜的连续、管腔的相通，过敏性鼻炎的上呼吸道炎症极易向下蔓延，现在许多病人常先后或同时罹患过敏性鼻炎和支气管哮喘。过敏性鼻炎患者中哮喘发病率较正常人高4-20倍，正常人群中哮喘发病率约为2%-5%，而过敏性鼻炎患者中哮喘发病率约为20%-40%，甚至60%过敏性鼻炎病人可能发展成哮喘病。,诊断,1.详细采集病史 个人或家族过敏性疾病史、呼吸道及皮肤变应性疾病史、发作期典型症
10、状及时间等，对于变应性鼻炎的诊断都是必不可少的。,2.特异性检查 （1）体内试验法： 变应原皮肤试验：主要观察皮试后的速发相过敏反应，是目前变态反应学界中的主要诊断方法，它已广泛用于检测IgE介导的过敏反应。变应原皮肤试验可以在短时间内同时一次提供多种变应原的试验结果，是作鼻粘膜激发试验前筛选可疑过敏原的主要方法，也是诊断过敏性鼻炎的主要指标之一。 过敏原鼻激发试验：因每次仅能检测一种过敏原，故一般只用于临床科研研究，观察和评估脱敏治疗的疗效。,（2）体外试验法: 血清过敏原特异性IgE测定：通过放射变应原吸附试验(RAST)，酶联免疫吸附试验(ELLSA) 等测定患者血和鼻分泌物有无特异性I
11、gE，可作确诊过敏性鼻炎的依据，并辅助确定患者的变应原种类。鼻分泌物检测IgE比血清检测的诊断价值高，这主要是IgE可以在鼻粘膜局部合成，在血清含量增高之前即可以增加，因此，适合于过敏性鼻炎早期诊断。,组胺释放试验：可检测介质细胞释放出组胺的量。 嗜碱性粒细胞脱颗粒试验：用以检测患者血清中有无特异性抗体存在。,治疗,1.避免接触过敏原“BGTE”（即避、忌、替、移4字的谐音） “避”即避开一切可疑或已明确的致敏原，包括一切致敏性吸入物、食物和接触物。 “忌”就是忌服或忌用一切可疑或已知的致敏食物和药 物。 “替”就是用相同或相似而又不致敏的食物和药物来替代那些可能或明知致敏的食物和药物。 “移
12、”就是将致敏原从患者的生活环境中移走，或患者移除不利的生活环境。,2.药物治疗抗组胺药（H1受体拮抗剂）如：扑尔敏、赛庚啶、氮卓斯汀、左卡巴斯汀膜保护剂（肥大细胞细胞膜稳定剂）如：色甘酸钠 起效时间多在1周以后，故属于预防用药。抗白三烯药物（白三烯受体拮抗剂）如：扎鲁司特、孟鲁司特 近年来研究发现白三烯（LTs）是过敏反应的重要炎性介质，其参与变应性鼻炎的发病机制。,皮质激素类药物 对（上、下）呼吸道变应性疾病（“同一个呼吸道，同一种疾病”）常采用局部给药法喷鼻或吸入。减充血剂（血管收缩剂） 为肾上腺素能激动剂，连续用药一般不超过10天。,3.特异性免疫治疗（SIT）即变应原脱敏治疗 该法采用
13、引起患者变态反应的变应原制成提取液（疫苗），给患者进行脱敏注射，使之不发生或少发生变态反应或减轻变态反应症状，是唯一的一种对因治疗的方法。 根据变应性鼻炎发病机制，较新的研究提示SIT使Th1/Th2产生两性棉衣偏移，即Th1/Th0比例上升，Th2/Th0比例下降。 此外，“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”（ARIA）还提示SIT可使IL-10和CD8+ 增加；减少炎症细胞的募集和活化，减低炎症介质分泌等。,4.特异性免疫治疗（舌下含服免疫疗法） 目前仅限于对尘螨引起的过敏性鼻炎。患者经过舌下尘螨免疫治疗前后体内免疫学指标也有改变，由于舌下粘膜组织较薄，这些位于粘膜表面的Langerhans（朗
14、格罕）细胞会在接触抗原的时候，捕足到变应原存在的信号，变应原疫苗能迅速吸收，从而启动脱敏反应。包括血清IgG4水平上升，Th2/Th1细胞比值改善等。由于是通过舌下给药，通常不会产生过敏性休克等严重不良反应。 舌下脱敏治疗的机制是因为舌下粘膜有极多的Langerhans（朗格罕）细胞，通过吸收微量尘螨变应原后将其加工转变成螨多肽信息，通过提呈给 Th0细胞，使Th0细胞向Th1细胞转化，阻止变态反应的发生。,5.内窥镜下等离子低温消融术 由于有时不能明确变应原,无法使用脱敏疗法.过敏性鼻炎只是某一特定位置的黏膜引起,因此采用微创方法来阻断与外界接触是最彻底的治疗手段。 目前临床上主要是应用内窥镜下等离子低温消融术，选择性地进行筛前神经、翼管神经阻断术，降低鼻腔副交感神经的兴奋性，消除过敏区域神经对外界各种刺激，如气候、灰尘、花粉等的敏感性，过敏性鼻炎就可以自然而愈，不易复发。,
