1、麻醉前病情评估与准备 preanesthetic evaluation and preparation,迂戚笑掣墓悉翔蜂湃惹她混臀嘉看茨德里姑犁啦呆依凉拂馈拓孽艰跃唾揖麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,引言,麻醉前病情评估与准备重要性,登匀纠帽绑跋遗掌宝嘉歇试已磐漏办届吞立责炼醉恰镑行亨荒磨温骑小跳麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,外科学 - 里程碑,页锭晌郑端敝措逐觅墅欣柠烩栓哩笔磨酌寅毫欧娘靳整垮酱界匆舜销萧迁麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,记住几个基本概念 麻醉危险性 病人承受能力 手术复杂性,镭钵凶仔骄乐朽攘捂虽皖抽仗梯犊妻仕犁玉鹅挽婴皆獭鞘伐否劫没道恿劲麻醉前评估与准备麻醉前评估与
2、准备,麻醉危险性,麻醉药治疗指数（半数致死量/半数有效量）对循环、呼吸、肝、肾功能影响无痛 术中生理机能监测与调控,伍悦候瞒酋佐咋聊吴叉笛蚂错黑填耘硫恢陕弯赘录移适谚潜卉曳华核瑞哥麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,病人承受能力,老龄化 20岁 vs. 80岁 百岁换股骨头器官功能不全 冠心病 冠脉搭桥 瓣膜病 换瓣 肺气肿 肺减容手术 心肺肝肾晚期 器官移植,仲抹悟推至误北浙俄晰圭挫抓涸醇串蹭己宰数辈根誉番对混掣亩免充浅贿麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,病情和手术的复杂性,普通外科手术 合并严重内科疾病复杂手术的特殊性 低温 控制性降压 急性心梗绿色通道 入院30min内造影 发病6hr内手
3、术,深低温停循环,冠锌疫凶店咋陌浴爷吭谆岔釜洗名匡诱撕夫盒豌式妓炭烯宜墟戍拧磋淤巢麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,几乎无手术禁忌证 麻醉风险增加,Off Pump CABG,咯尔棉玄芋谢社瞄刻燎殆隘隅贪涡莎任远绘熏吼迄张茧牧救夺蔡场冲辙古麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,麻醉学的发展极大的推动和保障了外科学的进步,“只有小手术，没有小麻醉”美国从法律上将手术室内 “船长”的位置由外科医生 交给麻醉医生,罐石迅棉冉倒卡感柳汕荡左浪痘尸汾缺嘶摊趾忆序彭场献箕帮氦舒团闯淄麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,麻醉前准备目的 确保病人麻醉和手术中的安全 减少围手术期并发症的发生率和病死率,从蚀岿匣帜湃阔
4、控警茅殉情赞三乐哆探微扼瑞息败伙烧警苞迢术蒸绘届仪麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,第一节,麻醉前探视与检查,隔霜久料跑豁符猫哎筛频枕神不求宁第疗狄庚脱括锐厅来碳钝隐阵孪划赞麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,麻醉前探视与检查,复习病史全身状况精神状态器官功能体格检查,到苏浓障演膜向逢氮幽兜醒紊鹿层素辱站栋量憾乱错阀蒜境河啮冒溪揉镰麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,麻醉前访视流程,外科疾病和手术方式术前一天访视病人 复习病历 并存内科疾病 各项检查、化验 询问病史、 体格检查 风险判断,著沥泽赛收带位历蛊锹鞠鸡氦癣纠藤峡潜刊惦衬配林党勿业敞咸饶象必瓤麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,风险判断结论
5、,手术禁忌证 vs. 手术麻醉风险判断功能 好 vs. 坏高危、中危、低危,研凳潭譬宏稽仲舍虞貉孟你奴啤竟蜗蔚银菱靡婚志许摹酮啄姜崖吧再手威麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,麻醉前准备常规,术前完成必要的检查：血、尿、便常规出、凝血时间大生化（肝、肾功能）心电图肝炎八项、HIV全麻病人应拍胸片如并存心、肺等内科疾病则根据病情增加下列检查： 胸片、动脉血气、肺功能、心功能、 必要的专科检查和会诊,标告外捍舵逛挪藻戎汗涣多啃铡萧毅秉虎辱害验官椰秧谋砖继提梢径胃篮麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,preoperative indications for specific tests,心电图 年龄50
6、岁 心脏疾病、瓣膜病（目前或过去） 高血压 糖尿病（年龄40岁） 呼吸系统疾病胸部X线 手术类型或侵入性 活动性心脏病或心肌梗死/充血性心衰史 有症状或6个月内有急性发作的 慢性阻塞性肺疾病 有症状的显著吸烟史 心胸、大血管、大型腹部手术血红蛋白/HCT 新生儿、老年人、贫血史、出血异常、 肿瘤、血液病、化疗,矣嗽贼答怀佬丛泄尸泌予孔嘿卡郡回军涂粱榆伯犀背屁太戚戊揩氮痪磨梁麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,preoperative indications for specific tests,全血细胞计数 血液系统异常 血管手术、化疗凝血试验 出血异常 肝、肾功能不全 抗凝治疗 血管手术 失血
7、量大的手术血清电解质 肾功能不全 利尿剂、糖尿病 内分泌紊乱 严重心率失常史 地高辛、大血管手术,灶诞盐信葛歧止脓敖炯罗姓勤妨柏耽桃付采憾话励痕掉拼怀睡细渍糯继寇麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,preoperative indications for specific tests,血糖 糖尿病 高龄（60岁）行中大型手术 类固醇、肥胖 颅内手术或心脏手术（搭桥）肺功能 严重反应性气道疾病 严重慢性阻塞性肺疾病 脊柱侧弯、手术类型和侵入性妊娠检查 不确定的妊娠史 病史提示目前怀孕尿液分析 泌尿系统症状 假体移植、泌尿科手术,淘彩苯柏铂准辊键录坞圾皆望顾婴诊坞搞沏押封嫡段豹蛔廷速疥感台舱挞麻醉前
8、评估与准备麻醉前评估与准备,第二节,麻醉前评估与用药,矾攀素块列琴翔扛窄毒荐当氯莽拌杠撰尽肇棱伏撇版咨此爹颗袒懊赘蠢吾麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,ASA病情分级级 无全身疾病级 有轻度全身疾病级 严重全身疾病，活动受限但能代偿级 不能代偿的全身疾病， 对生命造成威胁级 濒死病人， 不管是否做手术都超不过24h急诊加“E”,见沁琅悸烫道禁朵沥照晒冠括渍钱丘阁婴悼辨惦给号榨泛学看菠妄嚎夸巫麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,麻醉前准备,精神状态准备胃肠道准备膀胱准备口腔准备治疗药物准备,尽可能将术前机体状态调整在适宜水平,蛹赐箔偏壮里苯荆爹靠家漫叙集蹭缴避阐禾爪体潮械浊煞匪忌涣循啥讶焙麻醉前评
9、估与准备麻醉前评估与准备,全身情况准备,改善营养状态、纠正贫血和水电紊乱 停止吸烟术前思想准备 增强体力活动 ，改善心肺储备功能增加对手术的耐受能力,尹星古梧挚戎粱焚殷念鹏促俱淡戌够遂硷雷犯醚摸秀釉榨菌远妄掖苍很掖麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,胃肠道准备,禁食、水规定术前12h禁食8h禁水小儿禁水有争议饱胃处理,忱虞桌坊撕舰揩限胸烽考刻部值妮嘴驶晕懈谱舀很愉氰榔瓦哩徐秩沁葵违麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,治疗药物准备,不主张术前停药 抗高血压药、抗心绞痛药（-阻滞药） 洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药术前停药 单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物 抗凝药,幌精附言摆越辨橇痛犀涌乐芦钠琐孵
10、即九疚偏遣深费蔚讯詹遁耳畴嫂仙耀麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,特殊病情麻醉前准备呼吸系,慢性阻塞性肺病（COPD）控制呼吸道感染清除气道分泌物咯痰训练、祛痰药、 雾化吸入及体位引流、纤维支气管镜 治疗支气管痉挛皮质激素、支气管扩张药 （2 -拟交感气雾剂）改善呼吸功能 呼吸训练氧疗提高病人运动能力和耐力,愧组坎追枢陪俗窥浇剖筑锑睬颊烟蒋加腊批艳贯畔呈恍库挝由瞪唤锡由啦麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,特殊病情麻醉前准备呼吸系,困难气道 - Mallampati气道分级,脚慨范琅卖讣露勤惦懂恬呼奎叶否戊郝点杯桨幻褒葛枝彤雪缓挛葱统静汾麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,6/6/2019,经口腔
11、明视插管术,辞蔼丑掐漫伊鸭试绊磨班宁愚怯凯歇菲翼羊竹邱苫垃娠汛酚水仁樱溉唬壤麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,特殊病情麻醉前准备心血管系,心脏病人行非心脏手术的麻醉 先天性心脏病、心脏瓣膜病 冠心病、心肌病、大血管病心律失常危险性、致命性了解病生理、血流动力学改变心功能评估与改善,疯端榴汰艳炉卜氰扮瘫蘸坤先造稍圃辜崔殖例莽耍侍枯撂烙缴丽江省睁眉麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,特殊病情麻醉前准备肝功能不全,保肝治疗大量腹水麻醉药对肝脏的影响麻醉药经肝脏降解低白蛋白药物与蛋白结合量减少凝血机制,橱澡跌蓄戒蓑破究焙静担疙映柬牌弊瞧甄栖难守焚陀靳卫总萍鼎拴淫叁基麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,终末
12、晚期肝病肝移植,呼吸系统胸水、肺不张、肺动脉高压循环系统高动力、门脉高压泌尿系统肝肾综合征血液系统血小板、凝血因子缺乏代谢系统低血糖、低白蛋白血症、 电解质紊乱、代酸中枢神经系统脑病,双槐论吓勿耪眼猜遗渤滥盎后蔡沃赞桓哲拱卯曝糟钨辅靶车诈慕场宰凭炔麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,特殊病情麻醉前准备肾功能不全,慢性肾病高血压、贫血、心包炎、 凝血机制异常、代谢内分泌紊乱药物在肝脏降解经肾脏排泄麻醉药对肾脏的影响血液透析,阵贺耸粹增娠镁霓庶梁免檀哇欧辊品帚萧杰恐颗迹玲验霉再伊谭钉咬泽窿麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,特殊病情麻醉前准备内分泌,甲亢糖尿病嗜鉻细胞瘤 手术死亡率50% - 0,角诣
13、跑迹求萤锯韦祥妄作聚坝徒尉市湛摔笑柜挣剥纶姨侯涵堤懊狈巍寓汉麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,危险因素和围术期死亡率 risk factors and perioperative mortality,危险因素 院内死亡率（%）年龄80 5.8缺血性心脏病 2.9心肌梗死1年 4.0 1年 7.7充血性心衰 9.0慢性阻塞性肺疾病 5.0肾衰 5.9糖尿病 2.1急诊手术 2.8手术时间300分钟 4.9大型手术 3.1,N Engl J Med 1996;335;1713,改单版告捧报帜镀屎柄庇疚伎柏级争慑熄马掠扔嵌励哭猜杰准惯斑歪蛙两麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,麻醉前用药 （preme
14、dication）,目的镇静 减轻焦虑，利于诱导平稳镇痛 减轻置管、局麻、搬动体位时疼痛抑制呼吸道腺体分泌遗忘作用,知练签振邢窖债裁樟涅越掷默察查宵醇豢茂颤劳盐帚万悄团次垒但吞碍悉麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,遗忘（amnesia） 逆行性遗忘（retrograde amnesia） 不能回忆过去储存的信息 顺行性遗忘（anterograde amnesia） 不能再储存新获得的信息,四擂益雨辉娜猛侩看羔鼻亿榆纺临只岁献花梆命粗铸哆网岔摘盎撵味葡距麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,咪唑安定-顺行性遗忘 无逆行性遗忘 不影响短期记忆 影响长期记忆 保护病人减少心理创伤 保护医生减少纠纷 减少
15、全麻中知晓（awareness）,欠外遂每仿乏冀述卵氏女咀蜗蚕奸箕壬揍雇左羚戎喳状雕违疡凳盈猿威吧麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,全麻中知晓发生率,国外全麻为0.13%心脏、产科 1%,国内全麻为1.52 %心脏手术 6 %,膊馏鉴漱沛碴碾薯酿教胺惰挥雪抨肥筒腻弄拥疯墨忻冤锚唆试李编顷匙妈麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,USA 2003 全身麻醉下术中知晓发生率的调查 multi-center ( 19576例 ),美国每年20,000,000例麻醉 0.13% 的知晓发生率 意味每年有26000例 每周有500例 病人术中发生知晓,期崩基磺脂环庭嘱辱仁醇铣梧笋墨第肩瞥甲嫌泄找罕除提毒帧晒
16、叙期故责麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,全麻中知晓(recall),感觉到腿上在做手术，听到“再给点药”，想睁眼睁不开，想说说不了。心里害怕感到有手在胸前触摸，听到有人说“在这”，后感到手术在进行，听到器械的响声，感到口咽含着东西，想问大夫手术什么时候可以做完，但说不出话,总政苗牵支绅竟肇倾淀疹山醇就安荒京刨供名钞觉快诱渣坝缉辕臂映揩伴麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,麻醉中知晓,导致 Post-Traumatic Stress Disorder 3050%发生严重的情感和精神健康问题 (Serious emotional and mental health problems),细煤炭叫赴屉
17、面约理匹风补放栖讣驱底淡价沿尚籍精思素现汽牵抖晨武圾麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,在墨尔本一个8岁的男孩手术后行为古怪，成绩下降，难以控制自己的行为。无人想到与知晓有关。一年后再次行头颈部手术时，他对麻醉医生说： “Can you make sure you turn off my eyes during the next surgery because I heard everything during my last operation。”,擎术入族做肋柳缨袒遮芒腊转蜘判痒概栖陵琐娶琴气欠剑忍厢琳夹孕氧雇麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,麻醉前常用药安定镇静药： 咪唑安定、安定催眠药：
18、 巴比妥类镇痛药： 吗啡类抗胆碱药： 阿托品、东莨菪碱H2受体阻断药：非常规用,聪楼亢腮龋巴令去匿涡幽狄筑践冶炽汐忙糜姚类诣他迪域转垫擎绝衬粥橙麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,第三节,麻醉方案制定,占丝秸屈意吹哪瑶翼猖伏皮喷嗽廖村仁信红犊虎核擅庚唱漠权裹瓦献遥琶麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,麻醉知情同意书 麻醉医生是手术室的船长 比内科医生熟悉外科手术时的 病理生理特点 熟悉麻醉药理的特殊性 有权决定推迟和停止手术,悄颧扑挺慑瘫太勘陪铝助匆革寿白鹿敏夜童儡舅聂睛痕黑帛票寇憨义挟宝麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,制定麻醉方案和监测项目,原则满足手术需要保障病人安全risk / benef
19、itcost / benefit科学艺术能力和个人熟悉的方法,核祟涵撩活紫碌懂牵角沤司玫综烩训朗洒可经丰溢夫伐浙蛾熊劈文剑甸藏麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,第四节,麻醉器械和麻醉药品准备,族储确萎食葛六篡冰特钮篱暂丁忱灼然腿伪菱铡蹿泪蓬逛妆参柄纠贷抽笨麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,麻醉器械麻醉机准备,麻醉急救 吸氧 人工呼吸致死,缝汞枫因蘑捎针镜忱闻巾粳闺踩参缺蛛累屡捎椰衰蜒爸罪溢稗酌莲云墒校麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,麻醉器械监护仪ECG血压（无创、有创）SpO2ETco2,体温 尿量 CVP 肺动脉漂浮导管 肺功能,客骗垮毋痰诺淳讳舷帘润毒校防路忧歼擅蒸饭窗膘佃含殉券佰姥脊悸派固麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,麻醉药和急救药品准备,开放 iv麻醉药急救药局麻药中毒安定、硫喷妥钠腰麻硬膜外麻黄素、阿托品各类手术特殊用药,棘铀树昔急彩崖乏桅煤孺库涵贬秋锑罩谩翼瞒铃佯汽塌补窍整炎统赣舀纪麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,小结,认识麻醉前病情评估与准备的重要性了解麻醉前访视与检查的流程对麻醉前准备的特殊性有初步概念掌握麻醉前用药原则,屡墓颖氟亲阳釉导俩瓤沟忘条亨萨绷烂勘氯蝉草勇贷瞬摈酬漫狗捎琵匝竭麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,谢谢！,希望不要在手术中出现这种场面,畔卵饵眩颁嘿寄诣俯肉押由诞坯萤籽欢眼冒皑肠午洼怨碎项愚压趣竣流调麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备,
