1、一例感染性心内膜炎患者药物治疗的病例分析,2015.01.29,2,内容提要,一、病史摘要二、诊疗经过三、分析讨论,3,一、病史摘要,患者，男，57岁， BMI 22.86kg/m2 。主诉：间断发热20余天。,现病史,患者于20余天前受凉后开始出现发热，无畏寒、寒战，体温最高达38，伴干咳，伴流清涕，无胸痛、胸闷、心悸，无咯血，无活动耐力下降，无夜间阵发性呼吸困难，自服“感冒清热颗粒”后上述症状好转。患者仍有间断发热，偶有畏寒、寒战，体温最高达38，遂来我院门诊，查血常规示：白细胞 11.76109/L，中性粒细胞百分比76.9%，为求进一步诊治收入我院。,4,5,既往史,于2004年因主动
2、脉瓣关闭不全行主动脉瓣置换术，目前应用“华法林”（3mg，qd）抗凝治疗。否认乙肝病史及其密切接触史，否认结核病史及其密切接触史，否认外伤史，否认血制品输注史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。,6,生命体征和辅助检查,体温(T)36.7 ，脉搏(P)76 次/分，呼吸(R)18 次/分，血压(BP) 130/70mmHg。血常规：白细胞11.76109/L，中性粒细胞百分比76.9%；血清钾3.36mmol/l；C反应蛋白18.68mg/L；动态红细胞沉降率17mm/hr；降钙素原(PCT)0.30ng/ml。凝血酶原时间32S，D二聚体257ng/mlDDU。,7,入院诊断,发热
3、原因待查 ：肺炎？主动脉瓣置换术后,8,二、治疗经过,入院第1天抗感染治疗： 哌拉西林钠他唑巴坦钠（Ivgtt/q8h，4.5g）抗凝治疗：华法林片（ qd，3mg）补钾治疗：氯化钾缓释片（0.5g，早午晚餐后服用）,9,入院第2天：查体：患者双手指甲有线状出血，需警惕细菌栓塞远端毛细血管，考虑存在感染性心内膜炎。心脏彩超：左室壁运动普遍轻度减弱，左房、左室增大，室间隔增厚，追问病史有先天性二尖瓣关闭不全，考虑与血流由左室返流左房相关。诊疗措施：查心肌损伤标记物、反复查血培养，根据检查结果调整用药方案。,10,入院第4天主诉：无特殊不适查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律72次/分，律
4、齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部超声:1、肝多发囊肿2、胆囊息肉样病变。治疗药物：治疗同前。,11,入院第5天主诉：无发热。血培养：阴性。治疗药物：哌拉西林他唑巴坦钠、华法林、氯化钾缓释片。,12,入院第7天准予出院。出院诊断： 发热原因待查：感染性心内膜炎？ 右肺结节影性质待查 主动脉瓣置换术后 肝多发囊肿、胆囊息肉样病变出院带药：阿莫西林克拉维酸钾分散片（君尔清）,13,主要治疗药物,14,三、分析讨论 （肺炎、感染性心内膜炎）,15,肺炎的治疗,、患者主因“间断发热20余天”入院，因伴干咳、流清涕、听诊双肺呼吸音粗，结合实验室检查考虑为疑似肺炎，予哌拉西林他唑巴坦钠（4.5g，q8h
5、）抗感染治疗。根据说明书哌拉西林他唑巴坦钠可用于治疗耐哌拉西林、产内酰胺酶的细菌所致的社区获得性肺炎、医院获得性肺炎等。患者主动脉瓣置换术后，间断发热20余天，考虑可能为社区获得性感染，治疗肺炎药物选择合理。,感染性心内膜炎的治疗原则,根据抗菌药物临床应用指导原则（84号令）： 感染性心内膜炎治疗的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。1、尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。2、根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。3、应采用最大治疗剂量。静脉给药。4、疗程宜充足，一般46周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性
6、心内膜炎疗程需68周或更长，以降低复发率。5、部分患者尚需配合外科手术治疗。,16,感染性心内膜炎的病原菌,1、自身瓣膜心内膜炎：草绿色链球菌、金葡菌、其他链球菌、肠球菌属、肠杆菌科、铜绿假单胞菌、念珠菌属等真菌。2、人工瓣膜心内膜炎：根据发病距心血管手术时间，如下表：,17,18,感染性心内膜炎的病原治疗,19,感染性心内膜炎的治疗,患者既往2004年行主动脉瓣置换术，查体发现双手指甲有线状出血，需警惕细菌栓塞远端毛细血管，考虑存在感染性心内膜炎，且消化、呼吸、泌尿系感染不典型，考虑血源性感染可能性大。但患者血培养、心脏彩超、心肌损伤标记物均未见异常。根据热病（43版）推荐：哌拉西林他唑巴坦
7、钠用于治疗肠杆菌属或铜绿假单胞菌引起的感染性心内膜炎，且需要联合氨基糖苷类药物。再者，感染性心内膜炎常见的病原菌为草绿色链球菌和金黄色葡萄球菌，哌拉西林他唑巴坦钠不作为首选药物使用。,20,抗凝药的应用,、华法林：3mg， qd瓣膜置换术后的患者，需长期口服华法林持续抗凝治疗。患者凝血四项均偏高（凝血酶原时间32S），D二聚体偏高（ 257ng/mlDDU），建议复查凝血四项，必要时调整用药剂量。,补钾治疗,患者入院时血钾偏低： 3.36mmol/L口服氯化钾缓释片补钾治疗： （用量：0.5g，早午晚餐后服用） 药师：1、告知患者氯化钾缓释片应吞服，不得咬碎服用。 2、建议：定期监测血钾水平以
8、及尿量。,21,出院带药,阿莫西林克拉维酸钾：早晚各一次 2盒根据说明书提示，有报道某些患者使用本品可延长出血时间及凝血酶原时间；再者，患者凝血四项均偏高，故接受抗凝治疗的患者使用本品应慎重。,22,总 结,感染性心内膜炎是一种威胁生命的严重感染性疾病，其感染菌包括细菌和真菌等，细菌感染的主要致病菌包括：金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌等，对于拟诊感染性心内膜炎的病人除选择经验性抗生素治疗外，还应尽快行细菌及真菌培养从而具体明确致病菌，尤其对细菌培养反复阴性的病人，真菌培养更有意义。针对感染性心内膜炎的抗生素应用原则是：早期应用，足量应用，疗程宜长，选用杀菌剂，同时需要联合用药。,23,24,Thank you！,
