1、一例肺结核合并尿毒症患者的护理查房,病历资料,患者，谢某，男，51岁，因“间断咳嗽半年，活动后气促3月，发热1周”收入院，入院诊断：1、右侧结核性胸膜炎 2、尿毒症 3、高血压病。患者2009年诊断“肾结核、肾萎缩、尿毒症、高血压”，规律透析治疗。入院时测T 36.7，P 75次/分， R 20次/分，BP 134/88mmHg。神志清，慢性病容左上肢有静脉瘘，全身肤色偏深，有色素沉着，双下肢皮肤偶有瘙痒。,病历资料,21/7尿十项：蛋白质+，葡萄糖+，白细胞247.4个/ul13/8血常规：血红蛋白94g/L,红细胞压积30.4%；肝功：肌红蛋白196.74ng/ml, K+ 5.67mmo
2、l/L,Na+ 133mmol/L,尿素26.2mmol/L（正常值2.87.2），肌酐787umol/L（正常值44115）。,病历资料,患者ABDL评分100分，跌倒评分4分（视觉、降压药、透析治疗），压疮评分30分。分别于20/7和4/8行两次胸腔置管术。每周1、3、5行透析治疗。BP波动在122219/72119mmHg，24h尿量 090ml。,尿毒症,是指急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于代谢物蓄积和水、电解质和酸碱平衡紊乱以致内分泌功能失调而引起机体出现的一系列自体中毒症状，称为尿毒症。,临床表现,消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕
3、吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。,临床表现,血液系统 EPO减少、铁摄入不足、1.贫血（必有症状） 失血、毒素抑制RBC生 成、叶酸蛋白质缺乏。2.出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。3.白细胞异常：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱-易感染。,临床表现,心血管系统高血压：钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。,临床表现,心血管系统： 心力衰竭：钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。 尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因
4、素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。,临床表现,心血管系统： 动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。,临床表现,神经肌肉系统尿毒症脑病（中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。 “尿毒症不安腿”（周围神经异常）下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢呼吸系统酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。,临床表现,皮肤顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。,临床表现,水电解质和酸碱平衡紊乱脱水与水肿；低Na与高Na +血症；低K与高K血症；低Ca和高Ca血症；高磷、高
5、镁、高 铝；代谢性酸中毒。低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱,临床表现,感染肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。,护理问题,（1）体液过多 与代谢障碍有关（2）有感染的危险 与机体抵抗力下降，血管通路与外界接触有关（3）营养失调 与长期失血导致的贫血有关（4）潜在的并发症：心力衰竭、心律失常、心肌炎等,护理措施,（一）一般护理1休息与活动以休息为主，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定：症状不明显、病情稳定时以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。症状明显，病情加重时，应绝对卧床休息，协助病人做好各项生活护理。,护理措施,2饮食护理目的：减少体内氮代谢产物的
6、积聚及体内蛋白质的分解，维持氮平衡,增强机体抵抗力，缓解尿毒症症状和延缓病情发展等。原则：给予优质蛋白质、足够热量、高维生素及易消化饮食，尽量少摄入植物蛋白。,护理措施,3皮肤及口腔护理指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣、勤剪指（趾）甲，皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂，嘱病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染；尿毒症病人口中常有尿素臭味，且易发生牙龈肿胀、口腔炎，每日早晚用3%过氧化氢溶液擦洗口腔，进食后必须漱口，防止口腔及咽喉感染。,护理措施,（二）病情观察严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解
7、质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。,护理措施,用药护理 遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。应用红细胞生成素时，注意有无头痛、高血压及癫痫发作等，定期查血常规。禁输库存血。使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、血磷的浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。应用降压药时，监测血压。,护理措施,（四）心理护理护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变，介绍本病的治疗进展，耐心解答病人的疑问，积极为病人排忧解难，使他们能正确对待疾病，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和护
8、理,护理措施,（五）血液透析的护理（动静脉内瘘的护理）1、内瘘侧肢体不能受压，不能提重物，不能穿刺，不能量血压，只供血透使用。2、注意内瘘侧肢体的清洁卫生，保持干燥，预防感染3、透析后24h可用湿热毛巾热敷血管。4、勿穿袖口较紧的衣服，勿戴手镯。5、正确服用降压药，避免低血压的发生，血压偏低会影响内瘘的充盈。,血液透析,血液透析（Hemodialysis），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。,自体动静脉内瘘,自体动静脉内瘘
9、是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅静脉，使得动脉血液流至浅静脉，达到血液透析的血流量和便于穿刺，临床上又称之为“生命线”，但因反复穿刺，易造成局部皮肤变薄，细菌极易由穿刺口进入血管，从而导致感染，首先在日常工作中，学会判断怎样才是正常的内瘘情况，用听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音，触摸患者的内瘘有较明显的震颤和搏动。,1避免用内瘘静脉注射，抽血或输液。静脉注射，抽血或输液会损伤血管壁，形成静脉血栓；如穿刺失败形成血肿或药液外渗会影响透析时内瘘的使用。2 造瘘侧肢体不可测血压。血液透析病人动静脉瘘形成后，由于这种动静脉内瘘已动脉化，如果采用绑袖式血压计测量血压，会造成内瘘部位血压大幅度升高，可以引起血管破裂，引发大出血，危机病人生命。3 避免造瘘侧肢体受压。压迫造瘘侧肢体会影响血液回流，使肢体肿胀，还会引起内瘘阻塞。,谢谢聆听,
