1、重大疾病介绍,定义及功能,重大疾病保险是以被保险人不幸罹患严重的、危及生命的重大疾病或接受重大的手术为给付保险金条件的保险品种。此类保险最主要的功能是对患者家庭提供经济上的支持，承担或部分承担符合合同定义的重大疾病所导致的大额医疗费用支出或家庭收入的巨额损失。,宗 旨,一旦被保险人患了对身体健康产生重大影响，且医疗费用昂贵的疾病，可以得到经济补偿，一方面帮助提供疾病诊治的部分费用，一方面用以减轻因为罹患重大疾病而丧失工作能力及相应收入给家庭带来巨大影响。,重大疾病保险的疾病定义,依据现代医学的科学定义客观的，有明确的可操作性限定条件必须符合重疾保险的宗旨,疾病的临床诊断,在临床医学中，每种疾病
2、有轻度、中度和重度等不同程度之分；不同程度的疾病，对身体的影响是截然不同的；重大疾病保险中定义的疾病，不是指所有程度的疾病。,重大疾病死亡原因及构成 中国部分市县前十位疾病死亡率及原因,重大疾病定义诠释,恶性肿瘤,指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。,恶性肿瘤-非保障范围,原位癌； 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病； 相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病； 皮肤癌（不
3、包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）； TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌； 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。,原位癌,原位癌是指原位无浸润的癌症，即恶性肿瘤细胞未穿透基底膜以下组织。,常见原位癌,宫颈上皮异型增生CIN III（Cervical Intraepithelial Neoplasia CIN)乳腺导管内癌/乳房小叶间原位癌皮肤、胃、直肠原位癌,恶性肿瘤,临床诊断专一性检查（理化）诊断手术诊断组织病理学诊断实用内科学2005年5月第12版中所述：“组织病理学诊断是恶性肿瘤确诊最重要的依据。”,恶性肿瘤,病理检验分为两种：细胞学检查，组织学检查；- 细胞学结果
4、大多是来源于涂片和穿刺的方法，而组织学结果是来源于穿刺或者切片；对切片来说，取得病理的方法并不是“都要挨上一刀，取出来”才能做个“切片”；- 消化道和呼吸道的肿瘤，包括喉癌、鼻咽癌、鼻窦癌、下咽癌、食道癌、贲门癌、胃癌、幽门癌、小肠癌、结肠癌、直肠癌、肺癌等等，都可以通过内窥镜的方法,包括鼻咽镜、喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜等方法，直观地观察肿瘤，并直接在肿瘤表面取瘤体组织做切片病理检验。,急性心肌梗塞,急性心肌梗塞： （定义）由于冠状动脉血液供应不足而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时符合下列之中三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等； （2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； （
5、3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化； （4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。,急性心肌梗塞,19861990年我国对10组人群前瞻性研究结果表明，急性心肌梗塞年发病率分别为12.6/千（男），0.81.3/千（女）；-（寻医问药网）有资料统计，目前我国急性心肌梗塞患病率，年发病率为2.06.0/千，近年来有增高趋势，其中城市高于农村，华北地区较各地为高；-（导医网） 随着现代诊断技术的普及和提高，急性心肌梗塞的检出率也将随之增高。,急性心肌梗塞,中风,由于脑血管的突发病变引起的脑出血，脑血栓形成，或脑栓塞，因此造成神经系统
6、永久性神经损伤,中风,中风又称急性脑血管病，死亡率、致残率均十分高。各年龄组均有发病，但中年后急剧增多，尤其是高血压患者。常见致病因素：高血压、吸烟饮酒、心脏病、糖尿病、高血脂、肥胖等。,脑中风后遗症,永久性神经损伤指事故发生六个月后，被保险人经神经专科医生认定，仍遗留下列残疾之一而无法复原者：一肢以上机能完全丧失；食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、站立、步行、入浴等日常活动六项中三项皆不能自理，需他人扶助。语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失,重要器官移植手术或造血干细胞移植术,因下列脏器出现功能衰竭，已接受相应的器官异体移植手术：肾、心脏、肝、肺。造血干细胞移植术,指因为造血功能损害或造血系统恶
7、性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞,外周血造血干细胞和脐带血造血干细胞)的异体移植手术.,冠状动脉外科手术,冠状动脉外科手术：（定义）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。,冠状动脉外科手术,冠心病是一种常见病、多发病，也是当今危及人类生命的几大杀手之一。目前对冠心病的治疗方法主要有三种：内科药物治疗血管成形术等介入治疗外科冠脉搭桥手术治疗对于适合于外科开胸治疗的冠心病病人，主要的方法就是做搭桥手术。冠状动脉外科手术是指冠状动脉旁路移植术，俗称冠脉搭
8、桥术，是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。,冠状动脉外科手术,冠状动脉外科手术,为什么冠状动脉外科手术只保开胸手术，不保微创手术？ 血管成形术是经皮冠状动脉腔内成形术，即用经皮穿刺的方法送入球囊导管，扩张狭窄冠状动脉的一种冠心病血管重建技术。- “冠心病人民卫生出版社2002年5月版”目前血管成形术已经较为成熟，对患者的损伤很小，只需皮肤上的一个很小的切口，且恢复快，完全与传统的开胸手术不同。相应来说，绝大多数人在经过血管成形术的治疗后能很快恢复正常的工作生活，且费用相对较低。,冠状动脉外科手术,心导管介入治疗：球囊扩张；介入溶栓；激光；旋磨；支架。,终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
9、,终末期肾病：（定义） 指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。,终末期肾病,发病率： 中国1-3/万致病因素： 慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病、肾结核及多囊肾等。,终末期肾病,分期：肾功能代偿期氮质血症期肾功能衰竭期肾功能衰竭终末期,肾脏透析血液透析（洗肾）,肾脏透析腹部透析（洗肚）,多个肢体缺失,指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离,急性或亚急性重症肝炎,指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足
10、下列全部条件： （1）重度黄疸或黄疸迅速加重； （2）肝性脑病； （3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩； （4）肝功能指标进行性恶化。,急性或亚急性重症肝炎,通常以急性黄疸型肝炎起病，病情在10天内迅速恶化，可见黄疸迅速加深，肝萎缩，并可出现烦躁、谵妄、定向力和计算力障碍，嗜睡以至昏迷，死亡率高。 肝性脑病（肝昏迷）形成原因：主要来自肠道的许多毒性代谢产物，末被肝脏解毒和消除，经血液循环直接进入脑部，引起大脑功能紊乱。,良性脑肿瘤,指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）
11、或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件： （1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术； （2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。 脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。,慢性肝功能衰竭失代偿期,肝病末期 ：（定义）必须有下列所有的临床表现：（1）持续性黄疸；（2）顽固性腹水；（3）肝性脑病。因酒精或药物而引起的继发性肝病不在保障范围内。,慢性肝功能衰竭失代偿期,肝硬化： 肝炎后肝硬化酒精中毒血吸虫病胆汁性肝硬化慢性循环障碍遗传代谢紊乱药物或毒物,肝炎 肝硬化 肝癌,脑炎后遗症或脑膜炎后遗症,指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍
12、。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍： （1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失； （2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失； （3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。,脑炎后遗症或脑膜炎后遗症,深度昏迷,指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。,深度昏迷-格拉斯哥评分,睁眼反应 任何刺激不睁眼 1 疼痛刺激时睁
13、眼 2 语言刺激时睁眼 3 自己睁眼 4言语反应 无语言 1 难以理解 2 能理解，不连惯 3 对话含糊 4 正常 5 运动反应 对任何疼痛无运动反应痛 1 刺激时有伸展反应 2 痛刺激时有屈曲反应 3 痛刺激有逃避反应 4 痛刺激时能拨开医生的手 5 正常（执行指令） 6,双耳失聪,指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。,双目失明,指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件： （1）眼球缺失或摘除； （2）矫正视力低
14、于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）； （3）视野半径小于5度。,瘫痪,指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。,脊髓灰质炎,脊髓灰质炎（小儿麻痹症）：多见于青少年，病毒引起的急性传染病，病变位于脊髓，可导致支配的肌肉瘫痪。一般导致肢体部分肌肉的不完全性瘫痪，且病后3-6个月内，功能恢复比较迅速，可手术矫正，效果好。,脊髓灰质炎,心脏瓣膜手术,指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。,心脏瓣膜手术,心
15、脏瓣膜病在世界各地均属多发病，造成心脏瓣膜损坏的原因包括：风湿性心脏病冠状动脉硬化性心脏病先天性心脏病感染及外伤等 我国成人风湿性心脏瓣膜病的发病率为2.342.72，,严重阿尔茨海默病,指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 神经官能症和精神疾病不在保障范围内。我们仅承担被保险人在65周岁之前的保障责任。,严重脑损伤,指因头
16、部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍： （1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失； （2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失； （3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。,严重脑损伤,严重帕金森病,是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件： （1）药物治疗无法控制病情； （2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生
17、活活动中的三项或三项以上。 继发性帕金森综合征不在保障范围内。,严重帕金森病继发性原因,感染：脑炎，病毒感染等血管性：脑动脉硬化、多发性脑梗塞、低血压性休克药物：酚噻嗪类、丁酰苯类、抗抑郁剂（单胺氧化酶抑制剂和三环抑制剂）等毒物：一氧化碳、锰、汞、二硫化碳、甲醇、乙醇外伤：脑外伤、拳击性脑病其他：甲状腺/甲状旁腺功能障碍、颅内占位性病变、脑积水,严重帕金森病,帕金森氏症,帕金森氏症的特征性表现：（震颤麻痹）肌强直（铅管样、慌张步态）静止性震颤（数钞样）运动减少（面具脸、瞬目减少）平衡及行走障碍最终导致生活不能自理晚期并发症较多,严重度烧伤,指烧伤程度为度，且度烧伤的面积达到全身体表面积的20或
18、20以上。体表面积根据中国新九分法计算。,严重度烧伤,严重度烧伤,严重度烧伤,严重原发性肺动脉高压,指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。,美国纽约心脏病学会心功能状态分级,心功能I级（心功能代偿期）无症状体力活动不受限制。心功能II级（一度心功能不全）较重体力活动则有症状体力活动稍受限制。心功能III级（二度心功能不全）轻微体力活动即有明显症状休息后稍减轻，体力活动大受限制。心功能IV级（三度心功能不全）即使在安静休息状态下亦有明显症状体力活动
19、完全受限。,严重原发性肺动脉高压,终末期肺病,终末期肺病：（定义)因终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭，其诊断须由有资格的呼吸科专科医生确诊并同时符合以下标准：（1）FEV1 测试持续性低于1升；（2）病人血氧不足必须持续地进行输氧治疗；（3）动脉血气分析血氧分压等于或低于55mmHg；（4）休息时出现呼吸困难。,终末期肺病,常见于慢性阻塞性肺病（慢支、肺气肿）、重度肺结核、肺弥散性纤维化等。呼吸功能损害逐渐加重，超过机体代偿能力，出现呼衰症状。FEV1是肺功能的指标之一，即1秒钟用力呼气容积，降低常见于阻塞性通气功能障碍。,严重运动神经元病,是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进
20、行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。,严重运动神经元病,严重运动神经元病,语言能力丧失,指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。,重型再生障碍性贫血,指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件： （1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断； （2）外周血象须具备以下三项条件： 中性粒细胞绝对值0.51
21、09/L ； 网织红细胞1%； 血小板绝对值20109/L。,重型再生障碍性贫血,多种病因引起的骨髓造血功能衰竭，以全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少为主要表现的一组综合症。 我国发病率约为0.74/10万。 致病因素常见于药物、化学毒物、电离辐射、病毒感染、免疫及遗传因素等。,主动脉手术,指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。 动脉内血管成形术不在保障范围内。,多发性硬化,被保险人因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性（多发性）多时相（至少6个月以内有一次以上的发作）的病变
22、。其临床表现为神经系统症状与体征至少一次以上的发作并累及到视神经、脑干、脊髓，出现有共济失调或感觉障碍。该诊断必须经我们认可的神经科专家医师确诊。理赔时必须提供神经系统损害的证据如CT扫描、MRI核磁共振。,多样性硬化,多样性硬化属神经系统疾病中的“脱髓鞘疾病”。病因未明-自身免疫性疾病或病毒感染？患病率：中国：2.3/10万。症状多样性，因受累部位而不同，常见视神经、脑干、脊髓损伤。反复发作、恶化。,多发性硬化,肌营养不良症,是一组原发于肌肉的遗传性的肌肉病变。主要临床特征为受累骨骼肌肉的无力和肌肉萎缩。经我们认可的神经专科医生确认符合以下四项诊断指标中的三项：（1）家族史中有其他成员患相同
23、疾病；（2）临床表现包括：无感觉神经紊乱，正常脑脊液及轻微腱反射的减退；（3）典型的肌电图；（4）临床推测必须有肌肉或组织检查加以证实。,肌营养不良症,肌营养不良症,慢性复发性胰腺炎,有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作超过三次以上，导致胰腺进行性破坏，并导致胰腺功能紊乱而导致严重糖尿病以及营养不良、恶液质。CT检查证实胰腺存在广泛钙化，且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗6个月以上。诊断必须有消化科专科医生确诊。酒精导致的慢性复发性胰腺炎除外。,慢性复发性胰腺炎,系统性红斑狼疮,限于被保险人因系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎并引起肾功能损害或中枢神经系统病变符合下列定义的：肾脏病理诊断符合以下列明的世
24、界卫生组织（WHO）对狼疮性肾炎所分类中的第III、IV、V、VI型。诊断须由有资格的风湿和免疫病专科医生确认。,系统性红斑狼疮,系统性红斑狼疮,世界卫生组织（WHO）对狼疮性肾炎的分类标准：I 型轻微病变型狼疮性肾小球肾炎；II型系膜病变型狼疮性肾小球肾炎；III型节段增生型狼疮性肾小球肾炎；IV型弥漫增殖型狼疮性肾小球肾炎；V型广泛的肾小球基底膜增厚狼疮性肾小球肾炎；VI型肾小球硬化型狼疮性肾小球肾炎。,系统性红斑狼疮,中枢神经系狼疮指有抽搐或永久性神经缺失的。药物性狼疮、盘形狼疮及所有其他形式的狼疮除外，最终诊断必须由风湿免疫专科医师确认。,乙脑,即流行性乙型脑炎，指因乙脑病毒感染所致的
25、中枢神经系统永久性的神经功能障碍。所谓永久性的神经功能障碍指事故发生一百八十天后经我们认可的脑神经专科医师鉴定仍残留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢以上感觉或运动功能完全丧失；（2）两肢以上感觉或运动功能障碍而无法自理基本日常生活活动中的全部六项； （3）植物人状态；（4）完全丧失言语或咀嚼功能。,乙脑,植物人状态,一种丧失生理、意识和交流功能后的临床依赖状态。可以是由脑外伤、缺氧持续状态、严重的脑炎或者某种神经毒素造成。患者无法从事主动或者有目的的活动，而只能对疼痛刺激产生反应。被保险人需要在医院使用辅助机器维持生命。只有在因植物人状态住院六个月以后并且必须有神经科专科医生的医学诊断证明的
26、情况下才能得到理赔。,严重的类风湿关节炎,严重的类风湿关节炎需符合下列各项：关节变形性病变累及三组或以上所列关节：指间关节（所有指间关节计为一组）；腕关节；肘关节；膝关节；髋关节；踝关节；椎间关节（所有椎间关节计为一组）X光片显示有典型的类风湿改变（关节间隙狭窄，关节软骨下囊性破坏，关节半脱位，关节融合，关节纤维性或骨性强直）关节变形状态至少持续180天,严重的类风湿关节炎,类风湿性关节炎指以关节滑膜炎为特征的自身免疫性疾病，多从肢体远端小关节开始，表现为对称性、多关节炎，关节梭状肿痛、畸形、僵硬。 美国风湿病学学会的诊断标准：晨僵至少1小时（6周）3个或3个以上关节肿（6周）腕、掌指关节或近
27、端指间关节肿（6周）对称性关节肿（6周）皮下结节手X光片改变类风湿因子阳性（滴度1：32）确诊为类风湿关节炎需具备4条或4条以上标准。,严重的类风湿关节炎,I型糖尿病,指胰岛素分泌严重不足，引起慢性血糖升高，并持续依赖外源性胰岛素治疗维持180天以上，需经血胰岛素测定，血C肽测定或尿C肽测定，结果异常维持180天以上，并需要在保单有效期间满足以下条件之一 1 需要植入心脏起博器治疗心脏并发症 2 因糖尿病性坏疽需切除一只或以上脚趾 3 已出现增殖性视网膜病变,I型糖尿病,急诊和医疗服务导致的人类免疫缺陷病毒感染,被保险人在从事正常职业生活中感染人类免疫缺陷病毒，并且证实满足以下所有条件者：（1
28、）导致感染人类免疫缺陷病毒的意外事故必须在意外发生后30天内（含第30天）向我们报告；（2）导致意外事故的明确的人类免疫缺陷病毒感染的液体的证据；（3）在书面报告意外发生后的180天内（含第180天）出现血清HIV阴性转变为HIV阳性的证据。这个证据必须包括一个意外事故发生后5天内（含第5天）HIV抗体阴性的检查报告； 由其他途径感染的人类免疫缺陷病毒，包括性行为和静脉注射毒品，为除外责任。,急诊和医疗服务导致的人类免疫缺陷病毒感染-职业限制,仅在被保险人的职业为从业医生、医学院生、国家注册护士、医学检验技师、牙医（外科医生和护士）或辅助医务工作者、医学中心或医院工作人员时承担此项保险责任。,问题？,谢谢,
