1、上运动神经元功能障碍的下肢表现模式：,(1) 马蹄内翻足(2) 拇趾过伸(3) 膝关节僵硬(4) 膝屈曲(5) 大腿内收（剪刀腿）(6)髋屈曲,足内翻+下垂,足内翻是中枢神经损伤患者最常见的下肢病理姿势，表现为足下垂和向内倾斜。经常合并有足趾卷屈。患者常合并足外侧疼痛，特别是在第五蹠骨基底部。步行时足初触地部位由正常的足后跟改变为足前部，重力主要由足外侧缘承担。足内翻通常在步态的支撑相持续存在，导致踝关节不稳，并进而影响全身平衡。,足内翻+下垂,支撑相早期和中期由于踝背伸障碍，导致胫骨前向移动受限，从而促使支撑相末期膝关节过伸，以代偿胫骨前移不足。由于膝关节过伸，足前进推动力量降低，使关节做功
2、显著下降。摆动相常导致患肢地面廓清能力降低。,足内翻+下垂,相关肌肉：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、拇趾长伸肌和腓骨长肌。腓肠肌、比目鱼肌和趾长屈肌活动时间延长与足下垂关系最为密切。腓肠肌和比目鱼肌并非总是表现一致，治疗时要加以注意。,足内翻+下垂,通常由于胫前肌和胫后肌以及腓肠肌和比目鱼肌过分活跃所致。有时与拇趾长伸肌过度活动也有关联。如果胫前肌和胫后肌都与足内翻有关，治疗时必须要明确何为主要因素。,足内翻+下垂,注意治疗时如果只缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛，使踝关节背伸增加，而趾长屈肌仍然保持痉挛状态，就有可能加重足趾屈曲畸形。蹠屈肌痉挛矫正之后，随着患者步行增加，有可能合并蹠筋
3、膜炎。,局部肉毒素处理*,可以选取胫骨后肌、腓肠肌、比目鱼肌，有时还包括拇长伸肌进行处理。胫骨前肌是否处理要根据个体情况，取决于是否为内翻的主因。,胫前肌肌腱分裂术,适用于由于胫前肌痉挛导致足内翻，同时由于小腿三头肌痉挛导致足下垂。胫前肌肌腱分裂后转移在足两侧，使内外肌力平衡，同时尽量保持踝背伸肌力。,单纯足下垂,主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。 常见病因：胫前肌无活动或活动时相异常。表现：摆动相踝关节背屈不足，导致足摆动相廓清障碍。代偿机制：摆动相增加同侧屈髖、屈膝（跨门槛步态），或下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜（划圈步态）。踝足矫形器是主要治疗。,拇趾过伸*,患者步行时脚拇趾背伸，常伴
4、有足内翻。动态肌电图可显示腓肠肌群过度活跃，而胫前肌活动减弱。摆动相拇趾长伸肌加强活动，以代偿足下垂。酚苯注射拇趾长伸肌运动点，或采用肉毒毒素注射。,膝关节僵直,膝关节僵直指步态摆动前相和摆动初期的关节屈曲角度40度（正常为60度），同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度，从而减少其摆动相力矩。结果导致拖足。患者往往在摆动相采用患肢划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。,膝关节僵直,动态EMG显示股直肌、股中间肌、股内肌和股外肌过分活跃，髂腰肌活动降低，有时臀大肌活动增加。如果同时存在足内翻，将加重膝关节僵直。,膝关节
5、僵直-治疗,股四头肌的股神经运动支酚注射，或肉毒毒素注射。需谨慎。术后应该进行股四头肌牵拉训练，以防止肌肉挛缩。患者可以在硬板床取俯卧位，膝关节屈曲，使髋关节处于牵伸状态。强化屈髋屈膝训练，,股四头肌转移至股薄肌,改善屈膝功能改善屈髋功能,膝过伸,膝过伸很常见，但一般是代偿性改变，多见于支撑相早期。治疗的关键在于纠正原发病因。,膝过伸,常见诱因：股四头肌无力；蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸；本体感觉障碍；支撑相伸膝肌痉挛；躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。,膝关节屈曲,患者在支撑相和摆动相都保持屈膝姿势。患者在支撑相时必须使用代偿机制以稳定膝关节。由于患者在摆动相末期不
6、能伸膝，致使步长缩短。腘绳肌、股四头肌、腓肠肌、比目鱼肌的动态肌电图常显示腘绳肌内侧头比外侧头活跃，腓肠肌通常过分活跃，特别是在摆动相。,膝关节屈曲,步态动力学研究常可见伸膝受限伴髋关节屈曲增加。,膝关节屈曲-治疗,酚注射坐骨神经运动支和腘绳肌运动点。肉毒毒素注射也可以应用，但由于肌肉较大，所以注射的剂量需要较大。腓肠肌运动点酚或肉毒毒素注射比较容易。,手术-腘绳肌延长术,膝关节屈曲畸形45度需要保留腘绳肌功能,髋关节内收（剪刀步态）,摆动相时髋关节内收，导致剪刀样步态。足支撑面积缩小，致使平衡困难，同时影响摆动相地面廓清和肢体前向运动。必须要明确原因在于原发机制（内收肌痉挛）还是代偿机制（屈
7、髋肌力不足）。可以用利多卡因内收肌诊断性阻滞。,髋关节内收-治疗,通过苯酚神经阻滞积极牵伸髋内收肌，加强髋屈肌和髋外展肌的力量。,髋关节内收,闭孔神经切断术（适用于动态畸形）内收肌松解术（适用于静态畸形）,髋关节屈曲,主要表现为支撑相髋关节屈曲，特别在支撑相中、后期（髋关节应该在此期后伸）。如果畸形为单侧，对侧步长将缩短。髂腰肌、耻骨肌、臀大肌、股直肌、棘旁肌的动态肌电图常见髂腰肌、股直肌、髋内收肌过度活跃，而伸髋肌和棘旁肌减弱。,髋关节屈曲,膝关节常发生继发性屈曲畸形，加重步态障碍。,髋关节屈曲-治疗,肉毒毒素注射髂腰肌和股直肌。酚注射股直肌运动点。治疗后必须进行屈髋肌牵伸和伸髋肌训练。髋关
8、节屈曲及其继发性畸形不仅影响步态，严重时还影响护理、大小便、甚至坐轮椅。因此治疗可以用于不具备步行条件的患者，以改善其生活和护理质量。,髂腰肌切断,不能纠正严重畸形不能步行必须与屈膝肌群同时手术,诱发肌痉挛的相关因素,肌痉挛与各种内、外刺激因素有关，如发热、结石、尿路感染、压疮、疼痛、便秘，以及某些加重肌痉挛的药物等。通常诱因解除后，肌痉挛会有明显减轻肌痉挛的处理比较复杂，需要多学科综合治疗小组与患者及其家人/护理人员合作进行。,下肢痉挛的治疗原则,患者因肌痉挛出现功能问题或护理问题时才需要治疗。因此临床医生应首先考虑肌痉挛是不是真的有害，并考虑治疗对患者的功能产生的影响。某种程度的肌张力增高可能有助于患者维持一些简单的功能。有些肌痉挛所需治疗较少，或不需要治疗。,下肢痉挛的治疗原则,根据肌痉挛类型选择治疗方式。肌痉挛可分为局灶性、多灶性、区域性和全身性。治疗方式分外周性和中枢性，前者如局部使用BT、石碳酸水溶液等神经溶解剂或骨科矫形术，后者如口服抗肌痉挛药物、使用巴氯芬泵外周策略是局灶性和多灶性肌痉挛的合理治疗方式。局灶性可选择肉毒素治疗、区域性可选择神经阻滞技术,痉挛处理应考虑的问题,痉挛是引起功能障碍的主要因素？痉挛是否影响夜间睡眠、是否伴有 疼痛？痉挛的严重程度？那种治疗更适合患者？痉挛处理后能否提高患者的功能？,
