1、下肢深静脉血栓滤网术后的护理,查房目的,1、掌握下肢深静脉血栓病人的术前、术后护理2、熟悉下腔静脉滤器置入术3、了解各种滤网的类型,病史汇报,病史汇报：患者，女，87岁，入院诊断：右股骨粗隆骨折、十二指肠癌术后，于5-11入院，入院后完善相关检查：下肢影像检查提示：右股骨粗隆骨折。下肢动静脉彩超提示：右侧股总静脉、大隐静脉近端血栓形成并部分闭塞；双侧下肢动脉粥样硬化并斑块形成；右侧胫后动脉狭窄。CT提示：右肺小结节，双肺散在纤维化灶。右肺中、下叶支气管轻度扩张。主动脉及冠状动脉硬化。肝右叶多发低密度灶。诊断：1.右股骨粗隆骨折;2.十二指肠癌术后；3.右下肢静脉血栓形成并部分闭塞；4.贫血；5
2、.肺部感染。5-15日患者在DSA室行下腔静脉滤器置入术。术程顺利，术中于双肾静脉下方水平置入下腔静脉滤器。术中、术后患者未诉不适，安返病房。5-16日手术室在全麻下行右股骨粗隆骨折切开复位、髓内钉固定术，术后予ICU监护,体格检查,护理诊断,焦虑自理能力下降疼痛有感染的可能有血栓形成的危险知识缺乏：功能锻炼和出院后的自护知识,焦虑,耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。通过积极地和患者交谈，用通俗的语言讲解手术的原理及手术安全性，并介绍手术成功者来“现身说法”，从而解除患者的思想顾虑，愉快地接受手术治疗。 争取病人家属、朋友、工
3、作单位及社会有关方面的理解和支持，使其解除因疾病对社会地位、生活能力及经济状态等发生影响的后顾之忧。向病人婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。帮助并指导病人及家属应用松弛疗法如按摩、听音乐等。,自理能力下降,备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。搬动或移动整个患肢时应将整个髋关节抬起。鼓励病人深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。进食充足的水分（每天3000mL）和粗纤维食物以防便秘。指导患者进食高营养、高维生素、易消化的食品。保持心情舒畅，增进食欲；在床上进行适当的
4、活动，促进胃肠蠕动。,疼痛,心理护理。给予同情、安慰和鼓励，与病人进行轻松愉快的谈话，转移病人的注意力。观察疼痛部位、性质、程度，同时注意体温、伤口出血情况，加以分析，如疼痛长期不能缓解，可能有继发感染，应引起重视。去除引起疼痛的原因，如及时松开包扎过紧的敷料以解除压力，保持正确、舒适的体位。药物治疗：必要时使用镇静止痛药物。,有感染的可能,术前准备应严格按骨科手术常规进行，局部皮肤有破损、感染灶时不能手术，需待治愈并稳定一段时间后进行。术前常规用抗生素进行预防性治疗术后充分引流，保持引流管固定通畅，以免局部血液淤滞引起感染敷料有渗血或渗液时应及时更换，保持切口敷料干洁。换药时严格无菌操作。术
5、后继续应用抗生素注意观察术后切口皮肤有无红、肿、热、痛等感染迹象，体温、血象、血沉是否正常，如有异常，及时处理。留置导尿管时，每日用碘伏棉球擦洗尿道口2次，保持低位尿液引流，每天更换引流袋，鼓励患者多饮水，防止尿路感染，恢复自主排尿后及早拔除尿管,有血栓形成的危险,严密观察生命体征、意识状态和皮肤粘膜的情况，警惕肺栓塞形成（轻者出现呼吸急促、心率增快、烦躁不安或表情淡漠，重者可引起呼吸困难、严重紫绀、昏迷、甚至呼吸循环衰竭而突然死亡）注意观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀情况，及有无异常感觉、有无被动牵拉足趾痛，及时发现血栓形成的迹象。如肢体疼痛，进行性加重，被动牵拉趾可引起疼痛，严重时肢体坏死，为
6、动脉栓塞；肢体明显肿胀，严重时肢端坏死则为静脉栓塞。指导患者做踝泵运动及股四头肌收缩运动；术后可使用A-V泵，每天2小时；或使用弹力绷带包扎患肢，防止下肢静脉扩张遵医嘱预防性用抗凝药物(低分子肝素钙针),DVT病因,静脉壁损伤血管壁损伤或异物置入血液高凝状态,下肢静脉的解剖,下肢静脉分成深浅两组1.深静脉位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。 2.浅静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股总静脉。,血流滞缓,Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部
7、组织缺氧，导致凝血酶积聚。细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起DVT,血管壁损伤,生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。,血液高凝状态,组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。疾
8、病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等,创伤患者中深静脉血栓形成的发生率,Carlin等证实3种患者发生肺栓塞的风险为普通创伤患者的20倍。 严重头部损伤和昏迷脊柱损伤和神经系统缺陷骨盆骨折合并长骨骨折多系统或者较大创伤的患者发生深静脉血栓形成的风险大于50%，致死性肺栓塞的发生率为0.5- 2.0%。肺栓塞是在第一天存活后创伤患者第3大最常见的死亡原因。,DVT的临床表现类型,小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀
9、感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。Homans征阳性。髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。,DVT的临床表现类型,股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全
10、身反应明显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛,诊断,（一）下肢周径的测量方法,小腿：髌骨下缘10cm,（二）血管多普勒超声检查,非手术治疗,1.一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当应用利尿剂以减轻肢体肿胀。2.溶栓治疗：3.抗凝治疗：4.祛聚治疗：常用药物有右旋糖酐、丹参等药物，能扩充血容量、稀释血液、降低血液粘度。常作为辅助治疗。,介入治疗,通过介入手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗 1991年Okarent报道第1例左髂股静脉血栓行静脉内插管溶栓取得成功。 1994年Semba报道27条肢体经颈内静脉插管溶栓，有效率达92%。 19
11、97年Bjarnason报道77例87条患肢经对侧股静脉插管溶栓，取得了79%的技术成功率。 Semba指出，导管内溶栓配合血管内支架是目前治疗急慢性髂股静脉血栓性疾病的新趋势。,入路：根据下肢深静脉血栓的部位、长度及病程长短的不同介入治疗可选择以下入路：同侧腘静脉对侧股静脉右侧颈内静脉对局限性股静脉中上段畸形血栓经腘静脉穿刺插管到血栓处介入溶栓。对全下肢深静脉血栓，经健侧股静脉逆行插管到血栓处介入溶栓。,下腔静脉滤网的置入,下腔静脉滤网的置入：为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤网置入,腔静脉滤器的实际作用,滤器的实际作用是预防绝大部分肺动脉栓塞（再
12、发生率大致为25）; 根据 PREPIC (Decousus et al)调查显示在使用下腔静脉短期滤器可将PE的发生率由8.6%降低至1.1%；它可作为长期预防PE的手段，明显降低PE的发生率（6.2%、15.1%）。 佛罗里达大学做的另一项前瞻性比较研究结果表明：108例创伤患者使用下腔静脉滤器（IVCF）后0例发生PE，216例没有使用IVCF的患者13例发生PE其中9例死亡。 结论：在高风险的创伤患者中预防性放置腔静脉滤器可显著的降低发病率及死亡率,腔静脉滤器的适应症,绝对适应症（证实静脉血栓形成）尽管有足够的抗凝治疗，但是静脉血栓形成（急性或慢性）仍然复发。抗凝治疗存在禁忌症存在抗凝
13、治疗的并发症不能进行或者维持抗凝治疗,腔静脉滤器的适应症,相对适应症（证实发生静脉血栓形成）髂股静脉血栓形成近端深静脉血栓形成大的，游离漂浮拴子进行抗凝治疗较困难溶栓和血栓切除术治疗大片肺栓塞血栓动脉内膜切除术治疗慢性肺栓塞髂股静脉血栓深静脉血栓形成溶栓治疗时心肺功能较差的静脉血栓形成患者放置滤器后肺栓塞复发的患者抗凝治疗依从性差的患者抗凝治疗风险较高的患者（如共济失调，频繁跌倒的患者）,腔静脉滤器的适应症,预防性适应症（没有静脉血栓形成，初期预防并不可行）发生静脉血栓形成风险较高的创伤患者为发生静脉血栓形成风险较高创伤患者实施手术治疗导致发生静脉血栓形成风险较高患者,滤器植入的禁忌症,无下腔
14、静脉入路下腔静脉无合适的部位放置滤器,准备工作,放置滤器前必须做一次完整的腔静脉造影，这不仅可以了解下腔静脉的直径等信息，还可能获得一些造影前未被了解的重要信息。,准备工作,造影摄片时应让病人做Valsalva动作有利于对下腔静脉的准确测量，如果血管直径大于滤器直径会导致放置后滤器移位。滤器放置完毕后还应重复腔静脉造影，作为资料保留以利于今后比较，判定有无移位等发生。,Valsalva试验,Valsalva试验是令病人行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态，进而达到诊疗目的的一种临床生理试验。,静脉穿刺的方法无
15、特殊，只是部份病人因血管阻塞穿刺难度大，国外一些医院采用超声多普勒(笔型探头)指导穿刺可以提高穿刺命中率，穿刺成功后应经穿刺针鞘或血管鞘注射造影剂显示骼静脉，如果骼、股静脉有栓子(充盈缺损)，应改用经颈静脉途径。,放置前造影可提供重要的信息大小: 下腔静脉直径开放: 下腔静脉内存在血栓肾静脉位置双侧髂静脉会合位置解剖变异:双下腔静脉: 2%左侧下腔静脉 : 0.2%环状左肾静脉: 8.7%邻近腔静脉生理变异,腔静脉滤器植入手术概述放置前造影 / 下腔静脉评估,腔静脉滤器植入手术概述放置前造影 / 下腔静脉评估,腔静脉滤器预防肺栓塞理论基础和作用,VTE在临床上表现可不明显;VTE和PE经常得不
16、到及时正确诊断;疾病的初发症状可能就是致命的肺栓塞;81.7-95%的肺栓塞是由下肢静脉血栓脱落所致。滤器一般能够阻挡下腔静脉系统内的血栓又保持静脉回流的通畅。 所以在下腔静脉处放一滤网，既让下肢静脉血顺利回流,又能把导致肺栓塞的血栓特别是大血栓截流下来（一般情况下滤器能够过滤35mm的栓子）,一、腔静脉滤器的结构和形状,Greenfield滤器经典之处在于其伞形（圆锥形）结构。目前除鸟巢之外的所有滤器均是圆锥形结构。它是根据几何原理设计的，即使锥体上端总长度70%被充填，仍能维持50%以上开放的截面。保证了腔静脉的回流。,滤器结构：越简单越好！对血流影响越小越好！,鸟巢式、伞形、篮形,良好的
17、滤器应具备以下特点,滤器的综合投影面积小(对血流阻力低)容易释放生物相容性好弹性好，抗腐蚀性好;无促凝血作用;非铁磁性;可回收性(放置后一段时间经微创方法取出体外)维持腔静脉完全开放;放置后不再发生肺动脉栓塞;不损伤下腔静脉，不会移位。,滤器选择原则,滤器的选择很大程度上取决于个人经验受训方式，但也有几条必须遵守的原则:1)不同的滤器有不同的放置途径，应按厂家要求的途径操作。2)确定下腔静脉直径。目前为止，除了鸟巢滤器(Birds Nest IVC Filter)以外普通滤器只适合直径28mm以下的腔静脉。3%的病人下腔静脉大于28mm，但小于48mm，这时可选用鸟巢或双侧骼静脉同时放置滤器，
18、虽然这种骼静脉双滤器技术有临床意义，但它的阻塞率比腔静脉内滤器要高。从操作技术及费用来看，鸟巢似乎更可取。,常用的永久性滤器,常用的一体化滤器,颈静脉,肘前静脉,股静脉,经股入路,经颈入路,经颈回收,滤器放置位置,一般认为，如果滤器释放不当，单伞的滤器纵轴与下腔静脉纵轴夹角15，会明显影响拦截血栓的效果，血栓通过无效的滤器仍可导致 PE。,滤器放置位置,A、B：肾静脉水平下C：肾静脉流出道水平下D、E：靠近肾静脉水平F：肾静脉水平上,第一步:将滤器放进输送鞘内,将套筒插入鞘尾端，应用实心推送器将滤器推入鞘管内（充填器未显示）,由于对称性设计，方向可忽略,第二步:将滤器由实心推送管推进,推进实心
19、推送器直至鞘尾端处出现标识带,这表明滤器远端接近鞘管的远端（但是仍然完全在鞘管内）,第三步: 释放滤器,固定推送器, 回撤鞘管,将滤器释放,滤器在体内的最终直径由下腔静脉的直径决定,滤器放置时间,附着的血栓来不及溶解而增多 腔静脉内皮增生、管腔狭窄闭塞滤器变形折断穿透血管壁,下腔静脉滤网置入的入路及注意事项,滤网置入前应考虑合适的置入途径，置入部位，率滤网类型及规格。单侧下肢深静脉选择健侧股静脉入路双侧股静脉均受累，选择右侧颈静脉入路。下腔静脉滤网置入前可先行下腔静脉造影。滤网应放置在肾静脉开口以下，下腔静脉有血栓时，滤网应放置在血栓的上方。,并发症,折叠1.穿刺部位出血、血肿;2.下腔静脉阻
20、塞;3.穿刺部位血栓形成(10-41%)，严重者可经颈静脉向颅内静脉窦扩展;4. 滤器移位(大多向头侧移位);5.下腔静脉损伤，并可以累及相关器官(主动脉、十二指肠、肝脏、门静脉等)。,腔静脉滤器置入并发症下腔静脉阻塞,滤器的目的-捕捉血栓 可回收滤器：0-40% 但可能引起下腔静脉阻塞 发生率: 50 （MRI、CT、DSA) (Amplatz filter：0-17.5-86而退出市场),发生原因,、滤器本身、捕捉血栓诱发血栓形成、血栓延伸 捕捉大血栓/血栓增大（1500mm3)时引起血流分流、 逆流或涡流 剪力减小形成血栓 剪力增大加快血栓形成2、高的剪应力血管内皮造成一定的影响，从而使
21、血管 的造成损伤，内膜增生及其他的一些后遗症,而血液 的停滞可能会诱发栓塞的形成 ，体现为栓子的向前 生长 。3、滤器引起静脉壁的损害、内膜增生。4、患者高凝状态。5、开放的截面50%,腔静脉回流受阻。,术前护理,心理护理： 深静脉血栓形成患者一般病程较长，肢体活动受限，而下腔静脉滤器置入配合溶栓是一项新的技术，患者对手术的安全性及远期效果不了解，且手术费用昂贵，病人往往会产生紧张、恐惧心理。术前对病人及家属做好解释工作，认真介绍手术过程、术中配合及术后注意事项，消除患者紧张、恐惧心理。介绍手术成功病例，使患者增强信心，消除顾虑，配合治疗。,术前病情观察,每班护士都要密切观察病人有无呼吸困难、
22、胸痛、咳嗽和咯血等症状，注意有无早期肺栓塞的表现。嘱病人绝对卧床休息，习惯床上大小便，抬高患肢1530，以促进血液回流。切忌用手按摩患肢，避免频繁的翻身和深呼吸、咳嗽，防止血栓脱落造成肺动脉栓塞。严格按照医嘱执行抗凝、溶栓治疗，观察用药的副反应。每日测量、记录患肢周径的变化，协助判断疗效。,术前准备,术前准备 做好术前各项检查、术区备皮、碘过敏试验，术前4小时禁饮食。,术中护理,患者进介入导管室时，护士要仔细核对病人的科室、床号、姓名、年龄、性别、诊断等。核对无误后将患者舒适地安置在手术床上，铺好无菌台，协助医生完成手部消毒，穿手术衣。根据操作程序正确传递各类手术器械、导管、滤器等，并协助完成
23、手术。密切观察患者生命体征，必要时给予心电监护及血压监测，做好抢救准备，发现异常及时报告手术医生并进行处理。手术结束拔出鞘管，穿刺点压迫止血1520min后加压包扎，将患者安置于平车护送返回病房,下腔静脉滤器植入术后护理,观察与护理 穿刺处的观察 ：穿刺部位加压包扎8h，穿刺肢体制动24h，要伸直、禁止蜷曲。患肢抬高1530，8h后鼓励患者行患肢肌肉等张舒缩活动，以利于静脉回流，减轻肿胀,观察与护理,。监测、记录患肢周径的变化。观察双下肢皮肤温度、颜色、肿胀程度和足背动脉搏动情况和患者疼痛、感觉变化。术后24h可下床活动，不主张长时间制动，防止再形成血栓,药物不良反应的观察,自发性出血是尿激酶
24、、低分子肝素钙最常见的不良反应，用药期间应密切观察皮肤、口 腔粘膜、牙龈有无出血点、淤斑，穿刺局部有无渗血和出血。观察有无持续性头痛、视力模糊、恶心、呕吐、 神志不清等情况，预防脑出血的发生。经常检查凝血酶原时间，如果超出正常的3倍以上，应警惕出血的发 生,病情的观察,严密观察病情及生命体征的变化，对患者进行24h心电监测，防止因出血引起的低血压休克、心源性休克、心律失常、栓子脱落后形成的其他部位的栓塞等；观察用药后患侧肢体的肿胀有无消褪，皮肤颜色、温度、感觉有无改善。询问疼痛有无转移，防止栓子脱落栓塞其他部位。,护理,穿刺处的护理 ：出血是溶栓治疗的主要并发症,包括皮肤、粘膜出血和颅内出血，
25、尤其是颅内出血是溶栓治疗的最主要并发症，发生率是1%左右，且与尿激酶的用量成正比。,患者应禁止刷牙，进流食，保持大便通畅，防止粘膜出血；输液穿刺点应加压止血5min,禁止动脉穿刺和肌肉注射；定时检查出、凝血时间，备血，备好抢救物品、药品；穿刺处局部每日用0.5%聚维酮碘消毒，防止创口感染。,防止肺栓塞： 为了防止穿刺时造成原有的栓子脱落,患者回房后，严密观察生命体征的变化，主动询问患者有无呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、焦虑等症状，防止肺栓塞。,出院指导-养成良好的生活习惯,：注意患肢保温，冬季需特别保护患肢并保持室内一定温度。：严格戒烟，防止胆固醇沉积形成血栓。指导患者进食清淡饮食，减少食盐摄入
26、，多食纤维素、新鲜蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度的食物。,出院指导-养成良好的生活习惯,：保持大便通畅，减少用力排便防止腹内压增高，以免影响下肢静脉回流。增强自我防护意识，如防止外伤，刷牙时动作要轻柔，避免抠鼻而导致出血。,出院指导-坚持抗凝治疗,告知患者术后抗凝治疗对治疗DVT有重要意义。指导病人遵嘱服用阿司匹林或华法林6个月以上，不能随意漏服或停服，每周复查血凝常规，根据结果调整药物的剂量，以保证用药安全和疗效。术后半年复查腹部平片和彩色多普勒，检查下肢静脉通畅情况及滤器周围有无血栓形成。,出院指导-定期随诊,IVCF一经置入，就不能调整位置，也不能取出，终身携带。嘱病人要定期随诊，随诊应首选非侵人性检查，发现异常必要时行多普勒超声检查和腹部CT检查，如发现静脉狭窄、穿孔和血栓形成，应行血管造影。,出院指导-自我观察和护理,教会病人观察静止、活动后有无患肢肿胀，避免静止站立或久坐。经常抬高患肢，经常做足背伸直运动，长时间行走时使用弹力袜，以补偿由于深静脉血栓导致的静脉瓣膜功能缺损。,
